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URGENCIAS EN GINECOLOG A

2. Aspectos a desarrollar. Hemorragias uterinasDolor p

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URGENCIAS EN GINECOLOG A

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    1. 1 URGENCIAS EN GINECOLOGÍA Dr. J. VICENT CARMONA Servicio de Obstetricia y Ginecología

    2. 2 Aspectos a desarrollar Hemorragias uterinas Dolor pélvico Vulvo-vaginitis Hipertensión en el embarazo Anticoncepción poscoital

    3. 3 HEMORRAGIAS UTERINAS

    4. 4 Hemorragias uterinas en la mujer no gestante (HUA) Cíclicas: Hipermenorreas o menorragias Polimenorreas Polimenorragias Acíclicas: Metrorragias Hemorragias intermenstruales 1. DEFINICIÓN: Hemorragia Uterina Anormal (HUA) Este término incluye todas las hemorragias uterinas excesivas y/o prolongadas que acontecen fuera de la gestación. Se distinguen dos tipos fundamentales: 1.1. CÍCLICAS: Son hemorragias coincidentes con la menstruación y que se diferencian de ésta por su duración, intensidad o ambas. Comprende: - Hipermenorreas o menorragias: Pérdidas sanguíneas excesivas en cantidad y/o duración, que ocurren con intervalos normales. - Polimenorreas: Hemorragias con intervalo acortado pero de cantidad y duración normal. - Polimenorragias: Intervalos muy acortados y de duración y cantidad excesivas. 1.2. ACÍCLICAS: Aparecen de forma irregular y sin relación con la menstruación normal. - Metrorragias: Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable y que conllevan la pérdida del carácter cíclico de la menstruación normal. - Hemorragias intermenstruales: Aparecen entre menstruaciones normales. 2. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA - Orgánicas o anatómicas: Suelen ser cíclicas y cursar con ciclos ovulatorios (tumores, inflamaciones, embarazo,...) - Disfuncionales: Cursan con ciclos irregulares y anovulatorios.1. DEFINICIÓN: Hemorragia Uterina Anormal (HUA) Este término incluye todas las hemorragias uterinas excesivas y/o prolongadas que acontecen fuera de la gestación. Se distinguen dos tipos fundamentales: 1.1. CÍCLICAS: Son hemorragias coincidentes con la menstruación y que se diferencian de ésta por su duración, intensidad o ambas. Comprende: - Hipermenorreas o menorragias: Pérdidas sanguíneas excesivas en cantidad y/o duración, que ocurren con intervalos normales. - Polimenorreas: Hemorragias con intervalo acortado pero de cantidad y duración normal. - Polimenorragias: Intervalos muy acortados y de duración y cantidad excesivas. 1.2. ACÍCLICAS: Aparecen de forma irregular y sin relación con la menstruación normal. - Metrorragias: Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable y que conllevan la pérdida del carácter cíclico de la menstruación normal. - Hemorragias intermenstruales: Aparecen entre menstruaciones normales. 2. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA - Orgánicas o anatómicas: Suelen ser cíclicas y cursar con ciclos ovulatorios (tumores, inflamaciones, embarazo,...) - Disfuncionales: Cursan con ciclos irregulares y anovulatorios.

    5. 5 Hemorragias orgánicas Lesiones locales o genitales: T. Malignos: Ca. cérvix, Ca. endometrio, ovario, vagina. T. Benignos: Miomas, pólipos, ... Otros: ectopia, endometritis senil, traumatismos, EIP, atrofia genital... Enf. generales: Coagulopatías, HTA, cirrosis, EPOC,... HEMORRAGIAS ORGÁNICAS Sus causas son múltiples: 2.1.1. Lesiones locales o genitales: 2.1.1.1. Tumores malignos: Son una causa importante de hemorragias genitales. - Carcinoma de cérvix: Se presenta en forma de pequeños sangrados “ en agua de lavar carne”, sobre todo tras el coito. - Carcinoma del cuerpo uterino: Suele presentarse como hemorragia post-menopáusica moderada pero duradera, a veces también con aspecto de “agua de lavar carne”. - Tumores funcionantes de ovario. Tumores de vagina, vulva y trompas. 2.1.1.2. Tumores benignos: - Miomas uterinos: El tumor más frecuente que aparece en la mujer. Son especialmente sangrantes los miomas submucosos. - Pólipos endometriales. - Pólipos cervicales: Hemorragias intermenstruales y coitorragias. 2.1.1.3. Otros: Ectopias cervicales, endometritis senil, adenomiosis (endometriosis miometrial), inflamaciones pélvicas, traumatismos por coito o por accidente. 2.1.2. Enfermedades generales: - Trastornos de la coagulación o aumento de la fragilidad capilar, por ejemplo: púrpuras trombocitopénicas. - Cardiopatías descompensadas o afecciones pulmonares crónicas que originan congestión venosa pelviana. - Hipertensión con arteriosclerosis de venas uterinas. - Cirrosis hepática: Por fallo en la metabolización de los estrógenos.HEMORRAGIAS ORGÁNICAS Sus causas son múltiples: 2.1.1. Lesiones locales o genitales: 2.1.1.1. Tumores malignos: Son una causa importante de hemorragias genitales. - Carcinoma de cérvix: Se presenta en forma de pequeños sangrados “ en agua de lavar carne”, sobre todo tras el coito. - Carcinoma del cuerpo uterino: Suele presentarse como hemorragia post-menopáusica moderada pero duradera, a veces también con aspecto de “agua de lavar carne”. - Tumores funcionantes de ovario. Tumores de vagina, vulva y trompas. 2.1.1.2. Tumores benignos: - Miomas uterinos: El tumor más frecuente que aparece en la mujer. Son especialmente sangrantes los miomas submucosos. - Pólipos endometriales. - Pólipos cervicales: Hemorragias intermenstruales y coitorragias. 2.1.1.3. Otros: Ectopias cervicales, endometritis senil, adenomiosis (endometriosis miometrial), inflamaciones pélvicas, traumatismos por coito o por accidente. 2.1.2. Enfermedades generales: - Trastornos de la coagulación o aumento de la fragilidad capilar, por ejemplo: púrpuras trombocitopénicas. - Cardiopatías descompensadas o afecciones pulmonares crónicas que originan congestión venosa pelviana. - Hipertensión con arteriosclerosis de venas uterinas. - Cirrosis hepática: Por fallo en la metabolización de los estrógenos.

    6. 6 H.U.D. Diagnóstico por exclusión Se presentan a cualquier edad, pero son más frrecuentes en épocas de cambio: Pubertad, perimenopausia,... Descartar siempre las hematurias francas (sedimento urinario). HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES (HUD) Constituyen una de las afecciones ginecológicas más frecuentes. Las HUD son de intensidad y duración variables y se producen a intervalos irregulares. Se definen como pérdidas sanguíneas procedentes de la cavidad uterina sin lesión orgánica responsable y que se producen por alteraciones locales o generales que perturban la normal regulación neuroendocrina de la función menstrual (diagnóstico por exclusión de las causas orgánicas). Se presentan en cualquier edad, siendo más frecuentes en las épocas con cambios en la actividad endocrina: pubertad, después del embarazo y climaterio (perimenopausia). El 50% de HUD se dan en la perimenopausia (>45 años), 25% en adolescentes y el 25% restante en la edad fértil.HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES (HUD) Constituyen una de las afecciones ginecológicas más frecuentes. Las HUD son de intensidad y duración variables y se producen a intervalos irregulares. Se definen como pérdidas sanguíneas procedentes de la cavidad uterina sin lesión orgánica responsable y que se producen por alteraciones locales o generales que perturban la normal regulación neuroendocrina de la función menstrual (diagnóstico por exclusión de las causas orgánicas). Se presentan en cualquier edad, siendo más frecuentes en las épocas con cambios en la actividad endocrina: pubertad, después del embarazo y climaterio (perimenopausia). El 50% de HUD se dan en la perimenopausia (>45 años), 25% en adolescentes y el 25% restante en la edad fértil.

