diabetes
Download
Skip this Video
Download Presentation
Diabetes

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 190

Diabetes - PowerPoint PPT Presentation


  • 584 Views
  • Uploaded on

Diabetes. Maandag 26 juni 2006 – 19.30 uur AZ Groeninge – campus OLV -Erasmuszaal Michiel Van Damme. Diabetes: A Growing Global Crisis. 189 million people in 2003 324 million projected for 2025 72% increase. 38.2 44.2 16%. 81.8 156.1 91%. 25.0 39.7 59%. 18.2 35.9 97%. 13.6

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Diabetes' - ken


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
diabetes
Diabetes

Maandag 26 juni 2006 – 19.30 uur

AZ Groeninge – campus OLV -Erasmuszaal

Michiel Van Damme

slide2

Diabetes: A Growing Global Crisis

189 million people in 2003

324 million projected for 2025

72% increase

38.2

44.2

16%

81.8

156.1

91%

25.0

39.7

59%

18.2

35.9

97%

13.6

26.9

98%

10.4

19.7

88%

1.1

1.7

59%

Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.

slide4

Diabetes : pandemie

  • Wereldwijd : 150 000 000 patienten
    • meer dan 50% in India, China en VS
  • Europa : 10 000 000 patienten
  • Belgie :
        • type 1 : 35000
        • type 2 : 230 000 gediagnosticeerd
          • 450 000 geschat.
  • Men verwacht tegen 2025 300 miljoen type 2 patienten
  • In Belgie tegen 2010 bijna 600 000 type 2 patienten
belgische situatie
BELGISCHE SITUATIE

Belgische situatie

4-6% van de bevolking (0.5 milj diabeten)

10% kans dat je tijdens je leven diabetes krijgt

1 op 2 (type 2 – tussen de 50 en de 74 jaar) weten het niet

Oorzaken van de toename

Veroudering van de bevolking

levensstijl.: obesitas stijgt, lichaamsbeweging daalt

Vroegere diagnose

slide7

Health Impact of the Disease

Bron van veel ellende

6th leading cause of death

Renal failure*

Life expectancy 5 to 10 yr

­

Blindness*

Cardiovasculardisease ­ 2X to 4X

Diabetes

Nerve damage in 60% to 70% of patients

Amputation*

Diabetes is the no. 1 cause of renal failure, new cases of blindness, a

nd nontraumatic amputations

diabetes m ellitus

L

Diabetes Mellitus
  • frequentste oorzaak van blindheid bij volwassen
  • frequentste oorzaak van nierinsufficiëntie (> 1/3 van dialysepat.)
  • 2-4 x meer sterfte door ischemisch hartlijden
  • 2-6 x meer cerebrovasculaire accidenten
  • 4 x meer perifeer vaatlijden
  • 15 x meer lidmaatamputaties (> 65 j x 25)
  • kosten : 7-15 % van uitgaven voor gezondheidszorg
slide9

Socio-economische impact

Kostprijs ( The Economic Impact of the Diabetic Foot, Van Acker K )

slide10

Most of the costs of diabetes are related to hospitalization

Oral anti-diabetic drugs

2–7%

Ambulatory

18%

Hospitalizations

55%

Other drugs

20–25%

slide13

Late Diagnose

weinig symptomen

  • 1 op 2 onbekend
  • duurt 5-7 j vooraleer diagnose wordt gesteld
  • 1 op 5 verwikkelingen op moment

van diagnose

de hoornstudie
De Hoornstudie
  • In de Hoornstudie, een bevolkingsonderzoek naar het vóórkomen van stoornissen in de glucosetolerantie en cardiovasculaire risicofactoren onder 2484 inwoners van de gemeente Hoorn in de leeftijd van 50-74 jaar, werd met een glucosetolerantietest bij 4,8% van de mannen en 4,7% van de vrouwen diabetes ontdekt. Reeds bekend met diabetes waren respectievelijk 3,1 en 4,0%.
  • De totale prevalentie bedroeg aldus 7,9 en 8,7% bij respectievelijk de mannen en vrouwen.
  • Ook uit andere studies blijkt dat circa de helft van de mensen met diabetes mellitus niet als zodanig bekend is.
slide16
Fysiologie – hoe werkt de normale stofwisseling
  • Pathogenese – wat loopt er fout
slide17
Het menselijk lichaam bestaat uit miljoenen cellen, die allemaal bij elkaar zorgen dat we leven en bewegen.
  • Die cellen hebben allerlei voedingsstoffen nodig om hun werk te kunnen doen.
  • Die voedingsstoffen worden onttrokken aan het voedsel dat we eten en de lucht die we inademen.
  • Ons lichaam heeft het vermogen om dat voedsel en die lucht automatisch te verwerken tot stoffen die de cellen nodig hebben.
  • Die verwerking gaat dag en nacht door via een groot aantal ingewikkelde processen, die we stofwisseling noemen.
slide18
Voedsel

q

Stofwisseling

q

Voedingsstoffen

q

Naar de cellen

slide20
Nu is het onder andere de verwerking van koolhydraten die bij diabetici niet meer helemaal goed verloopt.
  • Koolhydraten worden tijdens de spijsvertering omgezet in glucose, een soort suiker.
  • Glucose dient als brandstof, die binnen de cellen in energie wordt omgezet.
  • Glucose in de cellen is in zekere zin te vergelijken met benzine in een auto.
glucose kan niet zo maar op eigen kracht de cellen binnenkomen
Glucose kan niet zo maar op eigen kracht de cellen binnenkomen
  • Glucose wordt, net als de andere (verwerkte) voedingsstoffen, door het bloed naar de cellen gebracht.
  • De meeste stoffen kunnen zonder moeite binnendringen
  • door de wand van de cellen waar ze nodig zijn.
  • Maar glucose is een bijzonder geval.
slide22
Insuline wordt door de alvleesklier geproduceerd en in de bloedstroom gebracht. De insuline begeleidt daar als het ware de glucose en zorgt dus dat deze in de cellen wordt opgenomen.

