Urgencias en infectologia
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URGENCIAS EN INFECTOLOGIA. Dr Flavio Rotryng. Que consideramos como urgencias en Infectología?. Paciente Neutropénico Febril. Artritis séptica Infecciones severas de partes blandas. Meningitis Bacteriana. Neumonía aguda bacteriana.  Profilaxis Post-exposición HIV / HBV.

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URGENCIAS EN INFECTOLOGIA

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URGENCIAS EN INFECTOLOGIA

Dr Flavio Rotryng


Que consideramos como urgencias en Infectología?

  • Paciente Neutropénico Febril.

  • Artritis séptica

  • Infecciones severas de partes blandas.

  • Meningitis Bacteriana.

  • Neumonía aguda bacteriana. 

  • Profilaxis Post-exposición HIV / HBV.


Urgencias en Infectología

  • Paciente Neutropénico Febril.

  • Artritis séptica

  • Infecciones severas de partes blandas.

  • Meningitis Bacteriana.

  • Neumonía aguda bacteriana. 

  • Profilaxis Post-exposición HIV / HBV.


Enfoque inicial del paciente Neutropénico Febril

El PROBLEMA

La infección en el paciente neutropénico continúa siendo la principal causa de morbimortalidad por lo que constituye una urgencia infectológica.


El problema

  • Aumento de pacientes inmunocomprometidos.

  • Desarrollo de resistencia creciente a los antimicrobianos (BLEE, carbapenemasas, EPC, EVR, SAMR, otros).

  • Utilización de catéteres, QT agresivas y agentes biológicos (cambio en la epidemiología de las infecciones).


Generalidades

  • Durante la neutropenia la fiebre se presenta en 10% a 50% de pacientes con tumores sólidos y en más del 80% de pacientes con neoplasias hematológicas.

  • 2/3 partes de los episodios de fiebre se pueden atribuir a infección.

  • En Pacientes con neoplasias hematológicas 30 % a 40% de los casos tienen documentación microbiológica (sobre todo bacteriemias)

  • Otro 30% tiene documentación clínica.

  • El 30% a 40% restante se reparte entre fiebre de origen desconocido y fiebre no infecciosa asociada a enfermedad de base, transfusiones de sangre o hemoderivados y drogas.

  • Las infecciones bacterianas constituyen el 60-80% de las documentadas microbiologicamente y la mayoría son originadas en la flora endógena del tracto gastrointestinal, la piel y las mucosas


Infecciones bacterianas

  • La prevalencia de los microorganismos en aislamientos de hemocultivos ha variado a lo largo de los años en los diferentes países y centros.

  • Esto es un fenómeno cambiante, motivo por el cual en algunos centros predominan las bacterias gram-negativas y en otros las bacterias gram-positivas.

  • Es fundamental conocer la epidemiología propia y el patrón de resistencia, principales determinantes de la elección de tratamientos empíricos.


Infecciones bacterianas / bacteriemia


Infecciones micóticas

  • Causa creciente de infecciones en neutropénicos aunque no frecuentes en el episodio febril inicial.

  • La incidencia es de aproximadamente 15%, aunque autopsias en pacientes con enfermedades oncohematológicas y neutropenia prolongada muestran micosis invasiva en 40% a 69 % de los casos.

  • Candida albicans, Candida no albicans spp. y Aspergillus fumigatus son los principales agentes etiológicos.


Definiciones

  • Neutropenia:

    Recuento de PMN < de 500/mm3 o descenso rápido en su recuento en la últimas 24 horas, habiendo recibido quimioterapia, (independientemente del número absoluto), con caída predecible a < de 500 en las próximas 24-48s.

  • Fiebre:

    Registro aislado de ≥ 38,5°C o dos de 38°C axilar separados por un intervalo de 1 hora, descartado causas no infecciosas de fiebre (transfusiones, reacción a drogas, etc.).

  • Más allá de la fiebre, valorar el estado clínico del paciente, en ausencia de fiebre la presencia de foco clínico o signos de sepsis o inestabilidad hemodinámica indica que es necesario el inicio del tratamiento ATB empírico.


