Diabetes y embarazo
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DIABETES Y EMBARAZO. Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica. Diabetes y Embarazo. - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo.

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Presentation Transcript
Diabetes y embarazo

DIABETES Y EMBARAZO

Dr. Arturo Esquivel Grillo

Catedrático

Universidad de Costa Rica


Diabetes y Embarazo

- Características de la Insulina en el Embarazo.

- Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo

- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.

- Diagnóstico.

- Manejo.


Diabetes Mellitus

CARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA EN EL

EMBARAZO.


METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

  • HORMONAS

    • Estrógeno aumenta.

    • Progesterona aumenta.

    • Hiperplasia de cel. Beta

    • Insulina aumenta

  • EFECTOS

    • Se almacena glicógeno.

    • Disminuye glucosa hepática.

    • Aumenta utilización glucosa periférica.

    • Disminuye glicemia en ayunas

EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALESMAS HIPERINSULINEMIA


HORMONAS EMBARAZO

  • Estrógeno aumentado.

  • Progesterona aumentada.

  • Insulina aumentada.

EFECTOS

  • Síntesis grasa aumentada

  • Lipólisis inhíbida.

  • Hipertrofia de cél. grasas.

METABOLISMO DE LAS GRASAS EN EL EMBARAZO TEMPRANO

EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS.


Metabolismo en embarazo temprano
METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO EMBARAZO

PLACENTA

MADRE

FETO

Músculo

ANABOLISMO

LEVE

Trigliceridos

Glucosa

Acidos Grasos

Tejido graso

ANABOLISMO


METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HORMONAS

  • Aumenta lactógeno placentario.

  • Aumenta prolactina.

  • Aumenta cortisol.

EFECTOS

  • Diabetogénico.

  • Aumenta resistencia a insulina.

  • Intolerancia a glucosa.

  • Disminuye glicógeno hepático.

  • Aumenta glicemia.

CATABOLISMO DURANTE AYUNO.


METABOLISMO DE LAS GRASAS EN SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO EMBARAZO

HORMONA

  • Lactógeno placentario aumentado.

EFECTOS

  • Lipólisis.

CATABOLISMO GRASO


METABOLISMO EN EMBARAZO

EMBARAZO AVANZADO

PLACENTA

MADRE

FETO

Músculo

ANABOLISMO

INTENSO

Trigliceridos

Glucosa

Acidos Grasos

cetonas

Tejido graso

CATABOLISMO


INSULINA EN EMBARAZO NORMAL (MG/DL) EMBARAZO

0

10

20

27

30

33

36

38

40

Semanas de Embarazo.


RESISTENCIA A LA INSULINA EN EMBARAZO FACTORES CAUSALES EMBARAZO

  • Aumento de estriol, progesterona, cortisol.

  • Producción de lactógeno placentario.

  • Producción de insulinasas placentarias.

  • Insulinosis aumentada por riñón.


Diabetes Mellitus EMBARAZO

A. Diabetes en general:

- Características de la Insulina.

- Fisiopatología de la Diabetes.

- Clasificación de la Diabetes.

B. Diabetes y Embarazo:

- Características de la Insulina en el Embarazo.

- Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo.

- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.

- Diagnóstico.

- Manejo.


Efectos del embarazo sobre la diabetes efectos de la diabetes sobre el embarazo

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES EMBARAZO

EN EL EMBARAZO

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES

EFECTOS DE LA DIABETES

SOBRE EL EMBARAZO


Efectos del embarazo sobre la diabetes
EFECTOS DEL EMBARAZO EMBARAZOSOBRE LA DIABETES

1. MÁS DIFÍCIL CONTROL.

2. TENDENCIA A HIPOGLICEMIA.

Requerimientos de insulina disminuidos:

- Inicio de 1er trimestre.

- Finales de 3er trimestre.

- Labor de parto.

- Primeros tres días post-parto.

3. TENDENCIA A CETOACIDOSIS.

Requerimientos de insulina aumentados

en la segunda mitad del embarazo.

4. PUEDE ACENTUAR PATOLOGÍA DIABÉTICA.


Efectos de la diabetes en el embarazo por deficiencia de insulina o resistencia a la misma
Efectos de la Diabetes en el Embarazo EMBARAZO(Por deficiencia de Insulina o resistencia a la misma)

  • Efectos maternos.