Als er geen insuline wordt geproduceerd of te weinig, dan kunnen de lichaamscellen geen glucose opnemen, of te weinig.

pathogenese van diabetes
Pathogenese van diabetes

Hoe verloopt de normale

stofwisseling

KH worden na vertering omgezet in glucose of enkelvoudige suikers

Glucose wordt opgenomen in de bloedbaan en vervoerd naar de cellen

Glucose is de energieleverancier van onze cellen

Insuline (hormoon gemaakt door de pancreas) vormt de sleutel om glucose te laten toetreden tot de cel

classificatie van diabetes mellitus
Classificatie van Diabetes Mellitus

Type 1 diabetes:

  • Destructie van de insuline producerende betacellen

Type 2 diabetes:

  • Weerstandigheid aan insuline- falen van de betacel

Andere vormen:

  • Moleculaire defecten
  • Zwangerschapsdiabetes
  • Pancreasafwijkingen
type 1 d iabetes
Type 1 Diabetes
  • op jongere leeftijd
  • meestal duidelijk en acuut
  • door stijging glucose in bloed : dorst en polyurie
  • door tekort glucose in cel : moe, vermagering, …
type 2 d iabetes
Type 2Diabetes
  • vooral op oudere leeftijd.
  • 90% van alle diabetespatiënten
  • 3/4 met overgewicht
  • hoge graad van erfelijkheid
  • vaak geen symptomen
slide31

Diabetes

Slechts de top van een grote ijsberg

HOGEGLYCEMIE

?

slide32

What is Type 2 diabetes?

A progressive metabolic disorder

characterised by:

Type 2

diabetes

-cell

dysfunction

Insulin

resistance

Adapted from: Beck-Nielson H et al. JClin Invest 1994;94:1714–1721 and Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661–1669

insuline resistentie syndroom
Insuline Resistentie Syndroom

+ Obesitas

+ Insulineresistentie

+ Hyperinsulinemie

+ Type 2 diabetes of gestoorde glucosetolerantie

+ Dyslipidemie

+ ­Bloeddruk

+ Atherosclerose

DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94

slide34

insuline resistentie syndroom

insuline

obesitas

gebrek aan lichaamsbeweging

erfelijke aanleg voor diabetes

glucose

constitutieve anomalie n van het syndroom x of metabool syndroom
Constitutieve anomalieën van het syndroom X of metabool syndroom
  • Resistentie voor captatie van glucose door insuline (insulineresistentie)
  • Chronische compensatoire hyperinsulinemie
  • Glucose‑intolerantie of diabetes type 2
  • Arteriële hypertensie
  • Overgewicht of obesitas
  • Androïde distributie van het vetweefsel
  • Hypertriglyceridemie
  • Verlaagd plasma HDL‑cholesterol
  • Verhoogde plasmaspiegel van kleine LDL‑partikels (subklasse type B)
  • Postprandiale hyperlipidemie
  • Hoge spiegel van de inhibitor 1 van de plasminogeen‑activator (PAI‑1)
  • Absolute of relatieve hyperuricemie
metabool syndroom1
Metabool Syndroom

Het metabool syndroom, zoals bijvoorbeeld de American Heart Association het definieert, omvat volgende items:

  • Centrale obesitas
  • Atherogene dyslipidemie (vooral hypertriglyceridemie en laag HDL-cholesterol)
  • Hypertensie
  • Insulineresistentie of glucose-intolerantie
  • Protrombotische toestand (bijvoorbeeld verhoogde fibrinogeenspiegels
  • Pro-inflammatoire toestand (bijvoorbeeld verhoogd CRP)
er sprake van dit syndroom als drie of meer van de volgende risicofactoren aanwezig zijn
Er sprake van dit syndroom als drie of meer van de volgende risicofactoren aanwezig zijn:
  • veel vet in de buikholte (middelomtrek>94 cm bij mannen of >80 cm bij vrouwen)
  • hoge bloeddruk
  • een verhoogd nuchter bloedglucosegehalte
  • een verhoogd serumtriglyceridengehalte (het gehalte van bepaalde vetachtige stoffen in het bloed)
  • een verlaagd HDL cholesterolgehalte(het zgn. ‘goede’ cholesterol)
buikvet en gezondheid het appeltype
Buikvet en gezondheid het appeltype
  • Veranderingen in de middelomtrek geven veranderingen weer in het risico van het gewicht voor de gezondheid. Veel vet in de buikholte is een belangrijke risicofactor voor diabetes type 2 en hart- en vaatziekten.
  • Een verklaring is dat buikvet fysiologisch veel actiever is dan onderhuids vet. Vet in de buikholte heeft bijvoorbeeld meer cellen per eenheid, er stroomt meer bloed door, het is gevoeliger voor hormonen en voor veranderingen in de vetstofwisseling en vetopslag.
slide41
Symptomen
  • Diagnose
wat loopt er fout bij type 2 diabetes
Wat loopt er fout bij type 2 diabetes
  • Lichaamscellen zijn minder gevoelig voor aanwezige insuline (neg factor: obesitas)
  • Productie van insuline is niet meer voldoende
  • Vaak breder syndroom van obesitas, lipidenstoornis, hypertensie insuline-resistentie en vaatproblemen
  • Factor erfelijkheid in veel belangrijke dan type1
diabetes w ie s creenen
Diabetes : Wie Screenen ?
  • bij alle personen > 65 j
  • bij personen > 45 j als volgende risicofactoren :

° diabetes bij 1ste graad familieleden

° algemene obesitas (BMI > 27 kg/m²)

° abdominale obesitas (buikomtrek M > 102, V > 88 cm)

° vroeger zwangerschapsdiabetes of baby > 4.5 kg

° gebruik van diabetogene farmaca (vb. corticoïden)

° vroeger gestoord glucosemetabolisme (vb. bij chirurgie)

