Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

1. Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC patiëntenAandachtspunten en nieuwe inzichten in de neuro-IC zorg Mathieu van der JagtNeuroloog-intensivistIC volwassenenm.vanderjagt@erasmusmc.nl

2. Aspecten van neuro-IC zorg Presentatie op: www.intensivecare.me

3. Leerdoelen • “Inzicht krijgen in opvang, monitoring, behandeling en nazorg van de neurologische en hersendode patiënt” • Belangrijke aspecten van: • (Ernstig) Traumatisch schedel-hersenletsel - guidelines • Guillain-Barré syndroom - CBO richtlijn 2010 • ICU acquired weakness (voorheen: CIPNP) • Hersendood/orgaan donatie

4. Traumatischschedel-hersenletsel

5. Anatomie “hersenomhulsels”

6. Traumatische ICH’s: typen

7. Traumatic brain injury: Hematoma Subdural (24%) Epidural (6%) Intracerebral (10%) Contusion (3%)

8. Traumatic brain injury: Extradural hematomas

9. Braintrauma foundation guidelines www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

10. Traumatischschedel-hersenletsel CPP = MAP - ICP

11. Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

12. Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

13. Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

14. Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

15. Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

16. Braintrauma foundation guidelines www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

17. Eerste opvang / resuscitatie ernstig TSHL Maas AI. Lancet Neurol 2006

18. Eerste opvang: hypothermia bij opname Clifton GL. J Neurotrauma 2002

19. Braintrauma foundation guidelines www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

20. ICP ICP targeted: CPP>50 (MAP>70), CPP targeted: CPP>70 (MAP>90) Both: ICP<20 15 vs 3.3% ARDS! Robertson CS. Crit Care Med 1999

21. ICP Cremer OL. Crit Care Med 2005

22. ICP Cremer OL. Crit Care Med 2005

23. ICP? • Andere “targets” dan ICP? • Infectiepreventie • snel wakker worden / awakeningtrials • meer craniectomieen…? • Epilepsie preventie > toekomst • Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK moeten ivm een ander letsel… • ..en wanneer sedatie noodzakelijk is Valkuil: ICP “stijging” bij patient die aan t wakker worden is

24. Monitoring: effect op uitkomst Ospina-Tascon GA. Intensive Care Med 2008

25. Monitoring bij neurotrauma

26. Braintrauma foundation guidelines www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

27. Osmolaire therapie

28. Osmolaire therapie

29. Osmolaire therapie

30. Osmolaire therapie

31. Osmolaire therapie

32. Osmolaire therapie

33. Osmolaire therapie

34. Osmolaire therapie

35. Hypertoon zout therapie • HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol faalt (2ml/kg 7.5% HS in refractaire ICP verhoging effectiever dan 20% mannitol, echter HS in deze concentratie 1.8x zo veel osmolen) • Ws beter te switchen dan het allebei te geven • Geen bewezen effecten op uitkomst Kortom: rationeel kiezen obv natrium, gewenst effect, cardiovasculaire status, Hoe refractair is ICP etc o.a. Valet R. Crit Care Med 2003 / White H. Anesth Analg 2006

36. Braintrauma foundation guidelines www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

37. Hypothermie neurotrauma Polderman K. Lancet 2008

38. Hypothermie neurotrauma Noggeensucces: • Hypothermietetraagbewerkstelligd? • Te kortgekoeld? (<48h) • Te snelopgewarmd? • Te veelvariatieoverigebehandelingen? • Selectie (wel/geenverhoogde ICP)? • Onvoldoende adequate behandelingbijwerkingenhypothermie? • Eurothermstudie(www.eurotherm3235trial.eu) • Echter: • bewezen effectief tegen verhoogde ICP • meeste experts adviseren vermijden/behandelen van koorts

39. Prognose www.tbi-impact.org Steyerberg EW. PLoS 2009 ea publicaties Steyerberg EW, Maas AI

40. Guillain-Barré syndroomCBO richtlijn 2010 • Multidisciplinairerichtlijn • Beleidrondom GBS vanafeersteklachten, beleid in ziekenhuis tot en met revalidatie- en reintegratietraject • Monitoring bedreigdevitalefuncties (op afdeling) en intensive care behandeling • Voorzitter: Prof PA van Doorn, Erasmus MC

41. Guillain-Barré syndroom • Immuungemedieerdeontstekingsachtigezenuwontsteking (polyneuropathie) • 25% van de patiënten wordtrespiratoir insufficient • Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl) • Meestalgoedherstel

42. Auto-immuun reactie tegen zenuwweefsel Aanval op de bacterie j M Guillain-Barré syndroom

43. Guillain-Barré syndroom

44. GBS –monitoring vitalefuncties • Autonomedysfunctie • Hartritmestoornissen (cave vagalereactieuitzuigenbijvoorbeeld) • Bloeddrukschommelingen (cave kritischcoronairlijden)

45. GBS –monitoring vitalefuncties • Respiratoireinsufficientie • 25% van de patienten • Monitoring kliniek en/of testen (vitalecapaciteit, in eenademteugtellen)

46. GBS –monitoring vitalefuncties • Respiratoireinsufficientie Walgaard C. Ann Neurol 2010

47. GBS - intensive careinfectiepreventie • Selectievedarmdecontaminatiekanbij GBS patientenwordenoverwogentervoorkoming van beademingsgerelateerdepneumonie Bos Eyssen ME et al. J Peripher Nerv Syst 2009; 14S2: P22

48. GBS - intensive care • Tracheostoma: na 2-3 wekenoverwegenafhankelijk van beloop • 5-28% binnen 2-3 wekenweer in staat tot zelfstandigademen • Maardusniet per definitie in de eerste week onder het mom van “ligt vast maandenaan de beademing” • Blijvenmotiveren, lotgenoten contact • Aandachtvoorpijnklachten! • Sederenbijvoorkeur in overleg, of intermitterendbijgeheelverlamdepatientencq met wiegeenenkelecommunicatiemogelijk is

49. GBS – prognose

50. Guillain-BarrésyndroomBeloop Lancet Neurol 2007;6:589-94