Riesgo de Infecciones en función de la caída del recuento absoluto de PMN


Generalidades

  • Sitios más frecuentes de infección:

    Cavidad oral, piel y partes blandas, tracto respiratorio, senos, torrente circulatorio y catéteres, región perineal, y gastrointestinal.

  • Las manifestaciones clínicas y la expresión radiológica de las diferentes infecciones pueden estar disminuidas o ausentes.

  • Gingivitis, estomatitis, periodontitis y faringitis, flora aerobia y anaerobia de la boca y HSV. Frecuentes y pueden ser de gran severidad.

  • Piel y partes blandas por infiltración leucémica, reacción por drogas e infecciones primarias o secundarias a diseminación hematógena.

    Primarias:

    Por inoculación a través traumatismo, mayormente por Staphylococcus aureus y bacilos gram-negativos. La presencia de necrosis de piel y partes blandas hacer pensar en presencia de anaerobios, bacilos gram negativos y hongos filamentosos.

    Secundarias:

    Ectima gangrenoso, lesión nodular con vesícula hemorrágica que evoluciona a la necrosis (sepsis por P. aeruginosa, otros bacilos aerobios gram-negativos, Aeromonas hidrophyla y hongos).

    La presencia de pápulas o nódulos cutáneos pueden ser la manifestación de candidiasis diseminada y mas raramente de T beigelli. Nódulos subcutáneos pueden encontrarse en infecciones por Fusarium spp , Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos.


Generalidades

  • La diarrea frecuente, asociada a infecciones, efectos adversos de drogas o mucositis secundaria a quimioterapia.

    Causas infecciosas

    a) Colitis pseudomembranosa (Clostridium difficile) , cuadro que puede ser severo y recurrente.

    b) Enterocolitis necrotizante neutropénica, cuadro grave con dolor abdominal y signos peritoneales, hay infiltración de bacterias en la pared intestinal, en especial Clostridium septicum que genera edema, ulceración y necrosis. Tratamiento inicialmente médico, con antibióticos (cobertura de flora entérica). Diagnóstico con ecografía o TC. La cirugía se reserva si aparecieran complicaciones (ej perforación).

  • Infecciones perineales: comienzan a menudo adyacentes a hemorroides como áreas induradas y dolorosas. Son habitualmente polimicrobianas y si no responden al tratamiento ATB, se maneja con cirugía.

  • Infiltrados pulmonares pueden ser de causa infecciosa (bacteriana, micótica, raramente viral), y no infecciosa (hemorragia, infiltrados leucémicos, embolia, edema, reacción a drogas). En pacientes con síntomas respiratorios o con algún hallazgo semiológico en torax y con rx. normal se debe solicitar una TC.

  • Las sinusitis pueden ser bacterianas o fúngicas ( fúngica en pacientes con neutropenia prolongada y úlceras con escara en tabique nasal, edema malar o palpebral, compromiso de órbita, paladar o parálisis facial) . Ante la sospecha, deben solicitarse TC o RNM.

  • Los catéteres centrales son sitio usual de infecciones.


Ectima gangrenoso por pseudomonas


Evaluación inicial

  • Exmen físico haciendo hincapié en los principales focos de origen, boca, área perineal, catéter, etc.

  • Cultivos: independientemente del foco, tomar 2 hemocultivos y si tuviera catéteres centrales, hemocultivos transcatéter. Urocultivo: solo en pacientes con síntomas o sonda vesical. Otros cultivos según el foco.

  • El cultivo y la anatomía patológica de una biopsia de lesiones cutáneas tienen un alto rédito diagnóstico, sobre todo si están causadas por hongos.

  • La Rx. de tórax al ingreso en pacientes sin síntomas y/ o semiología respiratoria puede no ser estrictamente necesaria, pero suele solicitarse como un basal.

  • Laboratorio: hemograma, transaminasas, Na+, K+, creatinina y urea ( sirven como basal y para el monitoreo posterior)

  • Otros métodos diagnósticos como ecografía, TC o RNM o fibrobroncoscopías deben ser consideradas en cada caso particular ( en general no son necesarios el ingreso del paciente)


Valoración del riesgo

  • Permite:

  • Evaluar el riesgo de complicaciones y mortalidad al ingreso del paciente.(A-II)

  • Seleccionar el lugar de manejo del paciente ( ambulatorio vs internado).