° hyperlipidemie : HDL-CH < 35 of TG > 250 mg/dl

° hypertensie ³ 140/90 mm Hg

diabetes hoe screenen
Diabetes : Hoe Screenen ?
  • nuchtere glycemie op veneus bloedstaal (niet met glucosemeter)
  • interpretatie : ° nuchtere glycemie  110 mg/dl = normaal  corrigeer risicofactoren, hertest na 3 j ° nuchtere glycemie 111-125 mg/dl = gestoorde nuchtere glycemie

 corrigeer risicofactoren, hertest na 1 j° nuchtere glycemie  126 mg/dl = diabetes (als 2de x bevestigd)  behandeling

diagnose symptomen
TYPE1

Plots optreden van de ziekte

Gewichtsverlies ondanks stijgende eetlust

Vel dorst, vaak urineren

Vermoeidheid

Ketosisgeur

Complicaties zelden aanwezig

Ontstaat meestal voor leeftijd van 40 jaar

TYPE2

Geleidelijk optreden van de ziekte

Vaak obees

Vaak asymptomatisch of minder uitgesproken symptomen

Infecties

Zelden ketosis

Vaak reeds complicaties bij diagnose

Meestal na de leeftijd; van 40 jaar

DIAGNOSESYMPTOMEN
andere testen
Andere testen
  • Acetonurie

sterk verhoogde waarde wijst op type 1

  • C-peptidebepaling

endogene insulinesecretie wordt gemeten

Hoge C-peptidewaarde wijst op type 2

  • Insulinemie

hoge waarde wijst op type 2

  • ß- cel antilichamen

aanwezigheid wijst op type 1

opgespoord in bloed als ICA (islet cell antibody)

  • HLA-typering

al of niet aanwezigheid van bepaalde patronen op chromosoom 6 geven bijkomende info over de diabetesvorm

diabetes b ehandelingsdoelen
Diabetes: Behandelingsdoelen
  • symptomen van hyperglycemie vermijden
  • acute complicaties voorkomen
  • chronische complicaties voorkomen
  • verminderen mortaliteit
  • bevorderen levenskwaliteit
diabetes b ehandelingsdoelen1
Diabetes : Behandelingsdoelen
  • streven naar goede bloedglucose regulatie
  • verminderen overgewicht
  • behandelen hypertensie
  • behandelen dyslipidemie
  • roken afraden
  • lichaamsbeweging stimuleren
  • tijdig chronische complicaties opsporen en behandelen
diabetes b ehandelingspeilers
Diabetes: Behandelingspeilers
  • voeding
  • lichaamsbeweging
  • bloedsuikerverlagende medicatie
  • correctie cardiovasculaire risicofactoren
  • screening en vroegtijdige behandeling van complicaties
  • preventie van acute complicaties
  • educatie, stimuleren van zelfzorg
behandelprincipes dm 2
Behandelprincipes DM 2

Stap 5

Intensief insuline + oraal

+

Stap 4

Oraal plus insuline

+

+

Stap 3

Orale combinatietherapie

+

+

Stap 2

Orale monotherapie

Stap 1

Dieet & lichaamsbeweging

+

behandelingsmogelijkheden bij dm 2
Behandelingsmogelijkheden bij DM 2

Insulineresistentie

thiazolidinedionen

metformine

b-cell dysfunctie

Dieet & lichaamsbeweging

Verhoogde hepatische

glucose productie

sulfonylurea

meglitiniden

Insuline

incretines

metformine

thiazolidinedionen

Postprandiale

Hyperglycemie

‘piekend’ insuline

meglitiniden

-Glucosidase remmers

hoe evalueren we onze behandeling wat is hemoglobine a1c
Hoe evalueren we onze behandelingWat is Hemoglobine A1C ?
  • Hemoglobine A1C (ook wel HbA1c) is een afkorting voor \'geglycosileerd hemoglobine\'. Hemoglobine is een stof die in onze rode bloedcellen zit en geglycosileerd houdt in dat er glucose (suiker) aan het hemoglobine vast zit geplakt. Hoe meer glucose er in ons bloed zit, hoe hoger het percentage hemoglobine dat geglycosileerd is: hoe hoger dus het A1C. Omdat ons lichaam de rode bloedcellen om de 2 a 3 maanden ververst, zegt het A1C percentage iets over de bloedglucosewaarden van de afgelopen 2 a 3 maanden. Het A1C is daarom een belangrijke meting voor mensen met diabetes, omdat door 1 meting inzicht kan worden verkregen in de bloedglucosewaarden van de afgelopen 3 maanden. Het A1C wordt niet gebruikt om vast te stellen of iemand ook daadwerkelijk diabetes heeft, daarvoor wordt de nuchtere bloedglucose waarde gebruikt.Het is aangetoond dat hoe lager het A1C is, hoe lager het risico is op hart- en vaatziekten en op diabetische complicaties. De streefwaarde die door verschillende richtlijnen wordt aangehouden is om bij mensen met diabetes de A1C onder de 7% te krijgen en daarmee het risico van diabetes-gerelateerde aandoeningen te verkleinen. In de toekomst wordt dit mogelijk zelfs aangescherpt tot een A1C onder de 6,5%.
hemoglobine a1c
Hemoglobine A1C

Uit de UKPDS en de DCCT werd duidelijk dat een lage A1C bereikt kan worden door een intensieve behandeling van de diabetes. Tevens bleek dat hoe lager het A1C is, hoe lager het risico van diabetische aandoeningen is, in zowel type 1 als type 2 diabetes.

Gezien de resultaten van deze studies zou het voor de hand liggen om alle mensen met diabetes zo intensief mogelijk te behandelen. De belangrijkste reden dat dit niet bij alle patiënten gebeurt, is dat een intensieve behandeling ook negatieve bijwerkingen kan hebben.

Een van de bijwerkingen is hypoglykemie die zowel bij type 1 als bij type 2 kan optreden.

hemoglobine a1c1
Hemoglobine A1C
  • normaalwaarde 4-6 %
  • uitstekend < 6 %
  • goed 6-7 %
  • aanvaardbaar 7-8 %
  • flauw 8-9 %
  • slecht 9-10 %
  • zeer slecht > 10 %
  • In AZ Groeninge streven we naar < 6.5%
naar welke hba1c streven
Naar welke Hba1c streven?