    7. 7 H.U.D. Metropatía juvenil: Puede ser grave Edad genésica: HUD iatrogénica: Olvidos toma AHO, interacción medicamentosas,... Anovulación/SOP. Metropatía postmenopáusica. Alt. generales: Enfermedades generales, anorexia, estrés, obesidad,... 2.2.1. Metropatía juvenil: HUD cerca de la edad de la menarquia. Hasta 50 % de las adolescentes tienen meno-metrorragias durante los 18-24 meses posteriores a la menarquia en el contexto de unos ciclos anovulatorios "fisiológicos" por inmadurez de los centros reguladores. 2.2.2. Edad genésica: - HUD iatrogénica: olvido en la toma de AHO, interacción con otros medicamentos, etc... - SOP: Sdre. de los Ovarios Poliquísticos. - Miomas. 2.2.3. Metropatía post-menopáusica: Descartar posible carcinoma de endometrio. Muy frecuentes las de origen iatrogénico por toma de THS. 2.2.4. Alteraciones de tipo general: Enf. del tiroides, enfermedades hepáticas, enf. de Cushing, enf. infecciosas graves, diabetes, diátesis hemorrágicas, insuficiencia renal crónica (hemodiálisis), tratamiento anticoagulante, alteraciones psicógenas (anorexia, estrés,...), obesidad,... 2.2.1. Metropatía juvenil: HUD cerca de la edad de la menarquia. Hasta 50 % de las adolescentes tienen meno-metrorragias durante los 18-24 meses posteriores a la menarquia en el contexto de unos ciclos anovulatorios "fisiológicos" por inmadurez de los centros reguladores. 2.2.2. Edad genésica: - HUD iatrogénica: olvido en la toma de AHO, interacción con otros medicamentos, etc... - SOP: Sdre. de los Ovarios Poliquísticos. - Miomas. 2.2.3. Metropatía post-menopáusica: Descartar posible carcinoma de endometrio. Muy frecuentes las de origen iatrogénico por toma de THS. 2.2.4. Alteraciones de tipo general: Enf. del tiroides, enfermedades hepáticas, enf. de Cushing, enf. infecciosas graves, diabetes, diátesis hemorrágicas, insuficiencia renal crónica (hemodiálisis), tratamiento anticoagulante, alteraciones psicógenas (anorexia, estrés,...), obesidad,...

    8. 8 H.U.A.: consideraciones La hemorragia genital es el síntoma primordial y muchas veces el más precoz de la mayoría de tumores genitales (benignos y malignos). - Algunos tumores son más frecuentes a partir de los 45 años (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen más precozmente (Ca. cérvix, sarcomas, miomas). - La hiperplasia endometrial como causa de HUD se considera como un estado precursor del Ca. de endometrio. Todo esto obliga a realizar un diagnóstico preciso antes de instaurar un tratamiento sintomático, por lo que siempre se debe remitir al ginecólogo. Como orientación general: - Mujer < 20 años: Probable HUD. - Mujer peri o postmenopáusica: Posibilidad de cáncer. También frecuente HUD. - Edad reproductora: miomas, iatrogenia. CONDUCTA ANTE UNA HEMORRAGIA GENITAL Consideraciones: - La hemorragia genital es el síntoma primordial y muchas veces el más precoz de la mayoría de tumores genitales (benignos y malignos). - Algunos tumores son más frecuentes a partir de los 45 años (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen más precozmente (Ca. cérvix, sarcomas, miomas). - La hiperplasia endometrial como causa de HUD se considera como un estado precursor del Ca. de endometrio. Todo esto obliga a realizar un diagnóstico preciso ante toda hemorragia genital, antes de instaurar un tratamiento sintomático, por lo que siempre se debe remitir al ginecólogo. Como orientación general: - Mujer < 20 años: Probable HUD. - Mujer peri o postmenopáusica: Posibilidad de cáncer. También frecuente HUD. - Edad reproductora: miomas, iatrogenia. Ante una hemorragia genital de cierta entidad es imprescindible: - Venoclisis periférica con suero glucosalino de mantenimiento. - Tomar T. Art. y pulso. - Solicitar hemograma, coagulación y test de gestación. - Remitir al ginecólogo de guardia. TRATAMIENTO Dada la potencial gravedad de la hemorragia en sí y/o de la entidad que la provoca, el tratamiento debe ser siempre instaurado después de un diagnóstico correcto que compete al ginecólogo.CONDUCTA ANTE UNA HEMORRAGIA GENITAL Consideraciones: - La hemorragia genital es el síntoma primordial y muchas veces el más precoz de la mayoría de tumores genitales (benignos y malignos). - Algunos tumores son más frecuentes a partir de los 45 años (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen más precozmente (Ca. cérvix, sarcomas, miomas). - La hiperplasia endometrial como causa de HUD se considera como un estado precursor del Ca. de endometrio. Todo esto obliga a realizar un diagnóstico preciso ante toda hemorragia genital, antes de instaurar un tratamiento sintomático, por lo que siempre se debe remitir al ginecólogo. Como orientación general: - Mujer < 20 años: Probable HUD. - Mujer peri o postmenopáusica: Posibilidad de cáncer. También frecuente HUD. - Edad reproductora: miomas, iatrogenia. Ante una hemorragia genital de cierta entidad es imprescindible: - Venoclisis periférica con suero glucosalino de mantenimiento. - Tomar T. Art. y pulso. - Solicitar hemograma, coagulación y test de gestación. - Remitir al ginecólogo de guardia. TRATAMIENTO Dada la potencial gravedad de la hemorragia en sí y/o de la entidad que la provoca, el tratamiento debe ser siempre instaurado después de un diagnóstico correcto que compete al ginecólogo.

    9. 9 Hemorragia genital en la mujer gestante Primer trimestre: Aborto Embarazo ectópico Otras: ectopias, laceraciones, pólipos, cáncer de cérvix Segunda mitad del embarazo: DDPNI Placenta previa CLASIFICACIÓN 1.1. Primer trimestre (Primera mitad del embarazo): Hay que descartar fundamentalmente tres procesos: - Aborto - Embarazo ectópico - Causas genitales independientes de la gestación: erosión sangrante, pólipo, fibroma, cáncer de cérvix. 1.2. Segunda mitad del embarazo: Causas: - Desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio) - Placenta previaCLASIFICACIÓN 1.1. Primer trimestre (Primera mitad del embarazo): Hay que descartar fundamentalmente tres procesos: - Aborto - Embarazo ectópico - Causas genitales independientes de la gestación: erosión sangrante, pólipo, fibroma, cáncer de cérvix. 1.2. Segunda mitad del embarazo: Causas: - Desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio) - Placenta previa

    10. 10 Conducta ante una hemorragia genital. Necesidad de establecer diagnóstico etiológico (remitir a Ginecología). Pero si hemorragia severa: Venoclisis con cristaloides o expansores. Tomar T. Art. y pulso. Solicitar hemograma, coagulación y TIG. Remitir Ginecólogo de guardia CONDUCTA Tanto en las metrorragias de la mujer no gestante como en la gestante, estas pacientes deben ser siempre remitidas al ginecólogo. Es siempre necesaria una correcta exploración clínica que incluya: observación del cérvix por especuloscopia, tacto vaginal, palpación abdominal y uterina. Asimismo es imprescindible una ecografía para descartar patología placentaria como causa de la hemorragia y ver vitalidad embrionaria o fetal. Si la hemorragia es muy copiosa: - Venoclisis periférica con suero glucosalino de mantenimiento. - Tomar T. Art. y pulso. - Solicitar hemograma, coagulación y test de gestación. - Remitir al ginecólogo de guardia.CONDUCTA Tanto en las metrorragias de la mujer no gestante como en la gestante, estas pacientes deben ser siempre remitidas al ginecólogo. Es siempre necesaria una correcta exploración clínica que incluya: observación del cérvix por especuloscopia, tacto vaginal, palpación abdominal y uterina. Asimismo es imprescindible una ecografía para descartar patología placentaria como causa de la hemorragia y ver vitalidad embrionaria o fetal. Si la hemorragia es muy copiosa: - Venoclisis periférica con suero glucosalino de mantenimiento. - Tomar T. Art. y pulso. - Solicitar hemograma, coagulación y test de gestación. - Remitir al ginecólogo de guardia.

