Download
1 / 60
E N D
TORAKS TRAVMALARITüm travma olguları içinde, kafa ve ekstremite travmalarından sonra üçüncü sıklıkta toraks travmaları yer almaktadır. Travma sonucu oluşan ölümlerin % 25’inden toraks yaralanmaları sorumludur. Toraks travmalarının önde gelen nedeni %40–70 gibi bir sıklıkla trafik kazalarıdır.
SINIFLANDIRMA Toraks yaralanmaları, klasik olarak penetre ve non-penetre (künt) olmak üzere iki kategoride incelenir. Künt travmalarda, penetre travmaların aksine, toraks içi yapılar dışarısı ile direkt olarak temasta değildir. Tüm toraks travmalarının %70-80’inden sorumlu olan künt travmaların çoğu, trafik kazaları sonucu gelişmektedir. Künt toraks travmalarının çoğunda, travmanın şiddeti ile orantılı olarak diğer sistemlere ait organlarda da hasar ortaya çıkabilir.
ÖN TANI VE İLK YARDIM Toraks travmaları, basit izole kot fraktüründen, yaşamı tehdit eden yaralanmalara kadar geniş bir yelpaze oluşturur. Oluşan hasarın yaygınlığı, kalp ve akciğer fizyolojisinin bozulma derecesiyle doğrudan orantılıdır. Tedavinin ilk basamağı, dolaşım ve solunum sistemlerindeki dengesizliğin düzeltilmesine yöneliktir. Bu amaçla yapılacak temel girişimler; (a) Havayolu devamlılığının sağlanması, (b) Hayatı tehdit eden major hemorajinin kontrolü, (c) Dolaşımın sağlanması (d) . Sıvı ve kan replasmanı, (e) Plevra boşluğundan sıvı ve havanın boşaltılması, şeklinde sayılabilir.
Derin hemodinamik bozukluğu olanlarda, şok gelişimine yol açan nedenlerin ortaya konması yaşamsal önem taşır. Toraks Travmalı Olgularda Şok Etiyolojisi Tansiyonpnömotoraks Hemotoraks Kardiyak tamponad Myokardial kontüzyon Hava embolisi Büyük damar yaralanması Geniş pulmoner kontüzyon Diyafragma rüptürü
Toraks travmalı bir olguda ilk olarak kesin tanıya gidilmeli, hastanın hayatını tehdit eden anatomik ve patolojik durumlar belirlenmelidir. Üst havayolu tıkanıklığı bulunan hastalar, siyanotik ve soluk görünümlü olup stridor ve yüzeyel solunum ile birlikte suprasternal, supraklaviküler ve interkostal çekilmeler mevcuttur. Hemitorakslardan biri diğerine göre daha belirgin, fakat hareketleri az ise nedeni büyük olasılıkla hemotoraks ya da pnömotorakstır. Bunun tersine, hemitorakslardan biri diğerine göre daha çökük ve hareketi kısıtlı ise kot fraktürü araştırılmalıdır.
Tansiyon pnömotoraks ve masif hemotoraks, solunum seslerinde azalma ve trakeanın karşı tarafa yer değiştirmesine yol açar, ancak masif hemotoraksta boyun venleri tansiyon pnömotoraksın aksine sönüktür. Hastada filiform bir nabız mevcut ve boyun venleri dolgunsa, ayırıcı tanı kardiyak tamponad ve tansiyon pnömotoraks arasında yapılmalıdır. Hemorajik şok tablosu göğüs radyografileri ve eksternal kayıplarla açıklanamıyorsa, batın içi kanama aranmalıdır.
Büyük çoğunluğu konservatif ya da kapalı su altı drenajı, perikardiyosentez, trakeostomi ve göğüs duvarı laserasyonlarının primer onarımı gibi minör cerrahi girişimlerle tedavi edilebilen toraks travmalı olguların %10-15’inde torakotomi gerekir. Torakotomi uygulananların yaklaşık yarısında da akciğer onarımı ya da rezeksiyonuna ihtiyaç duyulur. Lobektomi üstü rezeksiyonların bildirilen yüksek mortalite ve morbidite oranları göz önüne alınarak, olabildiğince parankim koruyucu rezeksiyonlar tercih edilmelidir.