Geen drempelwaarde: hoe lager hoe beter

Glycemiestreefcijfer: type1 tss 60 -130 mg/dl

type 2 tss 80 -150 mg/dl

Opgelet voor hypoglycemie

hba1c
Hba1c

bij vermindering van Hba1c met 1 %

  • overlijden van diabetes –21%
  • myocardinfarct –14%
  • microvasculair complicaties –37%
  • perifere vasculaire complicaties – 43%
effect op hba1c bij inschakelen van di tiste
Effect op HbA1c bij inschakelen van diëtiste

241 DM2 pat

62: standaard voedingsadvies

85: 1 consult bij dieet

94: 1 consult bij dieet gevolgd door opvolgconsulten

Na 6 weken daalde HbA1c

niet bij standaard voedingsadvies

van 8.3% naar 8% bij 1 dieetconsult

van 8.3% naar 7.4% bij 1 dieetconsult en opvolgingconsulten

Na 3 maanden

niet bij standaard voedingsadvies

tot 7.4 bij 1 dieetconsult

tot 7.2 bij 1 dieetconsult en opvolgingsconsulten

dcct relationship of hba1c to risk of microvascular complications
DCCT: Relationship of HbA1c to risk of microvascular complications

Retinopathy

15

Nephropathy

13

11

9

Neuropathy

Relative Risk

7

5

Microalbuminuria

3

1

6

7

8

9

10

11

12

HbA1c (%)

Skyler JS. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243–254.

hemoglobine a1c bloed
HEMOGLOBINE A1c , bloed
  • Paarse tube
  • Afnamecondities: hemolyse vermijden
  • Recipiënt:EDTA 2.7
  • Minimum hoeveelheid: 2 ml
  • Minimum antwoordtijd: 1 dag
  • Referentiewaarden - Interpretatie: Hemoglobine A1c: 4.3 - 6.5 %

Resultaten worden uitgedrukt als percentage van het totale hemoglobinegehalte; elke pathologie die de levensduur van de RBC verandert zal het percentage HbA1c doen variëren, onafhankelijk van de diabetesequilibratie

Doe de test

voeding1
VOEDING

DOEL:

Bereiken an goede regulatie van diabetes

Preventie van complicaties

Verkrijgen van een aanvaardbaar lichaamsgewicht (BMI)

20-25: ideaal gewicht

25-30: overgewicht

> 30: obesitas

> 40: morbide obesitas

DM type1:nadruk op evenwichtige verdeling van Kh

DM type2: nadruk op vermageren

koolhydraten suikers
Koolhydraten= Suikers!
  • zijn de belangrijkste energiebron
  • moeten meer dan de helft van onze energiebehoefte leveren
  • is de verzamelnaam voor suikers en zetmeel

1 g koolhydraten levert 4 kcal of 17 kJ

1 portie = 1 koolhydraatwaarde = 12.5 g suiker

koolhydraten
Koolhydraten

Snelopneembare koolhydraten:

enkelvoudige suikers: laten de glycemie vlug stijgen, brengen veel energie aan, zijn geen waardevolle voedingsstoffen

bv.: tafelsuiker, snoepgoed, limonade, honing, ijs, …

Traagopneembare koolhydraten:

samengestelde suikers, zetmeelprodukten, geven trage opname in het bloed

vezelrijke produkten hebben absolute voorkeur, leveren ook de nodiger vitaminen en mineralen

bv.: brood, aardappelen, bruine rijst, fruit, groenten,…

vetten
Vetten

totale inname van vetten beperken :

verzadigde vetten vervangen door onverzadigde vetten

Verzadigde vetten: dierlijk; melkvetten, boter, room, kaas, gehard visvet in margarines,..

plantaardig; harde plantaardige margarines, minarines, kokosvet en olie, palmvet en olie

Onverzadige vetten: poly-onverzadigde; maïs-, saffloer-, soja-, en zonnebloemolie, visvetten

mono-onverzadigde; arachide-, lijnzaad-, koolzaad-, olijfolie

koolhydraat ruilwaardenlijst
Brood en meelprodukten

= 1 snede brood

= 1 aardappel

= 2 beschuiten

Melk en melkprodukten

= 300 ml magere melk

= 150 ml pudding

= 200 ml magere yoghourt met fruit en aspartaam

Groenten

= 300 g asperges, brocolli,…

= 70 g schorseneren,…

Fruit

= 200 g aardbeien, frambozen,…

= 125 g abrikozen, pruimen,…

= 65 g sharon

KOOLHYDRAATRUILWAARDENLIJST
eiwitten
Eiwitten
  • vlees, vis, eieren, kaas, melk en melkproducten, peulvruchten, sojaproducten, noten, brood en graanproducten.
effect van 10 gewichtsdaling
Effect van 10% gewichtsdaling

Overlijden:  > 20%

Bloeddruk SBD  10 mm Hg

DBD  20 mm Hg

Glycemie nuchtere glycemie  50%

Lipiden totale CH  10%

LDL-CH  15%

TG  30%

HDL-CH  8%

voeding2
Voeding
  • Nadruk op gezonde, gevarieerde voeding op regelmatige tijdstippen
  • 50-60% koolhydraten (suikers), 30% lipiden (vetten), 15% proteïnen (eiwitten)
  • Evenwicht enkelvoudige (zoete) suikers en meervoudige (niet-zoete) suikers
  • Totale inname van vetten beperken : verzadigde vetten vervangen door onverzadigde vetten
  • Matig het gebruik van alcohol en zout
alcohol
Toegelaten:

2 à 3 consumaties/dag

voor man

1 à 2 consumaties/dag voor de vrouw

Af te raden bij overgewicht

Wat mag?

Bier (geen alcoholvrije en zware bieren)

Wijn: rode en witte (sec en demi-sec)

Champagne en schuimwijn

Gedestileerde dranken

Alcohol
gezondheidseffecten van regelmatige lichaamsbeweging
Gezondheidseffecten van regelmatige lichaamsbeweging
  • Goed voor hart en bloedvaten (gunstig effect op cholesterol, RR)
  • Maakt het lichaam gevoeliger voor insuline
  • Calorieverbruik stijgt
  • Fitheid stijgt: spierkracht, flexibiliteit, gunstig psychisch effect
  • Levenskwaliteit stijgt
intensiteit moet niet groot zijn
Intensiteit moet niet groot zijn
  • Om de 2 dagen
  • 20 tal minuten
  • Aërobe activiteit

lichte kortademigheid( moet nog kunnen praten)

matige polsversnelling

  • Haalbare zaken afspreken goed: flink doorstappen, fietsen, hometrainer
  • Best in dagelijks leven inbouwen (te voet ipv wagen, trap ipv lift, tv beperken)
we behandelen meer dan de suikerziekte alleen streefwaarden
We behandelen meer dan de suikerziekte alleen Streefwaarden