    11. 11 DOLOR PÉLVICO Muy frecuente No siempre tiene origen ginecológico ETIOLOGÍA Muchas afecciones pueden causar dolor pélvico y hay que evitar la presunción de que todo dolor pélvico es de origen ginecológico. Suele ser una causa bastante común de consulta en Urgencias. Es muy importante efectuar una buena anamnesis del dolor: tipo de dolor, distribución e irradiación, hora y forma de inicio, circunstancias del comienzo, duración del dolor, síntomas concomitantes, relación con el movimiento, defecación, comidas o micción, frecuencia de la recurrencia y relación con el ciclo menstrual y coito.ETIOLOGÍA Muchas afecciones pueden causar dolor pélvico y hay que evitar la presunción de que todo dolor pélvico es de origen ginecológico. Suele ser una causa bastante común de consulta en Urgencias. Es muy importante efectuar una buena anamnesis del dolor: tipo de dolor, distribución e irradiación, hora y forma de inicio, circunstancias del comienzo, duración del dolor, síntomas concomitantes, relación con el movimiento, defecación, comidas o micción, frecuencia de la recurrencia y relación con el ciclo menstrual y coito.

    12. 12 Dolor origen ginecológico EIP Embarazo ectópico Quistes anexiales Neoplasias Miomas Endometriosis Ovulación Sdre. congestión pélvica Dispareunia Dismenorrea Distopias genitales Adherencias Complicaciones de la gestación

    13. 13 Dolor origen extragenital Urológico: infecciones, litiasis, retención urinaria Digestivo: Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, peritonitis, colon irritable, patología biliar, perforaciones, hernias,... Músculo-esquelético: lumbociáticas, osteoporosis, osteoartritis, esguinces, tumores. Psicógenos Hematológicos: drepanocitosis, porfiria.

    14. 14 Diagnóstico diferencial (I) Realizar completa anamnesis del dolor Cólico: colon irritable, grastroenteritis, urolitiasis Inicio brusco: perforación, torsión quiste, rotura ectópico Inicio insidioso: salpingitis, apendicitis, obstrucción, infecciones urinarias Localizado: Anexos, apéndice, útero Difuso: peritonitis Masa palpable: Ectópico, quiste,miomas, EIP Vómitos: Apendicitis, obstrucciones, cólico nefrítico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2.1. Por la anamnesis y exploración clínica: - Dolor de tipo cólico: Causado por contracción de víscera hueca (intestino, uréter, vesícula biliar, apéndice, útero). Es típico del colon irritable, gastroenteritis, cólicos vesiculares, urolitiasis. - Dolor de inicio repentino: Suele deberse a isquemia (torsión de trompa o quiste de ovario) , perforación o rotura (intestino, trompa, ovario,...). - Dolor de inicio insidioso: Típico de inflamaciones u obstrucciones (salpingitis, apendicitis, obstrucción intestinal, infecciones urinarias) - Dolor localizado: Se observa en inflamaciones o problemas anexiales, uterinos, apendiculares. - Dolor de tipo difuso: Suele deberse a reacción peritoneal irritativa (pus, sangre, contenido intestinal). Aumenta con el movimiento o la palpación. - Masa anexial palpable y sensible: Sugiere embarazo ectópico, quiste de ovario o enfermedad pélvica inflamatoria. - Vómitos: Suelen ser precoces en la apendicitis o las colecistopatías. Pueden acompañar a la salpingitis y la pielonefritis o urolitiasis. Son tardíos en la obstrucción intestinal.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2.1. Por la anamnesis y exploración clínica: - Dolor de tipo cólico: Causado por contracción de víscera hueca (intestino, uréter, vesícula biliar, apéndice, útero). Es típico del colon irritable, gastroenteritis, cólicos vesiculares, urolitiasis. - Dolor de inicio repentino: Suele deberse a isquemia (torsión de trompa o quiste de ovario) , perforación o rotura (intestino, trompa, ovario,...). - Dolor de inicio insidioso: Típico de inflamaciones u obstrucciones (salpingitis, apendicitis, obstrucción intestinal, infecciones urinarias) - Dolor localizado: Se observa en inflamaciones o problemas anexiales, uterinos, apendiculares. - Dolor de tipo difuso: Suele deberse a reacción peritoneal irritativa (pus, sangre, contenido intestinal). Aumenta con el movimiento o la palpación. - Masa anexial palpable y sensible: Sugiere embarazo ectópico, quiste de ovario o enfermedad pélvica inflamatoria. - Vómitos: Suelen ser precoces en la apendicitis o las colecistopatías. Pueden acompañar a la salpingitis y la pielonefritis o urolitiasis. Son tardíos en la obstrucción intestinal.

    15. 15 Diagnóstico diferencial (II) Por entidad responsable: E.I.P. E. Ectópico Patología quística anexial Dolor ovulatorio Endometriosis Congestión pélvica 2.2. Por entidad responsable: - Enfermedad pélvica inflamatoria: Dolor bilateral en ambas FFII e hipogastrio, intenso, con hipersensibilidad local. En el tacto destaca el dolor a la movilización del cérvix uterino y a la presión en Douglas. Se acompaña de fiebre, leucocitosis y aumento de la VSG. A veces se observa leucorrea o secreción purulenta por conducto cervical. Si se palpa tumoración pélvica el diagnóstico es obvio. - Embarazo ectópico: Dolor pélvico más o menos repentino, con retraso menstrual (o última regla de tipo irregular) y masa pélvica. El diagnóstico se confirma mediante un test de embarazo en orina (es preferible realizar una cuantificación de ?-HCG en plasma, pero no se puede pedir de Urgencia) y por ecografía (útero vacío con masa anexial). - Patología anexial: Tanto los quistes de ovario como los tumores malignos suelen ser asintomáticos, palpando únicamente una masa anexial más o menos grande y a veces sensible a la presión del tacto. Un dolor repentino en estas pacientes es indicativo de una complicación: rotura, hemorragia o torsión (más típico el dolor intermitente de tipo cólico). Las hemorragias intraquísticas son comunes y producen un dolor autolimitado en el tiempo. La rotura de un quiste (en especial de un endometrioma o de un dermoide) puede producir un abdomen agudo con gran irritación peritoneal y shock. La rotura de un folículo ovárico suele producir dolor intenso en mitad del ciclo y desaparece en unas horas. - Dolor ovulatorio: En ocasiones produce un dolor agudo en hipogastrio de intensidad variable, que coincide con la mitad del ciclo, puede acompañarse de una leucocitosis leve-moderada y suele durar tan sólo unas horas. - Endometriosis: Suele producir dolor progresivo y recurrente que empeora días antes de la menstruación o al terminar ésta. - Congestión pélvica: Frecuente entre los 30-50 años. El dolor se inicia 7-10 días antes de la menstruación (aunque en los casos de larga evolución puede ser continuo) y se acrecienta al sentarse o ponerse de pie, mejorando al acostarse. Se acompaña de dolor en zona lumbosacra y miembros inferiores y dispareunia. El útero suele ser sensible al tacto. Se asocia a coito interrumpido y a problemas psicosomáticos.2.2. Por entidad responsable: - Enfermedad pélvica inflamatoria: Dolor bilateral en ambas FFII e hipogastrio, intenso, con hipersensibilidad local. En el tacto destaca el dolor a la movilización del cérvix uterino y a la presión en Douglas. Se acompaña de fiebre, leucocitosis y aumento de la VSG. A veces se observa leucorrea o secreción purulenta por conducto cervical. Si se palpa tumoración pélvica el diagnóstico es obvio. - Embarazo ectópico: Dolor pélvico más o menos repentino, con retraso menstrual (o última regla de tipo irregular) y masa pélvica. El diagnóstico se confirma mediante un test de embarazo en orina (es preferible realizar una cuantificación de ?-HCG en plasma, pero no se puede pedir de Urgencia) y por ecografía (útero vacío con masa anexial). - Patología anexial: Tanto los quistes de ovario como los tumores malignos suelen ser asintomáticos, palpando únicamente una masa anexial más o menos grande y a veces sensible a la presión del tacto. Un dolor repentino en estas pacientes es indicativo de una complicación: rotura, hemorragia o torsión (más típico el dolor intermitente de tipo cólico). Las hemorragias intraquísticas son comunes y producen un dolor autolimitado en el tiempo. La rotura de un quiste (en especial de un endometrioma o de un dermoide) puede producir un abdomen agudo con gran irritación peritoneal y shock. La rotura de un folículo ovárico suele producir dolor intenso en mitad del ciclo y desaparece en unas horas. - Dolor ovulatorio: En ocasiones produce un dolor agudo en hipogastrio de intensidad variable, que coincide con la mitad del ciclo, puede acompañarse de una leucocitosis leve-moderada y suele durar tan sólo unas horas. - Endometriosis: Suele producir dolor progresivo y recurrente que empeora días antes de la menstruación o al terminar ésta. - Congestión pélvica: Frecuente entre los 30-50 años. El dolor se inicia 7-10 días antes de la menstruación (aunque en los casos de larga evolución puede ser continuo) y se acrecienta al sentarse o ponerse de pie, mejorando al acostarse. Se acompaña de dolor en zona lumbosacra y miembros inferiores y dispareunia. El útero suele ser sensible al tacto. Se asocia a coito interrumpido y a problemas psicosomáticos.

