Pulmoner rezeksiyonlar da pulmoner komplikasyonlar
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 60

Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar PowerPoint PPT Presentation


  • 259 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar. Zeki Günlüoğlu 11 Nisan 2012. Çıkar çatışması beyanı. Bu sunumun içeriğiyle ya da hazırlanması ilgili beyan edilmesi gereken bir çıkar çatışması mevcut değildir. Pulmoner Rezeksiyon Morbidite – Mortalite ACOSOG.

Download Presentation

Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar

Zeki Günlüoğlu

11 Nisan 2012


Çıkar çatışması beyanı

Bu sunumun içeriğiyle ya da hazırlanması

ilgili beyan edilmesi gereken bir çıkar

çatışması mevcut değildir


Pulmoner RezeksiyonMorbidite – MortaliteACOSOG

Cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyon grubu

Non-kardiyotorasik cerrahi%2-19

Kardiyotorasik cerrahi%8-39


BTS guidelines Surgery permissive


Agostini, Thorax. 2010; 65:815-8

En sık komplikasyonlar: PPK

Oran %14.5

*=P<0.001


Gazarian, AORN JOURNAL, OCTOBER 2006, VOL 84, NO 4


Atelectasis

Pneumonia

Respiratory failure

ARDS

Bronchospasm

Infection

Bronchitis

Pulmonary embolism

Exacerbation of underlying chronic lung disease

OSA

PPK

Swenson


Atelektazi

  • %6-76 (Kriterler?) – Ortalama %20-30

  • AnesteziAktif akciğer kollapsı, solunum reflekslerinin kaybı

    • Diafram paralizisiFRC azalması

    • Bronş hiperreaktivitesiCV artışı ventilasyon için daha yüksek negatif P gerekir

  • Plate-likesık, önemsiz

  • Genişpnömoni, solunum yetmezliği (şant, dekompansasyon), aritmi


Atelektazi

  • İntraoperatif:

    • Tüp malpozisyonu

    • Yetersiz sekresyon temizliği

      • Cerrah-anestezist uyumlu çalışması (hipoksi, CO2)

    • Havayolu hiperreaktivitesi

  • Postoperatif:

    • GD mekanikleri bozulmasıöksürük boz

    • Ağrı, narkotik analjezikler

    • Oksijen (Nitrojenle yer değiştirir (diffüzyon atelektazisi))

    • Vokal kord disfonksiyonu

    • Px, hemotoraks (bası)

  • Sonuç: Mukus plağı oluşumu (bronkospazmın veya kanın da yardımıyla), sekresyon retansiyonu


Atelektazi

  • Mukosilier foks bozmikroorganizma uzaklaştıramama

  • Makrofaj aktivitelerinde bozulma

  • Sonuç: Pnömoniye yatkınlıkmortalite


Klinik

Ateş

Taşipne

Taşikardi

Hipoksi

Radyoloji

Hacim kaybı

Diafragma yükselmesi

Mediasten kayması

Opaklaşma

Lineer dansite veya segmental veya lober opasite

Klinik-Radyoloji


Tanı

  • Klinik, hastaya O2 verildiği için başta bozulmayabilir.

  • Hacim kaybı ilk grafide bariz olmayabilir (Rezeksiyonun etkisiyle gözden kaçabilir)

  • KOAH veya astım veya havayolu obstrüksiyonu yaratan bir durum varsa, hava hapsi nedeniyle radyolojik bulguları geç ortaya çıkabilir

  • Atelektazi / Pnömoni / Pulmoner infark ayrımı zor


AtelektaziTedavi

  • Ağrı tedavisi (sedasyona neden olmadan)

  • Derin solunum, öksürme

  • Agresif fizyoterapi

    • İnsentif inspirometri

    • Postural drenaj?

  • CPAP ?

    • Amfizem, hava kaçağı, bronş sütür güvenliği

  • N/T aspirasyon

  • FOB: Major atelektazi veya sınırda fonksiyonları olanlarda

  • Trakeostomi: Tekrarlayan durumlarda


Pnömoni

  • Sıklık %10

  • Klinik ve radyolojisi aynı

    • Tanı az

    • Tedavi gecikmesiölüm (önemli mortalite nedeni)

  • Ateş + BK artışı + OpasiteAntibiyotik


Tedavi

  • Ampirik (Gram negatifler sık)

    • Step. Pneumonia, H. İnfluenza, Staph. Aureus, Enterobakter ailesi (Klebsiella pneumonia, E. Coli, Pseudomonas aerigunosa)

    • Ampisilin + aminoglikozid veya 3. kuşak sefalosporin

  • Kültür (Bronkoskopi veya derin aspirasyon)


Proflaksi

  • 1. veya 2. kuşak sefalosporin

  • Yara enfeksiyonuna yönelik

    • toraks cerrahisi’nde az (kanlanma iyi)

  • Pnömonide etkinliği zayıf

    Deslauriers


Aspirasyon pnömonisi

  • Kimyasal pnömoni

    • Ek bakteriyel pnömoni /Gram negatif, anaerobik)

  • En sık alt lob superior segment

  • Önlemek için

    • N/G?