tot. CH < 180 mg/dl

CH / HDL < 4

LDL < 100 mg/dl

TG < 150 mg/dl

HDL > 40 mg/dl

slide79

Goals

  • HbA1c lager dan 6.5%
  • Bloeddruk lager dan 130/80 mm Hg
  • Lipiden
    • LDL cholesterol onder de 100 mg/dl
    • HDL cholesterol hoger dan 40/50 (vrouwen) mg/dl
    • triglyceriden lager dan 150 mg/dl
  • Aspirine (bij mannen > 40j en vrouwen > 50j)
  • BMI < 25 kg/m²
  • ROOKSTOP !!!! LICHAAMSBEWEGING!!!!DIEET!!!!
voork men metabool syndroom
Voorkómen metabool syndroom
  • regelmatig dag- en nachtritme
  • voldoende beweging (ca. 2,5 uur wandelen per week, fitness, sporten)
  • regelmatig, voldoende en gezond eten (geen tussendoortjes en weinig snoepen)
behandelen metabool syndroom
Behandelen metabool syndroom
  • herstel van een reglematig dag- en nachtritme
  • meer beweging (ca. 2,5 uur wandelen per week, fitness, sporten)
  • regelmatig, voldoende en gezond eten (geen tussendoortjes en niet snoepen)
  • gevarieerd, calorie-beperkt dieet
  • bloeddrukverlagers (= anti-hypertensiva)
  • bloedsuikerverlagers (= orale anti-diabetica)
  • bloedvet-verlagers

http://www.consumed.nl/database/indicaties/indicatie.php3?id=3247

polyfarmacie
Polyfarmacie

O M A S

Daonil

Glucophage

Zocor

Fludex

Zestril

Amlor

Asaflow

Corvatard

Redomex

voorbeeld van

dagelijkse medicatie

van type 2 diabeet

follow up
Follow up
  • Elke diabetes patient verdient 3 tot (maximaal) 6 maandelijks een HbA1c bepaling
  • Jaarlijks obligatoir nazicht oftalmologisch
  • Jaarlijks nazicht andere cv risicofactoren
  • Jaarlijks nazicht microalbuminurie
  • Elke raadpleging nazicht voeten !!!!!
  • Bloeddruk !!!!!!
  • Jaarlijks cardiovasculair nazicht
behandeling dm 1
Behandeling DM 1
  • Insuline

Tgo voeding

Tgo beweging

Tgo stress, onregelmatig leven

 educatie

slide87

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

NovoRapid®

insuline aspart oplossing

Snelwerkende insuline - analoog

  • start van de werking: 10 à 20 min
  • maximaal effect: 1 à 3 uur
  • werkingsduur: 3 à 5 uur
insuline toedienen
Insuline toedienen
  • Wanneer
  • Plaats
  • Manier (pen, spuit, pomp)
  • Neveneffecten (lipodystrohie)
de voordelen van novopen 3
de voordelen van NovoPen® 3
  • metalen pen, 100% mechanisch (geen batterij nodig), stevig en zeer discreet design
  • eenvoudige dosisselectie per eenheid, tot 70 eenheden
  • visuele bevestiging van de volledigeinsulinedosisinjectie
  • minder kracht nodig om de injectieuit te voeren
  • beschikbaar in verschillende kleuren
insuline toedienen1
Insuline toedienen

Wanneer:

Hoe:

insuline toedienen2
Insuline toedienen

HUID

ONDERHUIDSVETWEEFSEL

SPIERWEEFSEL

insuline toedienen3
Insuline toedienen

Lipodystrophy:

Vibreuze vettumoren meestal tgv steeds op dezelfde plaats in te spuiten

Verdwijnt meestal na 1 jaar indien deze plaats niet meer gebruikt wordt

lipo s
Deze 22-jarige vrouw zag haar insulinebehoefte dalen van

76 eenheden /dag naar 32 eenheden per dag door goedte roteren en niet meer te injecteren in de lipo’s.

LIPO’s
voordelen van de 5 mm naalden
VOORDELEN VAN DE 5 MM NAALDEN
  • Psychologisch voordeel bij patiënten die bang zijn voor naalden. ( korte naalden worden ervaren als minder pijnlijk )
  • Verminderen van het risico op injecties in de spier.
  • Men hoeft geen huidplooi te nemen.
  • Kan op elke injectieplaats EN bij elke patiënt gebruikt worden.
  • Ideaal voor arm injecties.
  • Ideaal bij patiënten die beide handen nodig hebben om de pen te gebruiken.
insuline analogen
INSULINE - ANALOGEN

SOORTEN

  • Traagwerkend : Lantus (Aventis)
  • Snelwerkend : Novorapid (Novo Nordisk)

Humalog (Lilly)

  • Gemengd : Novomix 30 (Novorapid)
1 snelwerkend

1. snelwerkend

Novorapid (aspart)

Humalog (lispro)

77 van de pati nten bereikt hba 1c 7 met novomix 30 in 1 2 of 3 injecties dag
77% van de patiënten bereikt HbA1c<7% met NovoMix® 30 in 1, 2 of 3 injecties/dag

`De 1-2-3 studie´

3

80

2

77%

Gemiddelde dosis aan het einde van de fase

70

70%

NovoMix® 30 t.i.d.

1,53 E/kg/dag

60

1

50

NovoMix® 30 b.i.d.

1,15 E/kg/dag

Cumulatief percentage patiënten (%)

40

41%

30

NovoMix® 30 q.d.

0,6 E/kg/dag

20

10

0

HbA1C < 7 %

Garber AJ et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006; 8:58-66.

slide112

2 injecties

  • Mixed preparaten
  • Werken 12 uur
  • Verschillende mengsels
  • NIET AANPASSEN
  • Wel tussenmaaltijden, VASTE uren
  • Conventie Groep 3
  • Gemakkelijk, maar soms minder goed resultaat
complicaties
COMPLICATIES
  • ACUTE
      • Hypoglycemie
      • Hyperglycemie
  • CHRONISCHE
      • Infecties
      • Micro- angiopathische letsels
      • Macro- angiopathische letsels
      • Huidaandoeningen
      • Gecombineerd lijden : diabetische voet
acute complicaties
ACUTE COMPLICATIES
  • Hypoglycemie :<50-60 mg/dl
  • Hyperglycemie : > 150 mg/dl
acute complicaties1
Acute complicaties
  • HYPOGLYCEMIE
      • Oorzaken
      • Symptomen
      • Preventie
      • Behandeling
  • HYPERGLYCEMIE
      • Oorzaken
      • Symptomen
      • Preventie
      • Behandeling
acute complicaties2
Hypoglycemie