    16. 16 Diagnóstico diferencial (III) Por entidad responsable: Dismenorrea primaria Dolor urológico Dolor músculo-esquelético Apendicitis Diverticulitis Colon irritable - Dismenorrea primaria: Dolor al inicio o antes de la menstruación. Se asocia a ciclos ovulatorios y no suele ser progresivo, pero si agudo y recurrente. A veces se irradia hacia extremidades y se acompaña de cefaleas, náuseas y vómitos. No hay fiebre y los leucocitos son normales. - Dolor de origen urológico: Las infecciones se acompañan de polaquiuria, disuria, tenesmo. fiebre y escalofríos con dolor a la palpación suprapúbica. Los cólicos nefríticos producen un dolor en la fosa renal (con puñopercusión positiva) con irradiación por trayecto uretral y dificultades a la micción. Diagnóstico: Sedimento y anormales (urocultivo opcional). - Dolor de origen musculo-esquelético: Se localiza en la zona lumbar y típicamente se irradia hacia miembros inferiores. Se agrava con los movimientos pero no con la exploración abdominal o el tacto bimanual. Cede con el reposo, el calor local y la inmovilización. - Apendicitis: Dolor de inicio en epigastrio con posterior deplazamiento hacia FID, donde queda localizado. Se acompaña de náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Suele haber fiebre y leucocitosis con desviación izquierda. A la exploración destaca la hipersensibilidad en FID con Blumberg y/o maniobra del psoas (+). El útero y los anexos no suelen ser dolorosos a la exploración. - Diverticulitis: Dolor en FII recurrente, sordo o tipo cólico. El dolor no se modifica con las comidas. Se asocia a estreñimiento crónico. Colon irritable: Dolor en todo el marco del colon de tipo cólico, que aumenta tras las comidas y se acompaña de despeños diarreicos alternando con estreñimiento. El colon es doloroso a la palpación. - Dismenorrea primaria: Dolor al inicio o antes de la menstruación. Se asocia a ciclos ovulatorios y no suele ser progresivo, pero si agudo y recurrente. A veces se irradia hacia extremidades y se acompaña de cefaleas, náuseas y vómitos. No hay fiebre y los leucocitos son normales. - Dolor de origen urológico: Las infecciones se acompañan de polaquiuria, disuria, tenesmo. fiebre y escalofríos con dolor a la palpación suprapúbica. Los cólicos nefríticos producen un dolor en la fosa renal (con puñopercusión positiva) con irradiación por trayecto uretral y dificultades a la micción. Diagnóstico: Sedimento y anormales (urocultivo opcional). - Dolor de origen musculo-esquelético: Se localiza en la zona lumbar y típicamente se irradia hacia miembros inferiores. Se agrava con los movimientos pero no con la exploración abdominal o el tacto bimanual. Cede con el reposo, el calor local y la inmovilización. - Apendicitis: Dolor de inicio en epigastrio con posterior deplazamiento hacia FID, donde queda localizado. Se acompaña de náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Suele haber fiebre y leucocitosis con desviación izquierda. A la exploración destaca la hipersensibilidad en FID con Blumberg y/o maniobra del psoas (+). El útero y los anexos no suelen ser dolorosos a la exploración. - Diverticulitis: Dolor en FII recurrente, sordo o tipo cólico. El dolor no se modifica con las comidas. Se asocia a estreñimiento crónico. Colon irritable: Dolor en todo el marco del colon de tipo cólico, que aumenta tras las comidas y se acompaña de despeños diarreicos alternando con estreñimiento. El colon es doloroso a la palpación.

    17. 17 Conducta Discriminar aquellos cuadros que precisen enfoque quirúrgico inmediato. Si no es así: diferir a C. Externas para completar estudio El principal objetivo de la valoración de un dolor pélvico agudo en Urgencias debe ser discriminar aquellos transtornos que precisen un enfoque quirúrgico inmediato con el fin de no demorar intervenciones que pueden ser vitales para la paciente. Los pasos a seguir son: - Anamnesis del dolor, interrogando sobre episodios similares anteriores , exploración física. - Pedir hemograma con fórmula leucocitaria, test de gestación, sedimento y anormales. - Valorar necesidad de estudios radiográficos y/o ecografía. - En los casos de dolor muy intenso o con afectación del estado general, venoclisis periférica con glucosalino de mantenimiento. No es conveniente la administración precoz de analgésicos o antiinflamatorios antes de orientar un diagnóstico probable. - Dirigir, si es necesario, la paciente al especialista correspondiente: Cirujano, Ginecólogo,... - Si se sospecha un origen ginecológico como causa del dolor o el test de gestación es positivo, debe remitirse la paciente al Ginecólogo de guardia.El principal objetivo de la valoración de un dolor pélvico agudo en Urgencias debe ser discriminar aquellos transtornos que precisen un enfoque quirúrgico inmediato con el fin de no demorar intervenciones que pueden ser vitales para la paciente. Los pasos a seguir son: - Anamnesis del dolor, interrogando sobre episodios similares anteriores , exploración física. - Pedir hemograma con fórmula leucocitaria, test de gestación, sedimento y anormales. - Valorar necesidad de estudios radiográficos y/o ecografía. - En los casos de dolor muy intenso o con afectación del estado general, venoclisis periférica con glucosalino de mantenimiento. No es conveniente la administración precoz de analgésicos o antiinflamatorios antes de orientar un diagnóstico probable. - Dirigir, si es necesario, la paciente al especialista correspondiente: Cirujano, Ginecólogo,... - Si se sospecha un origen ginecológico como causa del dolor o el test de gestación es positivo, debe remitirse la paciente al Ginecólogo de guardia.

    18. 18 Indicaciones de ingreso inmediato Shock manifiesto o evidente Signos o síntomas de peritonitis Existencia de líquido libre peritoneal Sospecha de sepsis

    19. 19 VULVOVAGINITIS

    20. 20 Vulvovaginitis 40-50%: Gardnerella Vaginalis 20-25%: Cándidas 15-20%: Trichomonas 10%: Gonococcia, atrofia, cuerpos extraños, sífilis, Chlamydia, herpes... DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA Es todo proceso inflamatorio que afecta a la vulva y/o vagina, acompañada generalmente de secreción vaginal (leucorrea). Es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica. El 90% de ellas se debe a uno de los siguientes agentes: Gardnerella vaginalis (40-50%), Cándidas (20-25%) y Trichomonas vaginalis (15-20%). El 10% restante se reparte entre gonococia, vaginitis atróficas, por cuerpo extraño, sífilis, Chlamydia Trachomatis, herpes, etc...DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA Es todo proceso inflamatorio que afecta a la vulva y/o vagina, acompañada generalmente de secreción vaginal (leucorrea). Es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica. El 90% de ellas se debe a uno de los siguientes agentes: Gardnerella vaginalis (40-50%), Cándidas (20-25%) y Trichomonas vaginalis (15-20%). El 10% restante se reparte entre gonococia, vaginitis atróficas, por cuerpo extraño, sífilis, Chlamydia Trachomatis, herpes, etc...

