Présentation du dispositif de Tiers-Payant Intégral pour les bénéficiaires de l’ACS

1. Présentation du dispositif de Tiers-Payant Intégralpour les bénéficiaires de l’ACS CNAMTS Date 15/05/2014

2. Introduction • Pour respecter l’échéance du 1er janvier 2015 pour les bénéficiaires de l’ACS et mettre en œuvre un système de tiers payant simple et sûr pour les professionnels de santé, l’Assurance Maladie a proposé de décliner pour les bénéficiaires de l’ACS un système analogue à celui existant pour la CMU-C • Dès lors que le patient est bénéficiaire de l’ACS et a souscrit une assurance complémentaire spécifique auprès d’une assurance maladie complémentaire AMC • L’information figure dans la carte vitale (N° spécifique indiquant existence d’un contrat ACS et la possibilité de tiers payant) • Le professionnel de santé pratique le tiers payant (AMO et AMC) • Il est remboursé pour l’ensemble du tarif par l’Assurance Maladie Obligatoire • Celle-ci se charge de recouvrer la part complémentaire auprès de l’AMC

3. Prérequis au TPI ACS > Adhésion du bénéficiaire à l’ACS et souscription d’un contrat auprès d’une AMC accréditée 1.Obtention du droit à l’ACS auprès de l’AMO 2. Souscription à un contrat ACS auprès de l’AMC 3. Intégration des informations du contrat ACS par l’AMO T0 T1 (< T0 + 6 mois) Attestation de droits AMO Attestation de droits TPI AMO + AMC Attestation de droits AMC Bénéficiaire Remise du formulaire ACS Remise de l’attestation AMO et de la lettre chèque ACS Lettre-chèque ACS Edition d’une attestation de droits TPI AMO+ AMC Edition de l’attestation de droits AMO et de la lettre-chèque ACS OK Conditions d’adhésion à l’ACS remplies Contrôles d’éligibilité à l’ACS OK Attribution des droits à l’ACS et du TPI pour 12 mois AMO Attribution du Tiers-Payant Social pour 18 mois KO Notification de l’acquittement à l’AMC KO Flux NOEMIE 408 Flux NOEMIE Rejet Flux NOEMIE Acquittement Conditions remplies Souscription de l’individu au contrat ACS Rejet OK AMC accrédité Edition d’une attestation de contrat AMC T < 48h KO Notification à l’AMO Echange NOEMIE OC entre la Caisse et l’AMC

4. Représentation globale de la solution Tiers-Payant Intégral ACS • La solution de Tiers-Payant Intégral adoptée pour les bénéficiaires de l’ACS est présentée ci-après depuis la consultation avec l'assuré jusqu'au paiement du professionnel de santé Solution de Tiers-Payant Intégral Prérequis : L’assuré a souscrit à un contrat ACS auprès d’une AMC accréditée au dispositif Carte Vitale à jour ou Attestation de droits TPI ACS Poste PS Facturation sur le poste PS Facture mensuelle de la part AMC 2 AMO AMC PS Assuré 5 1 3 Tarification parts AMO+AMC 6 Transmission de la facture AMO+AMC Prestation Paiement sous 10 jours de la part AMC 4 Paiement sous 5 jours maximum des parts AMO+AMC 7 Décomptedes parts AMO+AMC

5. Focus sur la phase de facturation par le PS TPI AMO+AMC 1.Acquisition situation du bénéficiaire 2. Valorisation de la FSE Autorise TPI AMO+AMC Règle la prestation au PS KO Carte Vitale mise à jour avec contrat ACS TPI AMO+AMC Bénéficiaire Remise Supports de droits Attestation de droits TPI AMO + AMC OK PS Lecture carte Vitale mise à jour avec contrat ACS TPI AMO+AMC PS saisit dans LPS N° contrat ACS contenu sur attestation ACS TPI AMO+AMC Parts AMO + AMC calculées automatiquement par le LPS Décoche le TP LPS Identification contrat ACS TPI AMO+AMC FSE transmise à l’AMO sans tiers-payant FSE TPI AMO+AMC en gestion unique transmise à l’AMO Détermination automatique du TPI ACS AMO+AMC gérée par l’AMO

6. Focus sur la phase de traitement de la facture par l’AMO Cas d’une consultation chez un médecin – Tiers Payant Intégral ACS Mise à disposition du flux NOEMIE « Retour prestations  » AMO AMC Transmission de FSE (Parts AMO+AMC) Médecin 3 Tarification part AMO+AMC 1 Facturation mensuelle de la part AMC 4 Recouvrement sous 10 jours de la part AMC 5 2 Paiement sous 5 jours maximum des parts AMO+AMC AMC+AMO AMC

7. Mise à jour des logiciels professionnels de santé « LPS » GIE SESAM Vitale publication du complément de cahier des charges (versions 1.40 2bis à 6) GIE SESAM Vitale et CNDA diffusion aux éditeurs des éléments nécessaires au développement Editeurs développement CNDA procédure agrément Allégée Editeurs intégration dans une offre commerciale (version) Editeurs et PS déploiement Mise à jour installation AMO (conseillers informatiques) assistance et accompagnement Juin Juin Juin à Décembre A partir de juillet 2014 A partir de fin 2014 A partir de fin 2014 A partir de fin 2014

8. Retour d’éditeurs consultés sur la solution– 14 mai 2014 • Un système analogue à celui existant pour la CMU-C à mettre en œuvre ne pose pas de difficulté pour les éditeurs en terme d’évolution: • des informations analogues à celles de la CMU C renseignées en carte Vitale permettront d’activer automatiquement par défaut le tiers-payant AMO + AMC gérée par l’AMO • Les parts AMO et AMC sont ensuite automatiquement calculées par le progiciel.