Oorzaken

Te veel insuline gespoten

Te weinig of niet gegeten

Alcohol

Inspanning, sport

Overdosage van orale antidiabetica

Hyperglycemie

Oorzaken

Niet gekende diabetes

Niet goed behandelde diabetes

Verminderd gebruik van glucose

Verminderde insulinedosis

Hypercorticisme

Chirurgische stress bij OP

Infectie

Zwangerschap

Acute complicaties
acute complicaties3
Hypoglycemie

Symptomen

Zweten,beven

Hongergevoel

Onrust,

Verward

Tachycardie

Hallucinatie

Wartaal

Agressie

Bewusteloos

Verlammings-tekenen type CVA

Coma

Acute complicaties
symptomatologie van hypoglycemie 1
Symptomatologie van hypoglycemie1

Zweten

Wazig zien

Zwakte

Beven

Onduidelijke spraak

Hartkloppingen

Honger

Circumorale paresthesie

Duizeligheid

Hoofdpijn

Koud gevoel

Angst

Euforie

Misselijkheid

Concentratiestoornissen

0

20

40

60

80

100

Patiënten (%)

1 S. Pramming et al, Diabet Met 1991;8:217–22.

acute complicaties4
Hyperglycemie

Symptomen

Braken

Anorexie

Moeheid

Buikpijn

Nausea

Polydipsie

Polyurie

Lage RR

Tachycardie

Duizeligheid

Kussmaul-ademhaling

Aceton

Coma

Acute complicaties
acute complicaties5
Hypoglycemie

Behandeling

Thuis :

Zelfcontrole

Bewust :

Snelwerkende suiker

Traagwerkende suiker

Sub-comateus:

Niet drinken

Inject. Glucagon SC

Na 10-15m niet bewust : 100 opbellen

Hyperglycemie

Behandeling

Thuis :

Zelfcontrole

Lichte vorm:

Bijspuiten

Ernstige vorm:

Vochttoedienen

Normalisatie PH

Correctie van ionenstoorn.

Insuline toedienen

Uitlokkende factoren beh.

Acute complicaties
acute complicaties6
Hypoglycemie

Preventie

Zelfcontrole

Op regelmatige tijdstippen eten

Spreiden van de maaltijden

Vold. KH innemen

Bij sport en inspanning : meer eten, minder spuiten

Hyperglycemie

Preventie

Zelfcontrole

Correcte aanpassing insuline

Dieet volgen

Oppuntstelling bij OP, ZS

Acute complicaties
5 wat doen in geval van hypoglycemie
5. Wat doen in geval van hypoglycemie?
  • Lichte hypoglycemie1
    • makkelijk te behandelen door inname van snelle suikers (glucose, koolhydraten)
      • onmiddellijk orale glucose toedienen (vaste of vloeibare suikers) (bv dextro-energy)
      • na 15 minuten, controleren van de glycemie
      • herhalen indien geen effect wordt waargenomen en na 15 minuten opnieuw controleren

klik op het beeld om te starten

1 ADA recommendations: www.diabetes.org

5 wat doen in geval van hypoglycemie1
5. Wat doen in geval van hypoglycemie?
  • Ernstige hypoglycemie

 gekenmerkt door het onvermogen van de patiënt om zichzelf te helpen (bewustzijnsvermindering of coma)

      • glucagon i.m. of s.c. toedienen (binnen de 10 min stijgt de glycemie)
      • een arts bellen
      • indien geen reactie na 10-15 minuten dan i.v. glucose toedienen
      • koolhydraten met trage resorptie toedienen zodra de patiënt weer bij bewustzijn is
      • de glycemie controleren

klik op het beeld om te starten

orale antidiabetica
Orale antidiabetica

Insulin-augmenting agents Insulin-assisting agents

Sulfonylurea Biguanides (Metformin)

Metiglinides Alpha-glucosidase inhibitoren

Thiazolidinediones

weefsels betrokken bij glucosemetabolisme

Carbohydrate

DIGESTIVE

ENZYMES

Glucose

I

G

Glucose (G)

I

I

G

Insulin

G

(I)

I

G

G

I

G

I

G

I

G

G

I

I

G

G

Weefsels betrokken bij glucosemetabolisme

Upper GI Tract - Glucose absorption

Adipose Tissue

- Glucose storage, FFA release

Pancreas

- Insulin secretion

Muscle - Energy consumption (FFA > glucose)

Liver - Energy storage, glucose release

aangrijpingspunten voor orale antidiabetica

Acarbose

Reduces

absorption

-

Carbohydrate

DIGESTIVE

ENZYMES

Glucose

I

Sulphonylurea

Repaglinide

Stimulates pancreas

G

Glucose (G)

I

+

I

G

Insulin

G

(I)

I

G

G

I

G

I

G

Metformin

Reduces hepatic glucose output

(??muscle/fat effects)

-

I

G

G

I

-

I

-

+

G

G

Thiazolidinediones

Reduce Insulin Resistance

Aangrijpingspunten voor orale antidiabetica
slide146

Sulfonylurea

glibenclamide (Daonil®, Euglucon®, Bevoren®)

glipizide (Glibinese®, Minidiab®)

gliquidone (Glurenorm®)

gliclazide (Diamicron®)

chloorpropamide (Diabinese®)

glimepiride (Amaryl®)

slide147

Sulfonylurea

  • voor maaltijd
  • neveneffecten :
    • hypoglycemie, allergie
  • contra-indicaties:
    • leverlijden, nierlijden
kenmerken sulfonylureumderivaten
Kenmerken Sulfonylureumderivaten
  • Werking:verhoogde insulineproductie door de pancreas
  • Bijwerking: langdurige hypo(glykemie) en gewichtstoename (2-5 kg), maagdarmklachten
  • Contra-indicatie: ernstige lever- of nierfunctiestoornis
  • Interacties met salicylaten, alcohol (flushes), sulfonamide
slide149

Gliniden

repaglinide (NovoNorm®)

nateglinide (Starlix®)

kenmerken meglitiniden
Kenmerken meglitiniden
  • Repaglinde en nateglinide
  • Werking: stimulatie insulineproductie door β-cel tijdens maaltijd (fysiologisch concept)
  • Belang: postprandiale glucoseregulatie
  • Kortwerkend, mogelijk meer flexibiliteit
  • Bijwerkingen en contra-indicaties vergelijkbaar met secretagogen, maar minder hypo’s
  • β-cel sparend effect?
slide151

Metformin : voordelen

  • geen hypoglycemie
  • remt eetlust  geen gewicht 
  • cardioprotectief (door gunstige effecten op BD, lipiden, stollingsparameters, …)
slide152

Biguaniden

Docmetformi (°Docpharma) : 500-850 mg

Glucophage (°Merck) : 500-850 mg

Merck-metformine (°Merck) : 500-850 mg

Metformax (°Menarini) : 850 mg deelbaar !!