Torakotomi Endikasyonları - Akut Masif ve sürekli intraplevral kanama Perikardiyosentezden sonra tekrarlayan kardiyak tamponad Torasik inlet’de vasküler yaralanma Travmatik torakotomi Masif hava kaçağı Trakeobronşiyal yaralanma Özefagus yaralanması Büyük damar yaralanması Mediasteni kat eden yaralanma Büyük damarları embolize eden kurşun çekirdeği
Torakotomi Endikasyonları - Kronik Organize hemotoraks Kronik travmatik diyafragma hernisi Kronik kardiyak septal ya da vasküler lezyonlar Kronik anevrizma Ampiyem Enfekte intrapulmoner hematom Arterio-venöz fistül Kapanmayan duktus torasikus fistülü
I-Göğüs Duvarı Yaralanmaları 1-kot fraktürü 2-mediastinal amfizem ve cilt altı amfizemi 3-klavikula ve scapula fraktürü 4-sternum fraktürü
Kot Fraktürü Göğüs kafesine yüksek enerjili direkt travma sonucu gelişir. Torasik yaralanmalarda kot fraktürlerine %35-40 oranında rastlanır. İzole tek kot fraktürü solunum dinamiğini önemli ölçüde etkilemezken, sternokondral eklem ayrılması ya da dörtten fazla kotun eş-taraflı fraktürü, ventilasyonu bozmasının yanında alttaki akciğerin yaralanmasına da yol açabilir
En sık olarak dört ve dokuzuncu kotlar arasındaki kotlar travmaya maruz kalır. Üst kotlar olarak tanımlanan birinci ve ikinci kot fraktürlerinde, vasküler yaralanma insidansı yüksek olduğundan dikkatli araştırma gerekir. Benzer şekilde, alt kot fraktürlerinde karaciğer ve dalak yaralanmalarının gözden kaçırılmaması için batın mutlaka incelenmelidir. Posttravmatik plevral ağrı; özellikle de palpasyonla lokalize ağrı genellikle tanı koydurur. Göğüs radyografileri düşünülen intratorasik yaralanmaların tanısında büyük ölçüde kullanılır.. Üst kot fraktürlü hastalarda rutin aortagrafi yapılmalıdır
Kot fraktürlerinin tedavisindeki temel ilke, yandaş yaralanmaların araştırılması ve göğüs hareketlerini kısıtlayıp solunum dinamiğini bozan ağrının giderilmesi esasına dayanır. Ağrı kontrolü için parenteral analjezik kullanımı yanında, interkostal sinir blokajı ve epidural analjezi ya da intraplevral katater analjezisi uygulanabilir. Bronşiyal sekresyonların temizlenmesi için solunum fizyoterapisi, hastanın erken mobilizasyonu ile derin inspirium egzersizleri önerilir. Özellikle yaşlı ve KOAH’lı hastalarda, nazotrakeal aspirasyon ya da bronkoskopi ile bronş temizliği gerekir.
Yelken Göğüs: Unilateral ya da bilateral multipl kot fraktürleriyle göğüs duvarının instabil olması ya da kotların kostokondral bileşkeden ayrılması sonucunda olan toraksın diğer kısımlarından bağımsız hareket eden bir alanın oluşmasıdır. Toraks travmalı olguların yaklaşık %5’inde izlenen yelken göğüs, özellikle kot kompliyansının azaldığı yaşlı olgularda daha sık rastlanır.Yetersiz ventilasyon, çoğunlukla olaya eklenen akciğer kontüzyonu ile beraber solunum yetmezliğine yol açabilir.
Tedavi, arteriyel kan gazı ölçümlerine göre düzenlenir. Solunum hızının 30/dk’yı aşması, PaO2’nin 60 mmHg’nın altında olması, PaCO2’nin 45 mmHg’nın üstünde bulunması, endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonları arasındadır.
Mediastinal Amfizem ve Cilt Altı Amfizemi Mediastinal amfizem Trakeobronşiyal yaralanma, Özofagus yaralanması, Akciğer yaralanması. Cilt altı amfizemi Açık yaradan hava girmesi, Gaz üreten mikroorganizmalar, Retroperitoneal Gastrointestinal sistem yaralanmaları Mediastinal amfizem.