    21. 21 Sintomatología (I) Común: Secreción, prurito, quemazón-ardor, disuria, dispareunia. Gardnerella: Leucorrea grisácea maloliente (olor a pescado), homogénea. Candidiasis: Prurito intenso, leucorrea blanquecina grumosa, dispareunia y disuria, edema-eritema vulvar y vaginal. Trichomoniasis: Leucorrea intensa verde-amarillenta y espumosa, dolor, prurito, dispareunia y hemorragia postcoital. 2.1. Sintomatología: - Común: Secreción, prurito, molestias locales (quemazón o ardor), disuria y dispareunia. - Gardnerella Vaginalis (Vaginosis bacteriana): Leucorrea blanco-grisácea maloliente, homogénea, con “olor a pescado” (sobre todo después del coito). Dispareunia. Raramente prurito. - Candidiasis: Prurito vulvo-vaginal intenso. Puede haber secreción con aspecto de “requesón” (blanco-amarillenta grumosa). Dolor e irritación vaginal, ardor vulvar, dispareunia y disuria externa. Se acompaña de erupción y ardor en el pene de la pareja tras el coito. Los síntomas aumentan la semana antes de la menstruación y mejoran tras ésta.. Existen una serie de factores predisponentes: embarazo, diabetes, toma de anticonceptivos orales, corticoides o antibióticos de amplio espectro. - Trichomoniasis: Leucorrea intensa de color verdoso-amarillento y espumosa con o sin dolor vaginal, prurito (genital y perineal), dispareunia y hemorragia postcoital.2.1. Sintomatología: - Común: Secreción, prurito, molestias locales (quemazón o ardor), disuria y dispareunia. - Gardnerella Vaginalis (Vaginosis bacteriana): Leucorrea blanco-grisácea maloliente, homogénea, con “olor a pescado” (sobre todo después del coito). Dispareunia. Raramente prurito. - Candidiasis: Prurito vulvo-vaginal intenso. Puede haber secreción con aspecto de “requesón” (blanco-amarillenta grumosa). Dolor e irritación vaginal, ardor vulvar, dispareunia y disuria externa. Se acompaña de erupción y ardor en el pene de la pareja tras el coito. Los síntomas aumentan la semana antes de la menstruación y mejoran tras ésta.. Existen una serie de factores predisponentes: embarazo, diabetes, toma de anticonceptivos orales, corticoides o antibióticos de amplio espectro. - Trichomoniasis: Leucorrea intensa de color verdoso-amarillento y espumosa con o sin dolor vaginal, prurito (genital y perineal), dispareunia y hemorragia postcoital.

    22. 22 Sintomatología (II) Gonococcia: Leucorrea amarillenta que acartona, irritación.escozor, sequedad-quemazón, disuria, disquecia, dolor hipogástrico. Atrofia: Quemazón, sequedad, dolor, dispareunia, hemorragia. Cuerpo extraño: Leucorrea persistente muy fétida. Sífilis: Leucorrea con úlceras no dolorosas de fondo indurado. Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesículas contenido acuoso y edema vulvar. - Gonococia: Leucorrea amarillenta que “acartona la ropa”. Irritación y escozor, con sensación de sequedad vulvar y quemazón que aumenta con los movimientos o con el roce de la ropa. Suele existir disuria y a veces polaquiuria y hematuria. Ocasionalmente puede haber disquecia y dolor hipogástrico (por afectación de las trompas). - Chlamydia Trachomatis: Síntomas leves. Leucorrea escasa mucopurulenta. Pequeñas hemorragias postcoitales. Suele ser un hallazgo citológico. - Vaginitis atrófica: Es más frecuente en la postmenopausia pero se puede observar en niñas y en la lactancia. Cursa con sensación de quemazón localizada, sequedad, dolor, dispareunia, irritación vulvo-vaginal y hemorragia ocasional.. - Vaginitis por cuerpo extraño: Generalmente por tampones olvidados. Cursa con leucorrea persistente de olor muy fétido. - Sífilis: Leucorrea con zonas ulcerosas no dolorosas pero de fondo indurado. - Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesículas contenido acuoso y edema vulvar. - Gonococia: Leucorrea amarillenta que “acartona la ropa”. Irritación y escozor, con sensación de sequedad vulvar y quemazón que aumenta con los movimientos o con el roce de la ropa. Suele existir disuria y a veces polaquiuria y hematuria. Ocasionalmente puede haber disquecia y dolor hipogástrico (por afectación de las trompas). - Chlamydia Trachomatis: Síntomas leves. Leucorrea escasa mucopurulenta. Pequeñas hemorragias postcoitales. Suele ser un hallazgo citológico. - Vaginitis atrófica: Es más frecuente en la postmenopausia pero se puede observar en niñas y en la lactancia. Cursa con sensación de quemazón localizada, sequedad, dolor, dispareunia, irritación vulvo-vaginal y hemorragia ocasional.. - Vaginitis por cuerpo extraño: Generalmente por tampones olvidados. Cursa con leucorrea persistente de olor muy fétido. - Sífilis: Leucorrea con zonas ulcerosas no dolorosas pero de fondo indurado. - Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesículas contenido acuoso y edema vulvar.

    23. 23 Exploración física Gardnerella: Leucorrea grisácea Candidiasis: Eritema-edema, lesiones por rascado, rágades, secreción grumosa. Trichomonas: Edema-eritema, cérvix con punteado hemorrágico (fresa) y sangrante. Gonococcia: Aspecto granular, eritema con exudado amarillo, ganglios dolorosos, uretritis con pus a al expresión Debe incluir: Visualización de la vulva, colocación de espéculo para observar vagina (eritemas, petequias, úlceras, edema, atrofia y características de las secreciones) y cérvix uterino. - Gardnerella vaginalis: Exploración anodina salvo la leucorrea maloliente blanco-grisácea. - Candidiasis: Eritema e hinchazón o edema de la vulva, con lesiones por rascado. Vagina eritematosa con secreción blanquecina grumosa y muy adherente. - Trichomoniasis: Tumefacción y enrojecimiento de vulva, vagina y cérvix. En el 10% de casos se observa la leucorrea típica amarillo-verdosa espumosa. El cérvix puede presentar un punteado hemorrágico que le da un aspecto de fresa y sangra con facilidad. - Gonococia: Cérvix y vagina con superficie granular, enrojecida con exudado amarillento y fácilmente sangrante. Pueden tocarse ganglios inguinales infartados y dolorosos. Se acompaña de uretritis con salida de pus “a la expresión” de la uretra.Debe incluir: Visualización de la vulva, colocación de espéculo para observar vagina (eritemas, petequias, úlceras, edema, atrofia y características de las secreciones) y cérvix uterino. - Gardnerella vaginalis: Exploración anodina salvo la leucorrea maloliente blanco-grisácea. - Candidiasis: Eritema e hinchazón o edema de la vulva, con lesiones por rascado. Vagina eritematosa con secreción blanquecina grumosa y muy adherente. - Trichomoniasis: Tumefacción y enrojecimiento de vulva, vagina y cérvix. En el 10% de casos se observa la leucorrea típica amarillo-verdosa espumosa. El cérvix puede presentar un punteado hemorrágico que le da un aspecto de fresa y sangra con facilidad. - Gonococia: Cérvix y vagina con superficie granular, enrojecida con exudado amarillento y fácilmente sangrante. Pueden tocarse ganglios inguinales infartados y dolorosos. Se acompaña de uretritis con salida de pus “a la expresión” de la uretra.