  • Elegir el tratamiento antibiótico empírico inicial (TEI) y la vía de administración del mismo (oral vs ev)

  • Definir la duración de la terpia ATB.


Riesgo en neutropenia febril

Pacientes de Alto riesgo:

Pacientes con neutropenia que se anticipa prolongada (>7 días de duración).

Neutropenia profunda (PMN <100 /mm3) post QT

Comorbilidades , incluyendo hipotension, neumonia, aprarición reciente de dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea, insuficiencia hepática o renal, cambios neurologicos.

Conductas:

Internación para monitoreo e inicio de TEI (A-II).

Pacientes de Bajo riesgo:

  • Neutropenia de corta duración (< de 7 días)

  • Sin o con escasas comorbilidades.

  • Conducta:

    Evaluar manejo con atb orales y en forma ambulatoria (A-II).


Score de valoración de RiesgoMASCC

Klatersky et al MASCC 2000 J Clin Onc

VPP 91%

S 71%

E 68%

Máximo 26 puntos.

>o= de 21 = Bajo riesgo (< de 5% de riesgo de complicaciones)


Valoración del riesgo

Lo ideal para la valoración del riesgo de complicaciones y tomar decisiones con el paciente sería usar un score ( ej MASCC) y asociaralo a variables cínicas


TEI/consideraciones generales

  • Pacientes de alto riesgo:

    Monoterapia con un ATB antipseudomonial (cefepime, meropenem or imipenem), o piperacilina-tazobactam

    (A-I)

  • Vancomicina:

  • No recomendada como parte del TEI (A-I).

  • Debe considrarse en determinadas situaciones:

Sospecha de Infección relacionada a catéter.

Infección de PPB

Neumonía

Inestabilidad hemodinámica


Uso de Vancomicina en el paciente neutropénico febril


TEI en bajo riesgo

  • Oral si tolera y puede absorverlos.

  • Valorar nivel de comprensión de la situación.

  • Disponibilidad de transporte, TE, acompañante.

  • Cipro + amoxi-clavulánico.

  • Caso contrario internación (breve) y ATB por vía EV.


TEI/ ato riesgo

  • Internación

  • Tratameinto endovenosos.

  • Monoterapia :

    B lactámicos (Piperacilina Tazobactam)

    Cefalosporinas de 4G ( Cefepima)

    Carbapenemes (imipenem/ meropenem)

  • Biterapia:

    Idem anterior + Vanco ( si tiene indicación) o aminoglucósidos ( en caso de Neumonía)


Enfoque inicial del paciente neutropénico febril post QT


Como se sigue?


Antígenos micóticos

  • Se utilizan en el paciente con sospecha de infecciones micóticas (fiebre persistente sin respuesta a los atb del TEI).

  • La detección de antígenos micóticos como el galactomanano mediante ELISA

  • B D Glucano

  • Búsqueda de ácidos nucleicos mediante PCR

    Se utilizan para realizar diagnóstico de la infección en estadíos tempranos (anteceden a la aparición de las manifestaciones clínicas).


Fiebre persistente sin foco luego del TEI

  • Paciente estable: esperar (al menos 72hs), reevaluar (clínica, cultivos, imágenes, FBC, galactomananos,biopsias, otros acorde a los hallazgos) y luego decidir.

  • Paciente inestable:

  • Reevaluar (clínica, cultivos, imágenes, dosaje de galactomananos, otros).

  • Ampliar la cobertura antibiótica empiricamente (de b-lactámico a carbapenem, evaluar necesidad de vancomicina).

  • Si se espera neutropenia prolongada evaluar uso precoz de antifungicos (voriconazol, anfotericina, caspofungina)


Fiebre persistente sin foco luego del TEI (alto riesgo)


Fusariosis


Aspergilosis/ signo del halo

Halo

(edema y hemorragia)


Enterocolitis neutropénica


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