Cilt altı amfizemi: Özellikle künt yaralanmalardan sonra görülen bir durumdur. Tedavinin temeli, bunu oluşturan nedene ve bu nedenin ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Cilt altındaki hava zamanla emilir ve kaybolur.
Scapula ve Klavikula Fraktürü Skapula kırıkları nadirdir ve zorlayıcı çarpmadan kaynaklanır. Tedavi; omuzun immobilizasyonunu takip eden erken hareket egzersizlerinden ibarettir. Diğer taraftan klavikular kırıklar daha sık görülürler ve genellikle izoledirler. Künt toraks travması ile oluşan izole klavikula kırıklarında genellikle büyük bir intratorasik yaralanma yoktur. Ancak keskin kırık uçları subklavian damarları ya da brakial pleksusu zedeleyebilir.
Sternum Fraktürü Çoğunlukla otomobil kazalarında direksiyona direkt çarpma sonucu oluşur. Yaşlı hastalar ve araç içinde önde oturan şahıslar ve önden çarpışmaya maruz kalan kişiler büyük risk altındadırlar.
Fraktür sıklıkla sternum gövdesi ile manubrium’un birleşme yerinde izlenir. Myokardiyal kontüzyon, trakeobronşiyal ve pulmoner yaralanma gibi eşlik eden viseral organ yaralanma insidansı yüksektir. Çok şiddetli ağrı mevcuttur ve solunum ile ağrı artar ve lokalize hassasiyet,şişlik ve deformite mevcuttur.bu fraktürlerin radyografik olarak görüntülenmesi için lateral grafi gerekir.
Sternal fraktürlerin tedavisi kot fraktürleri gibidir ve ağrı kontrolü ile pulmoner hijyenden ibarettir. Eğer fraktür şiddetli derecede yerinden oynamış ise midline insizyonlu açık redüksiyon yapılarak çapraz tellerin kullanıldığı internal fiksasyon gerçekleştirilir.
Her iki yanda sternokondral fraktürlerin oluşması sonucu sternumun serbest hale gelmesi, “flail” sternum olarak tanımlanan, nadir fakat ciddi bir patolojinin gelişimine yol açar. Öksürmek mekanik olarak mümkün değildir. Solunum yetmezliği tedavisi yanında operatif girişim gereklidir.
II.Plevra Yaralanmaları Pnömotoraks Künt travmalarda kırık kot fragmanlarının akciğer parankiminde hasar oluşturması ya da intraalveoler basıncı arttıran akselerasyon-deselerasyon sonucu gelişen pnömotoraks, toraks travmalarında sık rastlanan bir bulgudur. Çoğu kez hemotoraks ile birliktedir
Açık pnomotoraks: Göğüs duvarında defekt oluşması ile gelişen açık pnömotoraksta, ani olarak intraplevral basıncın atmosfer basıncı ile eşdeğer hale gelmesi ve böylelikle gaz alışverişi için gerekli basınç farkının ortadan kalkması ile ventilasyon durur. İnspiriumda mediasten ve içindeki organlar sağlam tarafa, ekspiriumda ise hasta tarafa doğru itilirler. Venöz dönüş bozulur ve kardiyak debi düşer. Acil olarak yapılması gereken, göğüs duvarındaki defektin dıştan bası ile kapatarak açık pnömotoraksın kapalı hale getirilmesidir ki bu da tüp torakostomi ile tedavi edilir.
Tansiyon pnomotoraks: Klinik tanıdır ve mutlaka radyolojik doğrulanması gerekli değildir. Akciğer parankimi ve/veya trakeabronşial sistemden intraplevral boşluğa tek yönlü hava kaçışı sonucu burada giderek artan bir basınçla oluşan pnömotoraks, aynı taraf akciğerinde total kollaps oluşturduktan sonra trakea ve mediasteni karşı tarafa iterek venöz dönüşte azalmaya ve diğer akciğerde de sıkışmaya neden olabilir.