    24. 24 Pruebas de laboratorio Muestra de exudado vaginal en dos tubos: seco y con medio de transporte. Frotis en fresco con fisiológico y con KOH pH vaginal Frotis para tinción de Gram (Gonococcia) y cultivo endocervical y uretral. Serología: Sífilis, herpes, Chlamydia Pruebas de laboratorio: Es imprescindible la toma de una muestra de exudado vaginal para ser enviada al laboratorio. Se utilizará un tubo con medio de transporte (tapón azul), cogiendo la muestra con la torunda del fondo de saco vaginal posterior. Se puede realizar un test simple de detección en fresco con microscopio. Se toma flujo con una torunda seca y se extienden dos muestras diferentes en dos portas. En uno de ellos se añade una gota de hidróxido potásico al 10% y en otro una gota de suero fisiológico: - Porta con KOH: En las infecciones por Gardnerella se desprende el típico olor a pescado. En las cándidas la potasa digiere y destruye las células de descamación y los leucocitos, dejando sólo los micelios y esporas “hinchados”. - Porta con suero fisiológico: Permite observar la existencia de trichomonas móviles y también la existencia de células clave de Gardnerella (aspecto “rebozado” del citoplasma). Vaginitis atróficas e inespecíficas: abundantes leucocitos y flora bacteriana cocácea. Es también muy útil medir el pH vaginal con papel de nitracina, como veremos en el diagnóstico diferencial. Para el diagnóstico de la gonococia femenina se utiliza el frotis para tinción de Gram (toma de endocérvix o uretra que se fija como las citologías) y el cultivo (tomas endocervical, uretral, vaginal y anal). El diagnóstico de la sífilis , herpes y Chlamydia precisa de pruebas serológicas que deben solicitarse desde Consultas Externas.Pruebas de laboratorio: Es imprescindible la toma de una muestra de exudado vaginal para ser enviada al laboratorio. Se utilizará un tubo con medio de transporte (tapón azul), cogiendo la muestra con la torunda del fondo de saco vaginal posterior. Se puede realizar un test simple de detección en fresco con microscopio. Se toma flujo con una torunda seca y se extienden dos muestras diferentes en dos portas. En uno de ellos se añade una gota de hidróxido potásico al 10% y en otro una gota de suero fisiológico: - Porta con KOH: En las infecciones por Gardnerella se desprende el típico olor a pescado. En las cándidas la potasa digiere y destruye las células de descamación y los leucocitos, dejando sólo los micelios y esporas “hinchados”. - Porta con suero fisiológico: Permite observar la existencia de trichomonas móviles y también la existencia de células clave de Gardnerella (aspecto “rebozado” del citoplasma). Vaginitis atróficas e inespecíficas: abundantes leucocitos y flora bacteriana cocácea. Es también muy útil medir el pH vaginal con papel de nitracina, como veremos en el diagnóstico diferencial. Para el diagnóstico de la gonococia femenina se utiliza el frotis para tinción de Gram (toma de endocérvix o uretra que se fija como las citologías) y el cultivo (tomas endocervical, uretral, vaginal y anal). El diagnóstico de la sífilis , herpes y Chlamydia precisa de pruebas serológicas que deben solicitarse desde Consultas Externas.

    25. 25 Diagnóstico diferencial (I)

    26. 26 Diagnóstico diferencial (II)

    27. 27 Tratamiento (I) Vaginosis: Clindamicina vaginal (Dalacín 3 óvulos, 1/noche) Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 días) Azitromicina oral (Zitromax 1gr, 1 sobre v.oral) Candidiasis: Fluconazol oral (Fluconazol Merck 150 mg, 1 cáps oral, única)) Itraconazol oral (Hongoseril 6 cáps, 2 juntas después de comer – 3 días. Prohibir alcohol) Clotrimazol tópico (Gine-Canesten? 10% crema vaginal, dosis única (con aplicador) + crema 2%, 1/12h – 7 días) Fenticonazol tópico (Laurimic 600 mg, 1 óvulo dosis única + crema, 1 aplic/12 h – 7 días. Debe ser siempre etiológico: - Vaginosis bacteriana o inespecífica: Usar una de las siguientes pautas. Sólo es necesario tratar a la mujer (no se ha demostrado la utilidad del tratamiento a la pareja masculina, pero tradicionalmente se ha recomendado el tratamiento de la pareja). .. Clindamicina vía vaginal: Dalacín? crema vaginal, 1 cánula /noche durante 7 días. .. Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 días) u oral, 250-500 mg/12 horas-7 días (Flagyl? comp. 250 mg). .. Clindamicina oral, 300 mg/8 horas-7 días: Dalacin? Fosfato 300 mg. .. Azitromicina oral, 2 gr, dosis única (Zitromax) - Candidiasis: Puede tratarse de forma oral o tópica. Debe tratarse a la pareja si es sintomática. .. Oral: Varias posibilidades: ... Fluconazol 150 mg, dosis única: Fluconazol Merck 150 mg, Diflucan? 150 mg; Loitin? 150 mg. ... Itraconazol 100 mg, 2 cáps/día juntas-3 días: Itraconazol Merck 100 mg, Hongoseril 6 cáps ,Canadiol? 6 cápsulas; Sporanox? 6 cápsulas. .. Tópica: Se pueden emplear: ... Clotrimazol 500 mg, dosis única: Gine-Canesten? 10% crema vaginal, dosis única (con aplicador) + crema 2%, 1/12h – 7 días). De elección en gestantes. ... Ketoconazol 400 mg/24 horas-5 días: Fungarest? óvulos; Ketoisdin? óvulos. ... Fenticonazol 600 mg, dosis única (Laurimic 600, Lomexin 600) + crema, 1 aplic/12 h – 7 días.Debe ser siempre etiológico: - Vaginosis bacteriana o inespecífica: Usar una de las siguientes pautas. Sólo es necesario tratar a la mujer (no se ha demostrado la utilidad del tratamiento a la pareja masculina, pero tradicionalmente se ha recomendado el tratamiento de la pareja). .. Clindamicina vía vaginal: Dalacín? crema vaginal, 1 cánula /noche durante 7 días. .. Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 días) u oral, 250-500 mg/12 horas-7 días (Flagyl? comp. 250 mg). .. Clindamicina oral, 300 mg/8 horas-7 días: Dalacin? Fosfato 300 mg. .. Azitromicina oral, 2 gr, dosis única (Zitromax) - Candidiasis: Puede tratarse de forma oral o tópica. Debe tratarse a la pareja si es sintomática. .. Oral: Varias posibilidades: ... Fluconazol 150 mg, dosis única: Fluconazol Merck 150 mg, Diflucan? 150 mg; Loitin? 150 mg. ... Itraconazol 100 mg, 2 cáps/día juntas-3 días: Itraconazol Merck 100 mg, Hongoseril 6 cáps ,Canadiol? 6 cápsulas; Sporanox? 6 cápsulas. .. Tópica: Se pueden emplear: ... Clotrimazol 500 mg, dosis única: Gine-Canesten? 10% crema vaginal, dosis única (con aplicador) + crema 2%, 1/12h – 7 días). De elección en gestantes. ... Ketoconazol 400 mg/24 horas-5 días: Fungarest? óvulos; Ketoisdin? óvulos. ... Fenticonazol 600 mg, dosis única (Laurimic 600, Lomexin 600) + crema, 1 aplic/12 h – 7 días.