  • Efectos fetales.

  • Efectos neonatales.


Efectos de la diabetes sobre la madre
EFECTOS DE LA DIABETES EMBARAZOSOBRE LA MADRE

  • Abortos.

  • Infección.

  • Pre-eclampsia.

  • Aumento de cesárea.

  • Sangrado uterino.


EFECTOS DE LA DIABETES EMBARAZOSOBRE EL FETO

  • Anomalías congénitas.

  • Sufrimiento fetal.

  • Polihidramnios.

  • Macrosomía.

  • Parto traumático.


EFECTOS DE LA DIABETES EMBARAZOSOBRE EL NEONATO

  • Anomalías congénitas.

  • Hiperbilirrubinemia.

  • Hipoglicemia.

  • Hipocalcemia.

  • Membrana hialina.

  • Síndrome de hiperviscosidad.


Diabetes Mellitus EMBARAZO

A. Diabetes en general:

- Características de la Insulina.

- Fisiopatología de la Insulina.

- Clasificación de la Diabetes.

B. Diabetes y Embarazo:

- Características de la Insulina en el Embarazo.

- Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo

- Clasificación de la Diabetes y Embarazo..

- Diagnóstico.

- Manejo.


Clasificación de la Diabetes EMBARAZO

en el Embarazo


CLASIFICACION DE DIABETES Y EMBARAZO DE DRA. PRISCILA WHITE EMBARAZO

  • CLASES:

  • A-1

  • A-2

  • B

  • C

  • D

  • R

  • F

  • H

  • T

INICIO

(años)

variable

variable

> 20

10-19

< 10

variable

variable

variable

variable

DURACION

(años)

variable

variable

< 10

10 - 19

> 20

variable

variable

variable

variable

VASCULOPATIA

O

O

O

O

Retinopatía

Retinopatía Prolif.

Nefropatía

Arteriosclerosis Cardiaca

Trasp. Renal Previo

NECESIDAD

INSULINA

O

+

+

+

+

+

+

+

+


DIABETES Y EMBARAZO EMBARAZOCLASIFICACION MODERNA

1. Intolerancia gestacional a los carbohidratos.

a.- Bajo riesgo

b.- Alto riesgo

2. Diabetes NO insulino dependiente

a.- Sin obesidad

b.- Con obesidad

c.- Diabetes juvenil de inicio en la madurez

3. Diabetes insulino-dependiente sin daño a órgano terminal.

a.- Estable

b.- Inestable

4. Diabetes insulino-dependiente con daño a órgano terminal.


Clasificaci n de diabetes y embarazo
Clasificación de Diabetes y Embarazo EMBARAZO

1. Intolerancia Gestacional a los Carbohidratos.

a) De bajo riesgo.

b) De alto riesgo.


DIABETES EMBARAZO

FACTORES DE RIESGO NO OBSTETRICO

  • Edad materna avanzada.

  • Historia familiar de diabetes.

  • Obesidad.

  • Glucosurias.

  • Glicemia anormal.


DIABETES EMBARAZO

FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO

  • Muerte perinatal previa.

  • Anomalía fetal congénita.

  • Polihidramnios.

  • Pre-eclampsia.

  • Previo feto macrosómico.

  • Previo feto de pretérmino.

  • Previo retardo de crecimiento.

  • Abortos recurrentes.

  • Infecciones frecuentes.


Clasificación de Diabetes y Embarazo EMBARAZO

2. Diabetes No Insulino-dependiente (Tipo II) .

a) Sin obesidad.

b) Con obesidad.

c) Diabetes juvenil de inicio en la madurez.


Clasificación de Diabetes y Embarazo EMBARAZO

3. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) .

Sin daño a órgano terminal.

a) Estable.

b) Inestable.


DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO EMBARAZO

SUBGRUPO ESTABLE

CARACTERISTICAS:

  • No cetoacidosis.

  • No hipoglicemia.

  • Glicemia estable.

  • Requerimiento insulínico predecible.

  • Disciplina terapéutica.


DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO EMBARAZO

SUBGRUPO INESTABLE

CARACTERISTICAS:

  • Episodios de cetoacidosis en 2 años pre-gestación.

  • Hipoglicemias frecuentes.

  • Glicemias muy variables.

  • Más de dos dosis diarias de insulina.

  • Incumplimiento terapéutico.


