Van Kopzorg naar Topzorg: Diabetes Mellitus en nierinsufficiëntie

1. Van Kopzorg naar Topzorg:Diabetes Mellitus en nierinsufficiëntie Winnie van El, nurse practitioner diabetes. Afdeling Endocrinologie, Universitair Medisch Centrum Groningen Diversiteit in beeld 12-10-'06

2. Deelprojecten • Diabetes en predialyse • Diabetes en dialyse • Diabetes en (post)transplantatie

3. Opbouw • Introductie • Praktijksignalen • Praktijkgericht onderzoek • Praktijkgerichte oplossing

4. Introductie: omvang Prevalentie Manifeste Diabetische Nefropathie: macroalbuminurie: > 300mg/l. • DM type 1: < 8% • DM type 2: 20 (Europese afkomst) - 50% (Afrikaans/ Indiase afkomst) NIV/CBO: Richtlijn Diabetische Nefropathie, 2006

5. DM - nieuwe dialyse patiënten (2002) www.renine.nl www.dopps.org/data

6. Nederland:> 11.000 patiënten 47% dialyse 53% transplantatie Incidentie DM: Dialyse ± 15 % Transplantatie ± 13% • Predialyse : 40 • Dialyse : 40 • Transplantatie : ± 167 ± 247 (www.renine.nl/download/Update2005 )

7. Diabetes Mellitus: • Optimaal mogelijke glucoseregulatie • Zelfzorg / zelfmanagement Behandeling nierinsufficiëntie is intensief en ingrijpend

8. Diabetes en dialyse • Introductie • Praktijksignalen • Praktijkgericht onderzoek • Praktijkgerichte oplossing

9. Zorgvragen: nefrologie

10. Praktijksignalen: patiënt

11. Zorgvragen: patiënt

12. Praktijksignalen: endocrinologie

13. Praktijksignalen: dialyseverpleegkundigen ‘’ Wij hebben de indruk dat, door het ingrijpende karakter van de dialyse, de diabetes naar de achtergrond verschuift; de zorg voor de glucoseregulatie wordt uit handen gegeven en overige zelfzorgaspecten zijn minimaal herkenbaar’’.

14. Diabetes en dialyse • Introductie • Praktijksignalen • Praktijkgericht onderzoek • Praktijkgerichte oplossing

15. Literatuur onderzoek • Diabeteszorg voor de patiënten in dialysesetting is niet optimaal (McMurray et al, Am J Kidney Dis; 2002 / USRDS (2002) Anual Data Report) • Gescheiden zorgprocessen • Ontbreken van centrale regie voor diabeteszorg

16. Richtlijn: < 12 maanden Periodieke controles 4 x jaar HbA1c 4 x jaar Oogheelkundige controle: min 1 x jaar Voetonderzoek: min 1 x jaar Proces: 0-meting (in periode 2004-2005)N=39 Kwaliteitsindicatoren diabeteszorg 0-meting 39 % 18 % 51.3 % uitkomst bekend:71.7% 41.1% 100%

17. Praktijkgericht onderzoek: zelfzorg

18. Kwalitatief onderzoek Minimale rol voor diabeteszelfzorg in leven van patiënten met Diabetes mellitus & Hemodialyse Diabeteszorg biedt niet de noodzakelijke voorwaarden om adequate zelfzorg te ontwikkelen Patiënten ervaren scheiding in zorg voor diabetes en dialyse

19. Diabetes en dialyse • Introductie • Praktijksignalen • Praktijkgericht onderzoek • Praktijkgerichte oplossing • Shared Care Zorgmodel • Geïntegreerde richtlijnen

20. (Shared Care) zorgmodel Doel: integrale diabeteszorg voor patiënten met diabetes mellitus en nierinsufficiëntie (predialyse – dialyse – (post)transplantatie) Kenmerken: • Toegankelijkheid • Centrale zorg - en behandelcoördinatie • Geïntegreerde richtlijnen