Metformiphar (°Unicophar)

Actiemechanisme :

verhogen gevoeligheid lever en perifere weefsels

verhogen van GLUT 4 transporters

inhibitie gluconeogenese

verhoging glycogeen synthese

slide153

Metformin : neveneffecten

  • gastro-intestinale intolerantie (1/20) dosis niet te snel 

gevaar voor lactaatacidose

 contra-indicaties:

  • leverlijden, nierlijden (creat > 1.5), longlijden, hartdecompensatie,acute ziektes, chirurgie, contrastonderzoeken
kenmerken biguaniden metformine
Kenmerken biguaniden (metformine)
  • Werking:vermindert glucoseproductie in de lever, verbetert insulinegevoeligheid en vaatwandeigenschappen
  • Geen stijging insulineproductie, dus minder neiging gewichtstoename
  • Bewezen reductie van myocardinfarcten en sterfte
  • 1e keus bij BMI >27, maar ook bij BMI <27
  • Bijwerking: (voorbijgaande) maagdarmklachten
  • Contra-indicatie: slechte nierfunctie (< 30 ml/min), leverfalen, hypoxisch hart- en longfalen
alfa glucosidaseremmers
Alfa-glucosidaseremmers
  • = acarbose of Glucobay
  • inhiberen van disacharidasen in de darm
  • tragere opname van glucose
  • gastrointestinale nevenwerkingen
  • weinig gebruikt
slide156

Glitazones

rosiglitazone (Avandia®)

pioglitazone (Actos®)

slide157

Glitazones

geen hypoglycemie

 extra cardiovasculaire protectie

  • insuline sensitizers

compleet ander werkingsmechanismedan metformin

kunnen toegevoegd worden aan SU, gliniden en metformin

 andere neveneffecten(effecten lange termijn niet bekend)

langwerkend

1-2 x /d

hepatische afbraak

veilig bij nierinsufficiëntie

slide158

Thiazolidinediones: wie en wat?

Produkten

    • Troglitazone ( Rezulin ) ° Parke Davis (uit de handel genomen omwille van hepatotoxiciteit )
    • Pioglitazone ( Actos ) ° Eli Lilly 15-30 mg
    • Rosiglitazone ( Avandia ) °GSK 4-8 mg
  • werken in op de insulineresistentie PLEIOTROOP effect : (het verschijnsel dat een gen meer dan één kenmerk beïnvloedt)
    • insuline sensitizer thv lever, vetcel en spier
    • minder circulerend insuline
    • geen hypo’s
    • bewaren van de pancreatische insulinesecretie
slide159

Contraindicaties voor Glitazones (Diabetes Care 2003)

Voorgeschiedenis van hartfalen

Voorgeschiedenis van hartinfarct of symptomatisch coronair lijden

Hypertensie

Linker ventrikelhypertrofie

Significant aorta of mitraliskleplijden

Meer dan 70 jaar

Meer dan 10 jaar diabetes

Preexisterend oedeem of actueel gebruik van diuretica

Ontwikkeling van oedeem of gewichtstoename

Insuline coadministratie

Chronisch nierfalen (creatinine > 2 mg:dl)

kenmerken tzd s
Kenmerken TZD’s
  • Pioglitazon, rosiglitazon
  • Aangrijpingspunt: modulatie genexpressie
  • Werking: afname perifere insulineresistentie, enige afname hepatische glucosemobilisatie
  • Bijwerkingen: gewichtstoename (4-5 kg), vochtretentie met soms hartfalen; incidenteel hepatotoxiciteit
  • Harde eindpunten?
tzd de effecten en bijwerkingen
TZD: de effecten en bijwerkingen
  • Afname insulineresistentie (spier, vet > lever)
  • Effectieve en duurzame glycemische controle
  • Pioglitazon: positief effect op lipiden i.t.t. rosiglitazon
  • Metabole effecten ontstaan geleidelijk (2-3 maanden)
  • Bij hypoglykemie in combinatie met SU, SU verlagen, NIET TZD
  • Kans op vochtretentie
  • Gewichtstoename met afname visceraal en toename subcutaan vet
  • In eerste jaar van gebruik: controle leverfunctie (FK 2003)
  • Pioglitazon 1e keus met redelijk harde eindpunten bij hoogrisicopatiënten
slide163

Long acting SU’s

Amarylle (Aventis)

glimepiride 1-8 mg/dag

werkt 24 uur

60 % renale excretie

Uni Diamicron (Servier)

30 mg

dagelijks 1 tot 4 co in 1 orale inname

duur 12 uur

switch 1 tablet 80 mg DM = 1 co UniDiamicron

Glucovance® = SU + metformin

slide164

Novonorm

Insulin-augmenting agents: Glinide

Novonorm (1 mg, 2 mg, max 12 mg/d)

When: early diagnosis of diabetes type 2, postprandial hyperglycemia problem, adding to metformin

diabetesconventie
DIABETESCONVENTIE

WAT

revalidatieovereenkomst tussen een ziekenhuis en R.I.Z.I.V. om een tegemoetkoming te geven in de kosten ter zelfcontrole

VOORWAARDEN

  • insulinedependent met 2 of meerdere injecties per dag of insulinepomp
  • zwangerschapsdiabetici
  • ptn na pancreas- of betaceltransplantatie

de goedkeuring geldt voor 1 jaar en dient elk jaar vernieuwd te worden door de geneesheer endocrinoloog met in bijlage een behandelingsplan voor deze patiënt.