Clasificación de Diabetes y Embarazo EMBARAZO

4. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) .

Con daño a órgano terminal

- Retinopatía.

- Nefropatía.

- Aterosclerosis cardiaca.

- Trasplante renal previo.

- Lesiones placentarias.


Diabetes Mellitus EMBARAZO

A. Diabetes en general:

- Características de la Insulina.

- Fisiopatología de la Insulina.

- Clasificación de la Diabetes.

B. Diabetes y Embarazo:

- Características de la Insulina en el Embarazo.

- Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo

- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.

- Diagnóstico.

- Manejo.


Diagn stico

Diagnóstico EMBARAZO


Diabetes y embarazo1
Diabetes y Embarazo EMBARAZO

Diagnóstico

  • Diabetes Pre-gestacional.

  • Intolerancia gestacional a los carbohidratos.


DIABETES Y EMBARAZO EMBARAZODIAGNOSTICO

  • ¿A quiénes diagnosticar ?

  • ¿Cuándo diagnosticar ?

  • ¿Cómo diagnosticar?


DIAGNOSTICO EMBARAZO

DIABETES PRE-GESTACIONAL

¿ A quiénes ?

A portadoras de factores de riesgo.

¿Cuando ?

- En consulta anticonceptiva.

- En consulta prematrimonial.

- En consulta pre-concepcional.

- En primera consulta prenatal.


DIAGNOSTICO EMBARAZO

INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS

¿ A quiénes ?

A toda paciente embarazada.

¿ Cuando ?

- Entre semanas 24-30, a pacientes sin

factores de riesgo.

- Entre semanas 18-22, a pacientes con

factores de riesgo.


DIAGNOSITCO EMBARAZO

INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS

¿ Cómo ?

A- METODOS DE DETECCION:

- Glicemia post-prandial

Sobrecarga de glucosa

B- METODO DE CONFIRMACION:

- Curva de tolerancia a la glucosa.


METODOS DE DIAGNOSTICO EMBARAZO

GLICEMIA POST-PRANDIAL

TECNICA:

INTERPRETACION:

SENSIBILIDAD:

ESPECIFICIDAD:

Desayuno o almuerzo con 100 Gm de CHO.

Glicemia 2 horas después inicio de

alimento.

Valores superiores a 120mg/dl en plasma

venoso son anormales.

Cercana a 75%

Cercana a 94%.


METODOS DE DIAGNOSTICO EMBARAZO

SOBRECARGA DE GLUCOSA

TECNICA:

INTERPRETACION:

SENSIBILIDAD:

ESPECIFICIDAD:

50 Gm de glucosa oral.

Mínimo dos horas después última comida

Glicemia una hora después.

Valores superiores a 130 mg/dl en plasma

venoso son anormales.

Cercana a 100%

Cercana a 80%.


CLASIFICACION DE DIABETES EMBARAZO

Curva de la Tolerancia a la Glucosa(mg/dl de plasma venoso)

Embarazo Normal

En ayunas Menos de 105

A la hora Menos de 190

A las 2 horas Menos de 165

Intolerancia

Gestacional

105 a 139

190 a 199

165 a 199

Diabetes

Más de 140

200 o más

200 o más


METODOS DE DIAGNOSTICO EMBARAZO

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

(100 Gm - oral)

.


CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA EMBARAZO

REPERCUSIONES MATERNAS Y FETALES

DE UN SOLO VALOR ALTERADO

MACROSOMIA

PRE-ECLAMPSIA

Sin alteración

en C.T.G.

6.6%

3.3%

Con una sola

alt. en C.T.G.

18%

7.9%


Diabetes Mellitus EMBARAZO

A. Diabetes en general:

- Características de la Insulina.

- Fisiopatología de la Diabetes.

- Clasificación de la Diabetes.

B. Diabetes y Embarazo:

- Características de la Insulina en el Embarazo.

- Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo.

- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.

- Diagnóstico.

- Manejo.


Manejo

MANEJO EMBARAZO


Diabetes y Embarazo EMBARAZO

MANEJO

Materno- Control Metabólico

Bienestar

Fetal

Madurez Pulmonar

Momento del Parto

Vía del Parto

Control Metabólico

Control Metabólico

1.- PRE-PARTO

2.- TRANS-PARTO

3.- POST-PARTO


Diabetes y Embarazo EMBARAZO

MANEJO ANTE-PARTO MATERNO

OBJETIVO: Control Metabólico.