21. Zwaartepunt in zorg Gebruik foto met toestemming

22. Nefrologie Endocrinologie Optimale zorg vraagt om een nieuwe zorgstructuur

23. Dialyses Gegevens beschikbaar? Oogheel kunde Diabetes controle Poli nefroloog Poli nefroloog Diabetes Verpleeg kundige Diabetes controle Poli nefroloog Diabetes controle Afstemming? Poli nefroloog Diabetes controle Belasting patiënt? Poli nefroloog • Waar? Hoe vaak?? • Polikliniek endocrinologie • Huisarts • Periferie enz

24. dialyse Diabetes controle Poli nefroloog Poli nefroloog Medische en verpleegkundige zorg Diabetescontroles tijdens dialyse Diabetes controle Poli nefroloog Poli nefroloog Diabetes controle Poli nefroloog Jaarcontroles gecombineerd Jaarcontrole Diabetes Poli nefroloog enz

25. ‘Stabiele regulatie’ Diabetesproblemen DM de Novo Zorgtraject Diabetes & Dialyse • Diabetesintake door NP • Geïntegreerde anamnese, lichamelijk - aanvullend onderzoek • Behandel- en zorgvoorstel • Voorstel zorgroute

26. Regie` NP i.s.m. nefrologie NP i.s.m. endocrinologie • Tijdens dialyse • Door NP • Groeimodel door dialyse- • verpleegkundigen • Tijdens dialyse • Door NP Periodieke controle • Combi NP + endocrinoloog • Door NP • + podotherapeut / oogheelkunde Jaar controle ‘Stabiele regulatie’ Diabetesproblemen / DM de Novo

27. Supervisie NP Internist-endocrinoloog Diabetes- aanspreek- punt 1) NP 2) Internist-endocrinoloog 3) dienstdoende endocrinoloog Evaluatie MDO: nefrologie + endocrinologie

28. Diabetes en dialyse • Introductie • Praktijksignalen • Praktijkgericht onderzoek • Praktijkgerichte oplossing • Shared Care Zorgmodel • Geïntegreerde richtlijnen

29. Nov 2005. 63;10:376-80 Diabetes mellitus en Dialyse Geïntegreerde zorg kan alleen met geïntegreerde richtlijnen

30. Geïntegreerde richtlijnen • Projectgroep: Geïntegreerde richtlijnen ‘Diabetes en nierinsufficiëntie’ • NP : Evidence based richtlijn ‘verpleegkundige diabeteszorg voor de dialyserende patiënt’ i.s.m. LVDT (LVDT: Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie verpleegkundigen)

31. Samenvattend Shared Care model: • Eén zorgproces • Patiënt centraal • Gericht op zwaartepunt in zorg • Duidelijk aanspreekpunt • NP centrale rol • Goede afspraken tussen specialismen • Geïntegreerde richtlijnen

32. Diabetes en predialyse • Diabetes en (post)transplantatie Shared Care Model voor Diabetes Mellitus en Nierfalen …. vervolgstappen

33. Evaluatie onderzoek (2008) …. vervolgstappen Leidt de implementatie van het zorgmodel met de inzet van de NP tot: • Een kwalitatief betere diabeteszorg? • Betere zelfzorg? • Verhoogde patiëntentevredenheid?

34. Bruggenbouwer voor integrale zorg • Endocrinologie en nefrologie • Cure and Care Nurse Practitioner Diabetes Positionering NP : primaire vraag is of de inzet van de NP bijdraagt aan integrale zorg? Hoeve, Y. ten, Knip,M. Offenbeek, M. van. Roodbol, P. 2005

35. Nurse Practitioner Diabetes Omvat de functie alle aspecten/ rollen? • Taakherschikking (complexe zorg) • Consulentschap • Innovatie • Onderzoek • Scholing

36. Uitnodiging december 2007... SYMPOSIUM Diabetes Mellitus en nierinsufficiëntie

37. Bedankt voor uw aandacht! Namens de projectgroep: • Dr CFF Franssen : internist nefroloog1 • Dr JC Keers : psycholoog2 • Dr MN Kerstens : internist-endocrinoloog2 • Dr TP Links : internist-endocrinoloog2 • W van El : nurse practitioner2 1 Afdeling nefrologie 2Afdeling endocrinologie