    28. 28 Tratamiento (II) Trichomoniasis: Ambos Metronidazol oral (Flagyl 250 mg/12 h – 7 días) Tinidazol oral (Tricolam 500 mg, 4 comp. Juntos vía oral, dosis única) Gestantes: Clotrimazol Tópico (Gine-Canestén) Gonococcia: Ambos y contactos Ceftriaxona i.m (Rocefalin, 250 mg dosis única) + Doxiciclina oral (Vibracina 100 mg, 1 cáps/12h-15 días) Chlamydia: Doxiciclina oral (Vibracina) - Trichomoniasis: Hay que tratar siempre a ambos miembros de la pareja. Varias opciones: .. Metronidazol oral. 250 mg /8 horas-7 días ó bien 500 mg/6 horas- 1 día.: Flagyl?(comp. 250 mg). .. Tinidazol oral, 2 gr. en dosis única: Tricolam? 500 mg, 4 comp. juntos con la comida principal. Con estos dos fármacos hay que advertir a los pacientes que no ingieran alcohol durante 48 horas a partir de la toma (efecto antabús). .. En gestantes: Clotrimazol, 100 mg vía vaginal cada día - 2 días: Gine-Canesten? 100 mg comp. vaginal. - Gonococia: Debe tratarse siempre añadiendo un antibiótico para Chlamydia Trachomatis (por su frecuente asociación). Tratar a la paciente y a todos sus contactos sexuales. Es imprescindible investigar la presencia de una posible sífilis concomitante mediante serología (hasta 4 meses después). Repetir cultivo a los 7 días de finalizar el tratamiento. .. De elección: Asociar Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis única (Rocefalin? 250 mg) + Doxiciclina 100 mg oral /12 horas-7 días (Vibracina? cápsulas). .. Alérgicos a ceftriaxona: Sustituirla por espectinomicina 2 gr i.m. dosis única: Kempi? 2 gr. .. Embarazo o alergias a tetraciclinas: Asociar Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis única (Rocefalin? 250 mg) + eritromicina base o estearato, 500 mg /6 horas- 7 días oral (Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres). - Chlamydia Trachomatis: Doxiciclina 100-200 mg oral /12 horas-7-10 días (Vibracina? cápsulas). En gestantes y alérgicas a tetraciclinas: Eritromicina base o estearato, 500 mg /6 horas- 10 días oral (Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres). Tratar siempre a la pareja - Trichomoniasis: Hay que tratar siempre a ambos miembros de la pareja. Varias opciones: .. Metronidazol oral. 250 mg /8 horas-7 días ó bien 500 mg/6 horas- 1 día.: Flagyl?(comp. 250 mg). .. Tinidazol oral, 2 gr. en dosis única: Tricolam? 500 mg, 4 comp. juntos con la comida principal. Con estos dos fármacos hay que advertir a los pacientes que no ingieran alcohol durante 48 horas a partir de la toma (efecto antabús). .. En gestantes: Clotrimazol, 100 mg vía vaginal cada día - 2 días: Gine-Canesten? 100 mg comp. vaginal. - Gonococia: Debe tratarse siempre añadiendo un antibiótico para Chlamydia Trachomatis (por su frecuente asociación). Tratar a la paciente y a todos sus contactos sexuales. Es imprescindible investigar la presencia de una posible sífilis concomitante mediante serología (hasta 4 meses después). Repetir cultivo a los 7 días de finalizar el tratamiento. .. De elección: Asociar Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis única (Rocefalin? 250 mg) + Doxiciclina 100 mg oral /12 horas-7 días (Vibracina? cápsulas). .. Alérgicos a ceftriaxona: Sustituirla por espectinomicina 2 gr i.m. dosis única: Kempi? 2 gr. .. Embarazo o alergias a tetraciclinas: Asociar Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis única (Rocefalin? 250 mg) + eritromicina base o estearato, 500 mg /6 horas- 7 días oral (Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres). - Chlamydia Trachomatis: Doxiciclina 100-200 mg oral /12 horas-7-10 días (Vibracina? cápsulas). En gestantes y alérgicas a tetraciclinas: Eritromicina base o estearato, 500 mg /6 horas- 10 días oral (Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres). Tratar siempre a la pareja

    29. 29 Tratamiento (III) Sífilis: Penicilina benzatina, 2.4 mill UI i.m. Vaginitis atrófica: Estriol o estradiol oral o tópico (Ovestinón crema, 1 aplic/ días alternos) Promestrieno tópico (Colpotrofin crema) Cuerpo extraño: Extracción Lavado vaginal con clorhexidina o Betadine ATB (Orbenin 500mg, 1 cáps/12 h – 7 días) - Sífilis: .. Penicilina benzatina, 2.4 millones UI i.m. dosis única (en VIH (+), una dosis semanal durante 3 semanas): Benzetacil 2.4?. .. Alérgicas a la penicilina: Eritromicina 500 mg oral /6 horas - 15 días: Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres. - Vaginitis atrófica: Tratamiento a largo plazo con una de las siguientes pautas: .. Estriol 0.5 mg/día vía vaginal (noche) durante 3 semanas y luego pasar a días alternos durante 2-3 meses: Ovestinón? óvulos. .. Promestrieno 0.01 mg/día vía vaginal-2 meses: Colpotrofin? cápsulas vaginales o crema vaginal. - Vaginitis por cuerpo extraño: Extracción del cuerpo extraño mediante espéculo y pinzas de anillos o de Kocher. Posteriormente lavado vaginal con clorhexidina o Betadine. Si el olor es muy fétido, asociar ATB (Orbenin 500mg, 1 cáps/12 h – 7 días). - Sífilis: .. Penicilina benzatina, 2.4 millones UI i.m. dosis única (en VIH (+), una dosis semanal durante 3 semanas): Benzetacil 2.4?. .. Alérgicas a la penicilina: Eritromicina 500 mg oral /6 horas - 15 días: Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres. - Vaginitis atrófica: Tratamiento a largo plazo con una de las siguientes pautas: .. Estriol 0.5 mg/día vía vaginal (noche) durante 3 semanas y luego pasar a días alternos durante 2-3 meses: Ovestinón? óvulos. .. Promestrieno 0.01 mg/día vía vaginal-2 meses: Colpotrofin? cápsulas vaginales o crema vaginal. - Vaginitis por cuerpo extraño: Extracción del cuerpo extraño mediante espéculo y pinzas de anillos o de Kocher. Posteriormente lavado vaginal con clorhexidina o Betadine. Si el olor es muy fétido, asociar ATB (Orbenin 500mg, 1 cáps/12 h – 7 días).

    30. 30 Conducta Averiguar etiología: frotis en fresco, pH, sedimento en orina, cultivo. Remitir a consulta si sospecha ETS Tratamiento sintomático: Rosalgin lavados vulvo-vaginales Se debe intentar llegar siempre a un diagnóstico etiológico mediante frotis en fresco, cultivo o citología. A veces es útil solicitar un sedimento urinario. Tras recoger el cultivo, rellenar el volante pertinente y mandarlo remitido a Consulta Externa de Ginecología, advirtiendo a la paciente que pida cita para 7-10 días después. Si no se sospecha la etiología por la clínica, puede emplearse como tratamiento empírico para aliviar los síntomas en espera del resultado del cultivo un antiinflamatorio tópico, la bencidamina: Rosalgin? sobres, 1 lavado externo o ducha vaginal (Rosalgin Pronto) cada 12-24 horas. Se debe intentar llegar siempre a un diagnóstico etiológico mediante frotis en fresco, cultivo o citología. A veces es útil solicitar un sedimento urinario. Tras recoger el cultivo, rellenar el volante pertinente y mandarlo remitido a Consulta Externa de Ginecología, advirtiendo a la paciente que pida cita para 7-10 días después. Si no se sospecha la etiología por la clínica, puede emplearse como tratamiento empírico para aliviar los síntomas en espera del resultado del cultivo un antiinflamatorio tópico, la bencidamina: Rosalgin? sobres, 1 lavado externo o ducha vaginal (Rosalgin Pronto) cada 12-24 horas.

    31. 31 Hipertensión en el embarazo

    32. 32 Definición Hipertensión en el embarazo: TA>=140/90 mmHg en dos ocasiones o elevación TA previas 30/15 mm Hg Proteinuria: >= 300 mg en orina 24 h. >= 100 mg/l en 2 muestras aisladas >= (++) en 2 tiras reactivas aisladas Edemas del embarazo: Retención de líquidos con aumento >1 Kg en 1 semana o menos. No necesarios para diagnosticar EHE. DEFINICIÓN Para encuadrar clínicamente los transtornos hipertensivos del embarazo hay que definir tres conceptos: 1.1. Hipertensión en el embarazo: T.Art. ? 140/90 mmHg en dos o más ocasiones consecutivas separadas al menos por 4 horas o elevación TA previas 30/15 mm Hg. Se considera HTA grave si las cifras de TAD ? 120 mmHg en una sola ocasión o TAD ? 110 mmHg en dos o más ocasiones consecutivas separadas por 4 horas al menos. 1.2. Proteinuria del embarazo: Proteinuria total en 24 horas ? 300 mg o bien mediante dos muestras de orina recogidas al menos con diferencia de 4 horas en las que se observa: > 100 mg. de proteínas/dl o más de (+++) en tiras reactivas o bien 100 mg/dl de albúmina o (+) mediante tira reactiva (si densidad > 1030 y pH<8). 1.3. Edemas en el embarazo: Retención de líquidos objetivada por aumento de 1 Kg en 1 semana o menos. No necesarios para diagnosticar EHE. Independientemente de si la HTA se ha desarrollado durante la gestación o si ya existía previamente y se ha agravado, podemos distinguir dos cuadros: .. Preeclampsia: HTA con proteinuria (y a veces edemas). .. Eclampsia: Se añaden episodios convulsivos generalizados durante embarazo, parto o puerperio sin estar causados por epilepsia u otros procesos convulsivos.DEFINICIÓN Para encuadrar clínicamente los transtornos hipertensivos del embarazo hay que definir tres conceptos: 1.1. Hipertensión en el embarazo: T.Art. ? 140/90 mmHg en dos o más ocasiones consecutivas separadas al menos por 4 horas o elevación TA previas 30/15 mm Hg. Se considera HTA grave si las cifras de TAD ? 120 mmHg en una sola ocasión o TAD ? 110 mmHg en dos o más ocasiones consecutivas separadas por 4 horas al menos. 1.2. Proteinuria del embarazo: Proteinuria total en 24 horas ? 300 mg o bien mediante dos muestras de orina recogidas al menos con diferencia de 4 horas en las que se observa: > 100 mg. de proteínas/dl o más de (+++) en tiras reactivas o bien 100 mg/dl de albúmina o (+) mediante tira reactiva (si densidad > 1030 y pH<8). 1.3. Edemas en el embarazo: Retención de líquidos objetivada por aumento de 1 Kg en 1 semana o menos. No necesarios para diagnosticar EHE. Independientemente de si la HTA se ha desarrollado durante la gestación o si ya existía previamente y se ha agravado, podemos distinguir dos cuadros: .. Preeclampsia: HTA con proteinuria (y a veces edemas). .. Eclampsia: Se añaden episodios convulsivos generalizados durante embarazo, parto o puerperio sin estar causados por epilepsia u otros procesos convulsivos.