MEDIOS: 1.- Dieta.

2.- Insulino terapia.

3.- Hospitalización selectiva


DIABETES Y EMBARAZO EMBARAZO

MANEJO MATERNO

  • REGIMEN DIETETICO

    • Primer trimestre: dieta usual

    • Segundo y tercer trimestre:

      • Proteínas 100g. (20-25% Kcal.)

      • Carbohidratos 200-250g. (45-50% Kcal.)

      • Grasas 60 g. ( 30% Kcal. )

    • Limites calóricos diarios 1800-2400 Kcal.

    • En 2-3 comidas principales y 1-2 accesorias .


Regimen dietetico aporte calorico y embarazo
REGIMEN DIETETICO EMBARAZOAPORTE CALORICO Y EMBARAZO

Talla (cms.) Peso ideal pre- Calorías recomendadas

embarazo (kgs.) (35 Kcal/Kgr.)

150 50 1701

152 51 1799

155 52.7 1845

158 54 1894

160 55.9 1957

163 58.2 2037

165 60 2100

168 61.8 2163

170 63.6 2226


Diabetes y embarazo manejo materno
DIABETES Y EMBARAZO EMBARAZOMANEJO MATERNO

Métodos

  • Por valoración clínica individual

  • Por peso ideal

INSULINOTERAPIA


Insulinoterapia valoracion clinica individual
INSULINOTERAPIA EMBARAZOVALORACION CLINICA INDIVIDUAL

  • PERFIL GLICEMICO

  • FARMACOCINETICA DE LA INSULINA

  • REPERCUSION DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA

  • DOSIFICACION DE LA INSULINA


DIABETES Y EMBARAZO EMBARAZO

MANEJO MATERNO

PERFIL GLICEMICO

  • En ayunas

  • Dos horas post-desayuno

  • Dos horas post-almuerzo

  • Dos horas post-cena


FARMACOCINETICA DE LA INSULINA EMBARAZO

Tipos

Regular

NPH

Inicio de Acción

(horas)

1/4

3

Pico de Acción

(horas)

4 - 6

8 - 12

Duración

(horas)

6 - 8

18 - 24


Tipo de Insulina EMBARAZO

Regular

Regular

NPH

NPH

Aplicación

Antes desayuno

Antes cena

Matutina

Nocturna

Repercusión en glicemia

Dos horas pos-desayuno

Dos horas pos-cena

Dos horas post-almuerzo

En ayunas

REPERCUSIÓN DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA


DOSIS INICIAL DE INSULINA EMBARAZO

Tipo

Regular

NPH

  • Dosis Inicial

  • 5 - 10 U

  • 5 - 15 U


Administracion de insulina dosificacion
ADMINISTRACION DE INSULINA EMBARAZODOSIFICACION

Hiperglicemia Tipo Dosis InicialMomento

En ayunas NPH 5-10 U Al acostarse

Post-prandial Regular 10 U Antes de la

(Una sola vez) respectiva comida

Post-prandial NPH 10-15 U En ayunas

(varias veces)

ó

Regular 5 U Antes de las

respectivas comidas


2 EMBARAZO

2

3

3

1

3

1

1

1

2

3

2

INSULINO TERAPIA

METODO POR PESO IDEAL

DOSIS: 0.6 – 0.9 Uds. Insulina/Kg/DÍa.

NPH: Pico 12 horas

Simple: Pico 4 – 6 horas

NPH

SIMPLE

NPH

SIMPLE

a.m.

DOSIS

p.m.


DIABETES Y EMBARAZO EMBARAZO

  • HOSPITALIZACIÓN VS. CUIDADO AMBULATORIO.

  • Depende de:

    • Condición metabólica y obstétrica.

    • Nivel educacional.

    • Posibilidad de autocontrol de glucosa.

    • Facilidad de comunicación.


Diabetes y Embarazo EMBARAZO

MANEJO

Materno- Control Metabólico

Bienestar

Fetal

Madurez Pulmonar

Momento del Parto

Vía del Parto

Control Metabólico

Control Metabólico

1.- PRE-PARTO

2.- TRANS-PARTO

3.- POST-PARTO


Diabetes y embarazo EMBARAZO

Manejo preparto - fetal

  • Detección de embriopatía

  • Detección de macrosomía

  • Detección de sufrimiento


Embriopat a diab tica
Embriopatía diabética EMBARAZO

El período de mayor riesgo para anomalías congénitas es antes de la semana sétima pos-concepción.