conventie
conventie

Groep1

Behandeling met minstens 3 spuitendag of pomp en zeer intensieve zelfcontrole uitvoeren (minstens 4x meten per dag): max 140

Groep 2

diabeten op 3 of meer dagelijkse inspuitingen, die geen 4 metingen per dag uitvoeren, dus 4 dagkurves per week): maximaal 70

Groep 3

de overige diabeten op 3 of meer inspuitingen per dag en patiënten op 2 spuiten met minstens 2 dagkurvesweek: max 30

ptn krijgen recht op
Ptn krijgen recht op :
  • meetmateriaal voor de zelfcontrole
  • educatie door diëtiste en diabetesverpl
  • continue informatie en ondersteuning door een multidisciplinair team
  • Noodnummer 0474 890201
diabetespas

Diabetespas

Pas = door patiënt bewaard

communicatie document

behandelingscontract

d iabetespas
Voor iedere individuele diabeet wordt een

persoonlijk zorgenplan opgesteld

met eigen behandelingsdoelstellingen

Diabetespas
diabetische voet
Diabetische voet
  • Oorzaken
    • Aantasting bloedvaten:
      • Door vernauwing van kleine en grote bloedvaten in onderbeen
    • Aantasting van zenuwen :
      • Gevoelszenuwen:
        • Verlies van pijnsensatie
      • Bewegingszenuwen :
        • Verlamming van voetspieren -> wijzigen van stand van voet
      • Autonome zenuwen :
        • Transpiratieregeling verstoord
        • Vorming van eelt
diabetische voetkliniek
Diabetische voetkliniek
  • Multidisciplinaire consultatie

Orthopedie, vaatchirurgie, endocrinologie, podologe en schoenmaker

  • Diabetische voetconventie
  • Preventief en curatief
  • Iedere dinsdag vaaaf 17 uur
  • Vooraf mogelijkheid tot podologische verzorging
meters
Meters

Pennen

Pomp

CBGM

the future

The Future

Incretines

Rimonabant

Muraglitazar

Inhaled and Oral insulins

Post operatief ID insuline toediening

2 rimonabant
2. Rimonabant
  • Rimonabant = Acomplia™
  • Endocannabinoid-systeem : blockeert de CB1-receptor centraal en perifeer (minder honger ; cannabis geeft honger)
  • Europa n = 1500 12 maanden
      • - 8 kg (- 3)
      • - 8.5 cm (- 4.5)
      • Bloeddrukdaling
      • Vermindering insuline-resistentie
      • Daling LDL-cholesterol
slide178

3. PPAR alfa and gamma

A. Muraglitazar (BMS-2988585)

1.5 tot 20 mg muraglitazar vgl met pioglitazone 45 mg

-dosis > 5 mg meer glucose verlaging dan pio

-triglyceride verlaging van 51 % in vgl met 12 % van pio

B. Naveglitazone (LY519818)

151 patienten met type 2 diabetes

0.02 tot 1.2 mg in vgl met 8 mg rosi gedurende 12 weken

- dosis dependente daling van glycemie

- daling TG en stijging HDL //rosi geen effect

4 inhaled and oral insulins
4. Inhaled and Oral insulins

Werken als kortwerkende (prandiale insulines)

Inhaled insulins :

Exubera (Pfizer)

Technosphere Insulin (MannKind)

AERx (Novo Nordisk)

Oral Insulins : (orale spray)

Oralin (Generex)

oral Insulin (Emisfere)

oral Insulin (NOBEX)

waarover we het niet hadden
Waarover we het niet hadden
  • Psycghosociale complicatie
  • Hoe lifestyle veranderingen aanpakken
  • Chronische complicaties
  • Seksuele dysfuncties
  • Rijbewijs en verzekeringen
  • Noodzaak van goede mondhygiene …..
chronische complicaties
CHRONISCHE COMPLICATIES
  • INFECTIES
  • MICRO-ANGIOPATHISCHE LETSELS
        • Retinopathie
        • Nefropathie
        • Neuropathie
  • MACRO-ANGIOPATHISCHE LETSEL
  • HUIDAANDOENINGEN
  • GECOMBINEERD LIJDEN : diabetische voet
slide185
Diabetes, een ziekte met twee gezichten.Onderscheid tussen type 1 en type 2Opsporing en preventie

=> Booodschap 1: Bepaling van HbA1c is waardevol

2 Diabetes is meer dan een ontregeling van de suikermetabolismeMetabool syndroomNieuwe OAD, Polyfarmacie,  compliance

=> Boodschap 2: Polyfarmacie is meestal nodig om alle behandelingsdoelen te bereiken

  • Analoge insuline Injectiemanier en injectietechniekInsulineaanpassing
  • Boodschap 3: Ieder inspuitmoment heeft z\'n inspuitlijn
slide186
4.GlycemiecontroleKwaliteitscontrole door laboSport en lichaamsbeweging

=> Boodschap 4: Doe alleen therapeutische glycemiecontroles

5.Opvolging diabetesbehandelingZiekenhuisopname, operatie, sick days Keto-acidose

=> Boodschap 5: Bij technische onderzoeken wordt de diabetisch behandeling aangepast

diabetes in ziekenhuis
Diabetes in ziekenhuis
  • Belang van HbA1c
  • Conventie al of niet : actief navragen bij wie, wanneer vervalt conventie navragen aan diabetes educatoren
  • Belang van volledige dagprofielen
  • Wat is een dagprofiel
  • NIET aanpassen met 2 injecties
  • Geen Bijspuitschema’s
  • Richtlijnen cfr; intranet : bespreken (wat met operaties, nuchter blijven)
  • Aanpassingssysteem met NR en Lantus
  • Lantus mag Wel samen met NR
diabetes in ziekenhuis1
Diabetes in ziekenhuis
  • Uren van thuis wat respecteren
  • Laat de mensen die het kunnen zelf hun dosis aanpassen
  • Niet te veel veranderen zonder contactname met diabetoloog
  • Bij discussies altijd diabetesteam contacteren…patient heeft het immers vaak bij het rechte eind…
diabetes in ziekenhuis2
Diabetes in ziekenhuis
  • Wat als pt weigert te eten
  • Wat als pt braakt
  • Wanneer Dr verwittigen
  • Wat als vpk zelf doen
  • Wat doen als pt start met kine en hypo’s doet
slide190
Vragen stellen
ad