Zwangere vrouwen in afgelegen gebieden : verloskundige zorg in het noorden van Schotland

1. Zwangere vrouwen in afgelegen gebieden: verloskundige zorg in het noorden van Schotland Presentatie door Edwin van Teijlingen

2. Het onderzoeksteam Emma Pitchforth, Verity Watson, Janet Tucker, Alice Kiger, Jilly Ireland, Jane Farmer, Elizabeth Thomson, Helen Bryers, Anne-Marie Rennie, Susan Gibb, Karen King, Mandy Ryan, Edwin van Teijlingen. Funding: RARARI NHS Scotland

3. Introductie • Vrouwen in het noorden van Schotland kunnen ‘kiezen’ tussen een thuisbevalling, een bevalling in een plattelands kraamkliniek (als er één in hun omgeving is) en een bevalling in een (academisch) ziekenhuis. • Centralisatie van verloskundige zorg in het Verenigd Koninkrijk bekent dat plattelandsbewoners minder keuzemogelijkheden hebben t.a.v. plaats van bevalling. • Centralisatie druist in tegen uitspraken als ‘eigen keus’, ‘women-centred zorg’ en planning van zorg door patienten door politici en NHS bestuurders.

4. Het noorden van Schotland

5. Doelstelling Bestuderen van: • ideeën, ervaringen & percepties; • besluitvorming rond de plaats van bevalling door vrouwen die in het noorden van Schotland leven.

6. Onderzoeksmethoden Focus groepen (n=12) in dorpen en stadjes in het noorden van Schotland met een ‘plaatselijke’ kraamkliniek of een klein regionaal ziekenhuis. Alle deelnemende vrouwen waren onlangs bevallen. FG gesprekken werden opgenomen (met het goedkeuring van de vrouwen), uitgeschreven in het Engels, en thematisch geanalyseerd.

7. Concept ‘Keuze’ Het begrip ‘choice’ oftewel ‘keuze’ • Choice wordt gedefinieerd als: de mogelijkheid hebben om een reële keuze te kunnen maken tussen op z’n minst twee alternatieven, onafhankelijk van de vraag of de vrouw in kwestie zo’n keuze zou willen maken.

8. Resultaten I Veel vrouwen hadden geen keuze of dachten dat zij geen keuze hadden, alhoewel een aantal wel degelijk kon kiezen. Vrouwen lieten zich bij hun keuze (voor plaats van bevalling) vooral leiden door wat hen werd aangeraden (door zorgverleners) en door wat zij zelf als ‘veilig’ beschouwden. Vrouwen konden in twe groepen worden ingedeeld m.b.t. het nemen van beslissingen, namelijk: ‘acceptors’ en ‘active choosers’.

9. Geen keuze hebben Vaak werd aan vrouwen geen keus aangeboden: • “…they don’t offer you the choice even though you really do have the choice, they make it out like you don’t have the choice.” (Unit 8) Sommige (artsen) ontmoedigden bepaalde mogelijkheden: • “I had been looking through the baby books and I thought I would like to have him at home. Was told that if I did that, then they [=huisartsenpraktijk]would strike me off the books [=patientenbestand].” (Unit 1)

10. Beperkte keuze? De keuzes die aangeboden werden door de professionals schenen de percepties van vrouwen te beinvloeden: • “… having my second baby my GP gave me the choice of being [in een kraamkliniek], but then she discussed me with the consultant in [centraal ziekenhuis] and it was her that suggested that I should go to [centraal ziekenhuis]. So I was given that choice .” (Unit 3).

11. Acceptors I Acceptors [alles accepteren], discussies rond keuzes leken niet al te belangrijk voor hen te zijn, wat aangeeft dat zij makkelijk advies aannamen, bijv.: • “It’s kind of like, just something you have got to do. You know, regardless of what’s set up and whether it is consultant-led or midwife-led … you just go with the flow with whatever is in your area.” (Unit 8) Sommige hadden veel vertrouwen in de professionals: • “I wasn’t so much interested in the choices … rather be advised, ‘this is best for you and … your baby’.” (Unit 6)

12. Acceptors II Sommige hadden geen keuze, maar misten dit ook niet: • “I never had the choice right from the start. I was in [consultant-led unit] and I didn’t have a say in it what so ever.” • Did you feel you wanted more of a say? • “No, because of the first time round, I knew where they were coming from so I was quite happy.” (Unit 5)

13. Active choosers I Deze vrouwen kwamen assertiever over in hun taalgebruik bijv. ‘meer confrontatie’. Eén vrouw gaf aan dat ze thuis was bevallen en dat ze hiervoor veel moeite had moeten doen, terwijl haar vriendin die het ook had gewild, dit niet voor elkaar had gekregen : • “She wanted to have it at home and she wasn’t allowed, there are several people who would like to, but the doctor makes you think, with this responsibility thing, but I mean, I really had to put my foot down.” (Unit 6)

14. Active choosers II Eén vrouw was letterlijk halverwege in de auto tussen de plaatselijke kraamkliniek en het regionale ziekenhuis toen haar bevalling begon. Haar vriend reed en daardoor kon ze ter plekke een besluit nemen of ze naar het één of het andere ziekenhuis zouden rijden: Haar vriend vroeg: ‘What zullen we doen?’ • “And I said: ‘[=kraamkliniek]’, so we just kept coming up. (laughs)… I just wanted back here and I mean, I was only in [academisch ziekenhuis] for two hours, but I knew I didn’t want to be there.” (Unit 7)

15. Discussie I • Vrouwen beschreven beperkingen in keuze of geen keuze hebben, maar dit werd niet altijd als negatief ervaren. • Keuze betekent ook verantwoordelijkheid, maar vanwege de angst dat er iets fout kan gaan, zijn er minder vrouwen bereid om deze verantwoordelijkheid te nemen m.b.t. de bevalling. • Niet zelf de uiteindelijke beslissing willen nemen, is ook een ‘keuze’

16. Discussie II We moeten meer inzicht krijgen in hoe vrouwen denken over opties / keuzes. Er moet een discussie komen wat ‘keuze’ zoal inhoudt voor plattelandsvrouwen. Ook al zijn er verschillende vormen van zorg rond de bevalling aanwezig in een bepaalde regio, dan betekent dit nog niet dat vrouwen ook echt een ‘vrije keuze’ hebben. Hun keuze wordt vaak beperkt of beinvloed door wat zorgverleners hen aanraden of ontraden

17. Publikaties Pitchforth, E, Watson, V, Tucker, J, Ryan, M, van Teijlingen, E, Farmer, J, Ireland, J, Thomson, E, Kiger, A , Bryers, H. (2008) Models of intrapartum care and women’s trade-offs in remote and rural Scotland: A mixed-methods study BJOG,115 (5): 560-569. Pitchforth E, van Teijlingen E, Watson V, Tucker J, Kiger A, Ireland J, Farmer J, Rennie A-M, Gibb S, Martin E, Ryan M, ‘Choice’ and Place of Delivery: A Qualitative Study of Women in Remote and Rural Scotland, Quality & Safety in Health Care(accepted for publication). Met dank aan: Natasja van Veen (Public Health, Erasmus MC)