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CANCER DU POUMON

CANCER DU POUMON. Cours aux manipulateurs radio Mars 2012 Dr Axel Leysalle Service de radiothérapie CAL. EPIDEMIOLOGIE. EPIDEMIOLOGIE. 1ère cause de mortalité par cancer en France 35000 nouveaux cas/ an Sex-ratio : 4 hommes/1femme

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CANCER DU POUMON

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Presentation Transcript

  1. CANCER DU POUMON • Cours aux manipulateurs radio • Mars 2012 • Dr Axel Leysalle • Service de radiothérapie CAL

  2. EPIDEMIOLOGIE

  3. EPIDEMIOLOGIE • 1ère cause de mortalité par cancer en France • 35000 nouveaux cas/ an • Sex-ratio : 4 hommes/1femme • Augmentation très importante des cancers du poumon chez la femme +++

  4. EPIDEMIOLOGIE • 10% de survivants à 5 ans • 85% des décès par cancer du poumon sont masculins • Surmortalité masculine : Nord-Pas-de- Calais, Lorraine, PACA, Corse • 3.5 X plus fréquent chez les ouvriers et employés que chez les cadres supérieurs

  5. EPIDEMIOLOGIE • Carcinogènes : • Tabac : responsables de + de 80% des cancers du poumon • Tabagisme passif X risque par 1.35 • Exposition professionnelle (10 à 15% des cas) : amiante ++, arsenic, nickel, chrome • Exposition aux éléments radioactifs (radon, rayons X , …)

  6. ANATOMO PATHOLOGIE

  7. ANATOMO-PATHOLOGIE • Cancers broncho pulmonaires primitifs : • Carcinomes bronchiques non à petites cellules (80 à 90% des cancers bronchiques en augmentation notamment chez la femme): • Carcinomes épidermoïdes • Adénocarcinomes • Carcinomes indifférenciés à grandes cellules • Carcinomes bronchiques à petites cellules (10 à 20%, incidence en baisse)

  8. histologies

  9. CLINIQUE

  10. CLINIQUE • Signes généraux : • Fièvre (20% des cas) • Anorexie • Amaigrissement / cachexie

  11. CLINIQUE • Signes directs : • Modification d’une toux chronique chez un fumeur • Dyspnée sibillante • Crachat hémoptoïque voire hémoptysie • Surinfection pulmonaire • Douleur par envahissement pleural ou pariétal

  12. CLINIQUE • Signes de compression : • Syndrome cave supérieur :œdème en « pélerine », turgescence jugulaire, circulation veineuse collatérale, • Dyspnée avec wheezing (sifflement inspiratoire) • Dysphagie par compression ou envahissement de l’œsophage • Épanchement pleural ou péricardique • Troubles du rythme cardiaque • Syndrome de Claude Bernard Horner : myosis –ptosis-énophtalmie (tumeur de l’apex pulmonaire) • Douleurs brachiales par envahissement du plexus

  13. CLINIQUE • Signes paranéoplasiques : • Hippocratisme digital (10% des cas) • Ostéopathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie : hippocratisme digital et épaississement avec déformation des phalangettes en « baguettes de tambour »

  14. DIAGNOSTIC ET BILAN

  15. DIAGNOSTIC ET BILAN • Radiographie : • Peut localiser la tumeur et son extension : • Lyse costale • Épanchement pleural ou péricardique • Atélectasie • Fibroscopie : • Autorise les prélèvement histologiques • Visualise l’extension de la tumeur par rapport aux bronches

  16. DIAGNOSTIC ET BILAN • Scanner thoracique : • Évalue la taille tumorale • Extension aux ganglions médiastinaux et aux organes de voisinage • Recherche de métastases pulmonaires • Permet une ponction transpariétale si tumeur très périphérique

  17. TDM • Deux fenêtres sont utilisée en scanner thoracique : • médiastinale, pour différencier les différentes composantes tissulaires. • parenchymateuse pulmonaire, pour différencier l'air des structures tissulaires

  18. DIAGNOSTIC ET BILAN • Bilan d’extension : • TDM hépatique et surrenalien • TDM cérébral • Scintigraphie osseuse • Épreuve fonctionnelle respiratoire si tumeur opérable

  19. PRONOSTIC

  20. PRONOSTIC • Survie à 5 ans : • Stade 1 : 50% • Stade 2 : 25% T2 N1 • Stade 3 : 15% T3 N1 • Stade 4 : 1% M1

  21. TRAITEMENT

  22. TRAITEMENT • Tumeurs opérables : • Tumeur de petite taille avec envahissement ganglionnaire très limité • Lobectomie (exérèse d’un lobe) ou pneumonectomie (exérèse d’un poumon) avec curage ganglionnaire médiastinal • Suivie de 4 cycles de chimiothérapie à base de sels de platine (CIS PLATINE ou CARBOPLATINE) • Radiothérapie post opératoire à discuter en fonction du compte rendu histologique

  23. TRAITEMENT • Tumeurs inopérables • Tumeur localement avancée : • Association radiothérapie – chimiothérapie concomittante • Tumeur métastatique : • Polychimiothérapie • Radiothérapie si métastases osseuses ou cérébrales symptomatiques

  24. TRAITEMENT • Cas particulier du cancer à petite cellule • Très fort potentiel métastatique • Pronostic effroyable (9 mois pour les formes localisées et 6 mois pour les formes étendues) • 25% des patients sont en vie à 2 ans • Forme localisée : • Association radiothérapie – chimiothérapie concommittante • Irradiation cérébrale prophylactique en fin de procédure si réponse complète • Forme disséminée : polychimiothérapie (CDDP-VP16)