Tansiyon pnömotoraksın en sık görülen nedenleri; büyük bir amfizem bülünün rüptürüyle oluşan pnömotoraks ve ciddi parankim laserasyonu oluşturan künt toraks travmalarıdır. Önemli bir nedenide internal juguler ven ve subklavyen ven kateterizasyonudur. Solunum sıkıntısı, taşikardi, hipotansiyon, trakeal deviasyon, unilateral solunum seslerinin alınamaması en önemli bulgulardır. Boyun venlerinin distansiyonu ve siyanoz geç dönem bulgularıdır
Tedavide dekompresyon acil olarak uygulanmalıdır. Pnömotorakslı tarafta midklavikuler çizgi üzerinden 2. İKA'dan girilen bir iğne ile basınçlı hava boşaltılarak basit pnömotoraksa dönüştürülmelidir. Daha sonra aynı yerden uygulanan tüp torakostomi yeterli olur. Eğer primer neden trakeabronşial yaralanma ise buna yönelik tedavi yapılmalıdır.
Hemotoraks Akciğer kaynaklı olabileceği gibi, toraks içi vasküler yapıların rüptürü ya da toraks içi herhangi bir organdan doğan kanamalardan kaynaklanabilir. Kanın plevra boşluğunda toplanarak semptomlara yol açması nedeni ile solunum seslerinin o tarafta duyulmaması ve perküsyonda matite alınması ile hemotorakstan şüphe edilerek akciğer radyografisi istenir.
Ayakta çekilen grafilerde hemotoraksın görülebilmesi için en az 300-500 ml kanın plevra boşluğunda toplanmış olması gerekir. Yatar pozisyonda ise 1000 ml’lik bir hemotoraks bile gözden kaçabilir. Bu nedenle, hemotorakstan şüphe ediliyor ve hasta oturamayacak durumdaysa toraks bt ile değerlendirilmeli. Kesin tanı için torasentez ile konulur.
Toraks içi kanama herhangi bir organdan olabilir, ancak künt travmalarda sıklıkla interkostal arterler,kanamadan sorumludur. Tedavi, erken dönemde beklemeden drenaj uygulamak şeklindedir. Geç kalınırsa plevra boşluğundaki kan pıhtılaşmaya başlar ve organize fibrin oluşarak fibrotoraks gelişir. Bu durum akciğerin ekspansiyonunu kısıtlayarak restriktif tipte bir solunum fonksiyon bozukluğu oluşturur.
Hemotoraksta torakotomi endikasyonları; (a) İlk anda boşaltılan kanın 1500 ml ya da 20 ml/kg’ı aşması, (b) Kanamanın saatte 250 ml ya da 2 ml/kg olarak 3 – 4 saatten fazla sürmesi,
III.Akciğer Yaralanmaları Pulmoner Kontüzyon Özellikle otomobil kazalarından sonra oluşan ve sıklıkla yelken göğüs ile birlikte bulunan pulmoner kontüzyon, travmaya maruz kalan akciğer alanlarında intra-alveoler hemoraji ve interstisyel ödem ile karakterizedir. %22-30 arasında mortalitesi vardır. Kontüzyonların bir çoğu küçük bir alandadır ve hastanın morbiditesini etkilemez iken büyük kontüzyonlarda hipoksi ve mekanik ventilasyon gereksinimi görülebilir.
Klinik olarak önemli olabilecek kontüzyonlar ilk çekilen akciğer grafisinde görülürler ancak aspirasyondan ayırt edilmesi güçtür. 2 antitenin ayırt edilmesinde bir kaç özellik önemli rol oynar. Genellikle pulmoner kontüzyonlar ilk çekilen grafide görülür. Aspirasyonda ise genellikle travma sonrası ilk çekilen röntgen normal iken sonraki saatlerde infiltrasyon gelişir. Aspirasyon nedeniyle gelişen infiltrasyonlar pulmoner segmentlerde anatomik olarak görülür iken kontüzyon travma alanınında görülürler ve lober veya segmental anatomi ile ilişkisiz olabilirler.