EMBRIOPATIAS DIABETICAS EMBARAZO

INCIDENCIA

EMB. NORMALES

1%

DIABETICAS

7.5% - 13%


PRINCIPALES ANOMALIAS CONGENITAS ENTRE INFANTES DE MADRES DIABETICAS

Neurales:

Cardíacas:

Esqueléticas:

Renales:

Gastrointestinales:

- Anencefalia; encefalocele; espina bífida,

holoprosencefalia.

- Transposición de grandes vasos; defectos

tabique ventrícular; coartación aortica.

- Regresión caudal.

- Agenesia renal; duplicación ureteral.

- Atresia anal y rectal.


DETECCION DE EMBRIOPATIA DIABETICA DIABETICAS

EXAMEN:

Ultrasonido.

AFP sérica materna

Ultrasonido

E.K.G. fetal

MOMENTO:

8 - 10 sem.

16 sem.

18 - 20 sem.

24 - 26 sem.

HALLAZGO:

Anencefalia.

Emb. Anembrionico.

Si está baja:

Amniocentesis génetica

Malformaciones ahora

detectables.

Cardiopatías.


MACROSOMIA FETAL DIABETICASY DIABETES

DIAGNOSTICO:

- Clínico.

- Ultrasonográfico.

- Peso fetal.

- Circunferencia abdominal.

MANEJO:

- Peso estimado de 4000 - 4500 gm.

- Peso estimado mayor de 4500 gm.


Diabetes y embarazo2
DIABETES Y EMBARAZO DIABETICAS

Detección de sufrimiento fetal

Detección de madurez pulmonar

  • Más importante en pacientes de difícil control.

  • Valoración materna de movimientos fetales a partir de semana 28.

  • NST: prueba sin estrés: 2 veces por semana desde la semana 28.

  • Si NST es anormal, OCT y/o PBF.

  • Amniocentesis a partir de la semana 34.


Diabetes y Embarazo DIABETICAS

MANEJO

Materno- Control Metabólico

Bienestar

Fetal

Madurez Pulmonar

Momento del Parto

Vía del Parto

Control Metabólico

Control Metabólico

1.- PRE-PARTO

2.- TRANS-PARTO

3.- POST-PARTO


DIABETES Y EMBARAZO DIABETICAS

MOMENTO DEL PARTO

  • A) A TERMINO 1- Diabética controlada.

    • 2- Bienestar fetal conservado.

  • B) Semana 361- Dificil control metabólico.

    • 2- Sufrimiento Fetal.

    • 3- Macrosomía fetal o R.C.I.U.

    • 4- Hidramnios.

    • 5- Obito fetal previo.

    • 6- Gestosis E.P.H.


DIABETES Y EMBARAZO DIABETICAS

VIA DEL PARTO

  • A) VIA VAGINAL 1- Diabética controlada.

    • 2- Bienestar fetal conservado.

    • 3- Condición obstétrica adecuada

  • B) VIA ABDOMINAL 1- Diabetes de difícil control.

    • 2- Sufrimiento Fetal.

    • 3- Macrosomía fetal.

    • 4- Obito fetal previo.

    • 5- Gestosis E.P.H.

    • 6- Indicación Obstétrica


DIABETES Y EMBARAZO DIABETICAS

  • MANEJO INTRAPARTO

  • CONTROL METABOLICO.

    • Objetivo: Mantener niveles normales de glicemia materna y fetal para evitar hiperinsulinismo fetal y consecuente hipoglicemia fetal.

    • Técnica: Infusión IV continua de insulina y glucosa por 48 horas antes del parto en la relación insulina/calorías previa.

    • Agregar KCl.


DIABETES Y EMBARAZO DIABETICAS

  • MANEJO POSTPARTO

  • Evitar uso de insulina de acción prolongada o intermedia al principio.

  • La insulinoterapia se reinicia con la alimentación, con insulina simple, y a niveles inferiores a los pre-parto.

  • La dosis ideal se establece después de varios días y con frecuentes determinaciones de glicemia.

  • Determinar hemoglobina glicosilada en pacientes con Óbito fetal y sin control prenatal.


GRACIAS.. DIABETICAS


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