    33. 33 Clasificación EHE Hipertensión inducida por embarazo (HIE). Preeclampsia: Con/sin proteinuria. > 20SG Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal HTA crónica previa a embarazo: < 20 sem HTA crónica con HIE sobreañadida: Con preeclampsia Con eclampsia HTA gestacional tardía o transitoria: HTA leve sin proteinuria, tercer trimestre de gestación. Clasificación EHE - Hipertensión inducida por embarazo (HIE). ..Preeclampsia: Con/sin proteinuria. > 20SG ..Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal - HTA crónica previa a embarazo: < 20 sem - HTA crónica con HIE sobreañadida: ..Con preeclampsia ..Con eclampsia - HTA gestacional tardía o transitoria: HTA leve sin proteinuria, tercer trimestre de gestación. Clasificación EHE - Hipertensión inducida por embarazo (HIE). ..Preeclampsia: Con/sin proteinuria. > 20SG ..Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal - HTA crónica previa a embarazo: < 20 sem - HTA crónica con HIE sobreañadida: ..Con preeclampsia ..Con eclampsia - HTA gestacional tardía o transitoria: HTA leve sin proteinuria, tercer trimestre de gestación.

    34. 34 Factores predisponentes Mujer primigesta >35 años HTA previa / Preeclapmsia previa Diabetes Polihidramnios. ETG. Embarazo múltiple Edemas importantes Nefropatías previas. SAF 1º Hiperuricemia Desnutrición materna. Obesidad. TAD límites (80-85 mmHg) ¿Prevención: AAS baja dosis inicio precoz?

    35. 35 Signos de riesgo grave inminente TAD > 110 mmHg mantenidas (>160/110) Proteinuria >= (+++) o > 2gr-24h Aumento creatinina sérica > 1.2 mg/dl Plaquetopenia <100.000 Aumento GOT-GPT Signos de hemólisis (HELLP) Cefaleas-transtornos visuales Epigastralgia/dolor hipocondrio derecho Hemorragia o edema retina Edema de pulmón (ICC) Oliguria < 500 ml/24h El control fetal se efectuará siempre por el ginecólogo como una gestación de alto riesgo, pero en muchas ocasiones, especialmente cuando el cuadro de inicio es convulsivo, la primera valoración se hace en puertas de Urgencias. Ante la detección de una gestante hipertensa, hay que considerar como signos de riesgo grave inminente (con gran posibilidad de desencadenar un ataque eclámptico) los siguientes: - TAD ? 110 mmHg. - Proteinuria (+++) o >2 gr-24h. - Incremento de creatinina sérica > 1.2 mg/dl. - Recuento de plaquetas < 100.000. - Aumento de GOT y GPT. - Aparición de signos de hemólisis (Sdre. HELLP). - Cefaleas o transtornos visuales. - Epigastralgia/dolor hipocondrio derecho. - Hemorragia retiniana, exudados o papiledema. - Edema de pulmón. - Oliguria <500ml/24hEl control fetal se efectuará siempre por el ginecólogo como una gestación de alto riesgo, pero en muchas ocasiones, especialmente cuando el cuadro de inicio es convulsivo, la primera valoración se hace en puertas de Urgencias. Ante la detección de una gestante hipertensa, hay que considerar como signos de riesgo grave inminente (con gran posibilidad de desencadenar un ataque eclámptico) los siguientes: - TAD ? 110 mmHg. - Proteinuria (+++) o >2 gr-24h. - Incremento de creatinina sérica > 1.2 mg/dl. - Recuento de plaquetas < 100.000. - Aumento de GOT y GPT. - Aparición de signos de hemólisis (Sdre. HELLP). - Cefaleas o transtornos visuales. - Epigastralgia/dolor hipocondrio derecho. - Hemorragia retiniana, exudados o papiledema. - Edema de pulmón. - Oliguria <500ml/24h

    36. 36 Tratamiento (I) HTA LIGERA - MODERADA : 140 – 160 / 90 - 99 - no supone riesgo para madre ni el feto - el descenso farmacológico de estas cifras NO mejora los resultados maternos / fetales . - no disminuye el riesgo de preeclampsia. - el tto. puede retrasar el crecimiento fetal Recomendación : Reducir o suprimir el tto. previo y monitorizar TA Iniciar o reiniciar tto. cuando TA > 160 – 150 / 100

    37. 37 Tratamiento (II) Casos graves (>160/110): Valorar finalizar gestación Venoclisis con Ringer de mantenimiento Hipotensores: Labetalol: 50 mg iv lento cada 10 min (máx.4). Oral: 100mg/12h (hasta 600mg/6h). Alfa-metil dopa (Aldomet: : 250mg/8-12h). Respuesta a partir del 2º día Hidralazina: 10 mg i.v en bolo y seguir 5 mg cada 10 min (máximo 30 mg en total) Nifedipino (Adalat Oros/Retard): 30-90 mg/día oral. Contraindicados IECA (embarazo y lactancia). Objetivo: TA 140 – 150 / 90 – 100 Disminuir incidencia de preeclampsia

    38. 38 Tratamiento (III) Cuadros convulsivos: Medidas generales de reanimación y vigilancia (tubo de Guedel, vía,...) Traslado a UCI hasta finalizar gestación de forma urgente Hipotensores como en casos severos Sulfato de Magnesio (Sulmetin simple): 4.5 gr (3 amp) en 100 cc de glucosado a pasar en 20 min y seguir 1 gr/hora en perfusión Diacepam 40 mg iv en 3 min y perfusión 10 mg/h contínua. Fenobarbital: 60-300 mg im cada 6-8 horas

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    40. 40 Y por último...

    41. 41 Anticoncepción postcoital No es necesario test de gestación previo (sólo en caso de duda razonable). Levonorgestrel: 1.5 mg dosis única (Postinor, Norlevo). Con receta, no reembolsable. Empezar antes de 72 h postcoito (ideal antes de 12 horas) Efectividad: 95% entre 0-24h. 85% entre 24-48h. 58% entre 48-72h. Si no regla en tiempo esperado: acudir a PF. DEFINICIÓN Es el tipo de anticoncepción que se practica cuando ya ha tenido lugar el coito no protegido de otra forma (rotura de preservativo, violación, “despiste”, ...). Es una situación bastante corriente los fines de semana y en períodos vacacionales, originando bastantes consultas en los servicios de urgencias. La administración tras el coito de un preparado hormonal a dosis altas altera el patrón normal de preparación del endometrio para la anidación, pudiendo evitar la instauración del embarazo. Para ello el tratamiento se ha de iniciar dentro de las primeras 72 horas tras el coito (preferible en las primeras 12 horas).DEFINICIÓN Es el tipo de anticoncepción que se practica cuando ya ha tenido lugar el coito no protegido de otra forma (rotura de preservativo, violación, “despiste”, ...). Es una situación bastante corriente los fines de semana y en períodos vacacionales, originando bastantes consultas en los servicios de urgencias. La administración tras el coito de un preparado hormonal a dosis altas altera el patrón normal de preparación del endometrio para la anidación, pudiendo evitar la instauración del embarazo. Para ello el tratamiento se ha de iniciar dentro de las primeras 72 horas tras el coito (preferible en las primeras 12 horas).

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