  25. TRAITEMENT • Phase terminale : • Soins palliatifs • Laser endobronchique si atélectasie due à une obstruction bronchique • Prothèse endobronchique • Talcage par pleuroscopie pour les épanchements pleuraux intarrissables

  26. Indications: pour faire simple • STADES I et II opérables = CHIR 1ère - pT1-2-N0-N1-M0 SURVEILLANCE - pT2 = RT-CT 60 Gy - recoupe positive micro ou pT3 = RT 50 Gy - recoupe positive macro ou pT4= RT(60 Gy) +CT - PANCOAST RTE 30 Gy 10 frx puis chirurgie • STADES IIIA opérables = CHIR 1ère - CT 2cures évaluation: CHIR ou RTE+CT ou RTE 70 Gy • STADES IIIB - N3 douteux , exploration médiatinale si possible - T4 opérable = cf stade IIIA opérables - pleurésie M = CT +/- talcage • STADES IV - M unique Chirurgie si possible précédée ou non de chimiothérapie - M cérébrales ou algique inaugurales , RTE puis CT - métastases multiples = Chimiothérapie RTE à la demande à visée symptomatique

  27. Intérêt de l’ARCC • CT seule : - peu de contrôle local -  diffusion métastatique • Idée des ttt combinés : - RT :  contrôle local - CT : radiosensibilisant  métastases

  28. Radiothérapie • Marges de repositionnement • Définition des volumes de traitements • asservissement respiratoire • Validation imagerie portale • Planification 4D • IGRT/ Radiothérapie adaptative

  29. Volumes et MargesICRU Report1999, N°62 ,p16-17 R=1 cm 4.2cm3 V = 4/3 πR3 73.7cm3 6- 8mm * *Giraud , IJROPB 2000 *si asservissement respiratoire *si contention 5 mm * 2-3 mm *

  30. Scanner dosimétrique • Intérêt du scanner hélicoïdal haute définition • Opacification vasculaire et oesophagienne • Fenêtres médiastinale et parenchymateuse • Coupes jointives de 3 mm d'épaisseur sur l'ensemble du thorax (~100 coupes) • meilleure définition tumorale • meilleure image radio reconstruite (DRR) • calcul du volume pulmonaire total (DVH, NTCP) • Bilan loco-régional juste avant la RT +++

  31. Sélection des ganglions envahis selon TDM

  32. Apport de la TEP Fiabilité diagnostique • Exactitude 81-92% sur masses, niveau de valeur peu différent si SUV • Exactitude 80-98% sur bilan d’extension /52-77% avec TDM • Exactitude plèvre : 92% (1 étude spécifique) • Exactitude 79-92% bilan ganglionnaire (contrôle chir) /23-60% avec TDM Modification • ne traiter que les ganglions hypermétaboliques au moins pour les cancers non à petites cellules Si fusion • Intégration des mouvements respiratoires : réduction de la marge interne

  33. TDM couplée à la TEP De nouveaux traceurs sont à l’étude : spécificité tissulaires ou physiologiques (marqueurs d’hypoxie : Cu-ATSM, d’index prolifératif : FLT, FMISO)

  34. Sensibilité et spécificité du Pet scan • Méta-analyse : 39 études

  35. Quel SUV choisir pour le contourage ? • Plutot 6,5 +/-1,5 2,5 • Certains auteurs: 36 à 44% du SUV max

  36. Définition des volumes de traitement

  37. Paratrachéales supérieures 2R et 2L Prévasculaire 3A rétrotrachéale 3R Médiastinales supérieures 1R et 1L rétrotrachéale 3R Paratrachéales inférieures droite et gauche 4R et 4 L

  38. Fenêtre aorto pulmonaire 5 Sous carinaires 7 Para oesophagienne 8 Œsophage sous carinaire Interlobaires 12R et 12L Hilaires 10R et 10L

  39. Balistique

  40. balistique • 5 faisceaux > Classique • Traitement du poumon malade, isodoses plus englobantes, points chauds dans le PTV, doses d’entrée quotidiennes faibles, athmosphère péritumorale « traitée » à dose dégressive • Reboul 1999 • pas de différence entre les volumes pulmonaires irradiés à 25 Gy V25 : 26 et 28%

  41. Validation imagerie portaleQuels sont les repères validés

  42. Des repères cliniques simples • Bouche de œsophage ( oeso cervical) C6 • 1ère cote C7 T1 • Articulation sterno-claviculaire T1-T2 • Ganglions sus claviculaire T1-T2 • Carène T4-T5 • Diaphragme T10

  43. Mouvement d’organe

  44. Les mouvements respiratoires La respiration est un processus complexe qui affecte à la fois le diaphragme, les poumons et le médiastin En position de traitement, le diaphragme bouge de 1 à 4 cm dans le sens tête-pieds L’amplitude de ces mouvements est plus marquée dans la partie inférieure que dans la partie supérieure de la cage thoracique Les mouvements de la cage thoracique s’effectuent dans les 3 directions de l’espace (x, y, z)

  45. Asservissement respiratoire

  46. Blocage inspiratoireRésultats • Immobilisation de la tumeur • Meilleure visualisation des tissus sains • Meilleure visualisation de la tumeur • Amélioration des DRR et des images portales • Augmentation du volume pulmonaire • Réduction des marges CTV - PTV • Diminution de la densité pulmonaire • Amélioration des facteurs prédictifs DVH et NTCP • Diminution de la dose pulmonaire moyenne

  47. Distance moelle-caréna L’inspiration profonde augmente la distance entre la moelle et la caréna et permet une meilleure couverture du PTV dans les tumeurs postérieures

  48. Immobilisation du GTV Mah et al IJROBP 2000

  49. Réduction du PTV

  50. Volume de poumon irradiéen fonction du diamètre tumoral, des marges et de la densité pulmonaire

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