Aspirasyonda bol miktarda partiküler madde içeren sekresyonlar olurken kontüzyonlar daha çok kanlı sekresyonlarla olurlar. Her iki durumda da ilk yaklaşım desteklemektir, ve fizyolojik parametrelerin seri olarak değerlendirilmesi radyolojik takibi içerir. Bununla birlikte aspirasyonu olan hastalar erken bronkoskopiden fayda görürler.
Arteriyel PO2 60 mmHg’nın üzerinde olacak şekilde O2 verilmeli ve gerektiğinde mekanik ventilatör desteği sağlanmalıdır. Pnömoni, %50-70 oranıyla en sık görülen komplikasyon olup bunu akciğer absesi ve ampiyem izlemektedir.
Pulmoner Hematom Ekstravaze olmuş kanın akciğer parankimi içine toplanması ile oluşur.ateş,ağrı ve hemoptizi vardır. İlk günkü grafilerde flu, birkaç gün geçtikten sonra ise 2-5 cm çaplı, sınırları oldukça net ve düzgün lezyonlar olarak izlenir. Çoğu 2-4 hafta içinde spontan olarak rezorbe olur. konservatif olarak izlenen olgularda ise lezyonun 4-6 hafta içinde rezorbe olmaması durumunda torakotomi uygulanması gerekir.
Trakeobronşiyal Yaralanma Künt travma sonucu gelişen trakeal ya da bronşiyal yırtılmalar, ender görülen fakat son derece ciddi yaralanmalardandır. Servikal trakea yaralanmalarıyla ilgili semptomlar cilt altı amfizemi, dispne, disfoni ve hemoptizidir.Servikal trakeanın künt yaralanmalarında boyun BT ve bronkoskopi yapılmalıdır.
Travmanın üstünden aylar ya da yıllar geçtikten sonra stenoz, kollaps ve enfeksiyon tablosu içinde hasta başvurabilir. Künt travma sonucu gelişen intratorasik havayolu hasarı, çoğunlukla karinaya (distal ya da proksimal) 2 cm mesafe içindedir. Trakeobronşial yaralanma şüphesi olan hastalar hava yollarının değerlendirilmesi için acil bronkoskopi yapılmalıdır. Rijid veya flexibl bronkoskopların her ikiside kullanılabilir
Endoskopik olarak yırtılmanın yeri belirlendikten sonra, hastanın durumu uygun olur olmaz çift lümenli endotrakeal tüp kullanarak trakeobronşiyal tamir yapılır. Operasyonda, yaralanmış bronş uçları debride edildikten sonra, atravmatik non-absorbabl monofilaman sütür materyali kullanarak, düğümler lümen dışında kalacak şekilde onarılır. Doku gerginliğinden kaçınmak ve sütür hattını plevra, interkostal adale ya da omental flep ile koruma altına almak, girişimin başarısını arttıran faktörlerdendir.
IV.Kalp ve Büyük Damar Yaralanmaları Akut Kardiyak Tamponad Kalbin künt yaralanmaları, çoğunlukla otomobil kazalarında direksiyona çarpma sonucu gelişir. Rutin radyografilerde mediastinal ya da kardiyak genişleme ve hidrotoraks izlenmesi, kalp yaralanmasını düşündürür. Künt kardiyak travmanın tanısında EKG bulgularının yararı büyüktür. İskemik infarktüsten farklı olarak, kalp kontüzyonunda görülen EKG değişiklikleri daha kısa sürer ve travmadan 24-48 saat sonra ortaya çıkabilir.
Myokardiyal kontüzyonun akut fonksiyonel komplikasyonları arasında; Aritmi, Myokardiyal rüptür, Ventriküler rüptür, Sol ventrikül yetmezliği, sayılabilir.
Mutlak yatak istirahati, hareketlerin EKG bulguları düzelene kadar sınırlandırılması ve yeterli oksijenizasyon sağlanması, tedavinin ana hatlarını oluşturur. Bu hastalarda kalp debisi %50 azaldığından, sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır. Vücudun diğer kısımlarındaki yaralanmalar da göz önünde bulundurularak, antikoagulan tedavi uygulanmamalıdır. ventriküler aritmi geliştiğinde ise, antiaritmik infüzyonuna gerek duyulur.