    • H2 reseptör blokerleri faydalı

  • Tedavi

    • Ek aspirasyonu önle

    • Proflaktik antibiyotik başla

    • Destek tedavisi


Akut Solunum Yetmezliği

  • Cerrahi’den 48 saat sonra ekstübasyonun sağlanamaması

  • Ekstubasyon sonrasında, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği


Tipler

  • Primer:

    • Yetersiz solunum rezervleri

    • Pnömoni (ve aspirasyon)

  • Sekonder

    • AC problemi yokken entübasyon gerektiren durumlar

      (KY, BY, sepsis, ketoasidoz, pulmoner emboli)


ARDS

  • Pnömonektomi sonrasında özgül etyolojik faktörler (PPPÖ)

  • Lobektomi sonrasında %1

  • Pnömonektomi sonrasında %2.3-16.7

  • Mortalite %50-100


Nedenler

  • Diffüz alveolar hasar

    • Vasküler yatak kaybıpHThidrostatik basınç artışıhasar

      • Sıvı yüklenmesi bunu artırabilir mi?

    • Karşı akciğerde hiperinflasyonhasar

    • Lenfatik diseksiyonDrenaj yetersizliği

    • İnflamatuar mediatörler

    • Kan ürünleri transfüzyonu

    • Alkol kullanımı


Klinik

  • Rezeksiyondan 1-2 gün sonra

  • Refrakter hipoksemi

  • Tanı: Dışlama

    • Klinik: Akut başlangıçlı dispne ve hipoksi

    • Radyoloji: Yaygın infiltrasyon

    • PaO2/FiO2 ≤300 (ALI) veya ≤200 (ARDS)

    • PCWP<18mmHg

  • Tedavi: Destek (mekanik ventilasyon)


Risk faktörleri


Risk indeksleri

  • Çok karmaşık

  • Sadece solunum yetmezliği ya da sadece pnömoni riski göstergesi

  • Azaltılabilecek risk faktörleri içermiyor

  • Validasyon yapılmamış.


Hastaya ait

KOAH

Yaş (60)

ASA>=2

KKY

Fonksiyonel yetersizlik

İşleme ait (En önemli)

Toraks cerrahisi

Aort anevrizması onarımı

Batın cerrahisi

Beyin cerrahisi

Uzamış ameliyat (3 saat)

Risk faktörleriLevel of evidence: A

2006 ACCP guideline


Risk faktörleriLevel of evidence: B

  • Kilo kaybı

  • Duyu kaybı

  • Sigara

  • Alkol

  • Solunum muayenesi bozukluğu

  • Kan transfüzyonu


Risk faktörleriYetersiz bilgi

  • Uyku apnesi

  • Yetersiz ekzersiz kapasitesi

  • Özofagus cerrahisi


Risk faktörleriRisk muhtemelen yok

  • Kontrollü astma

  • Obesite

  • Kalça cerrahisi

  • Genito-üriner/Jinekolojik cerrahi


Independent Risk Factors for PPC

Agostini et al. Thorax. 2010 (BHH data)


Yaş

  • ?


ASA Physical Status Classification


Sigara

  • Hala içenlerde PPK riski için OR:1.26

  • PPK riski 2 – 6 kat

    • Sigara içenlerde % 22

    • Sigarayı bırakanlarda %12,8

    • Hiç içmemişlerde % Bluman LG, Chest 1998

  • KOAH ile ilişkili


Alkol

  • ALI gelişimi açısından bağımsız risk faktörü

  • Major postoperatif komplikasyonlar ve solunum yetmezliği ile ilişkili


KOAH

  • Önemli bir PPK risk faktörüdür.

  • Obstrüksiyon derecesi ile risk arasında doğrusal bir ilişki var


Risk belirleme

  • SFTetkisiz

  • Kan gazlarıetkisiz

  • DLCOetkili olabilir

    • solunum yetmezliği riski, özellikle interstisyel akc. hast radyolojisi olanlarda

  • Ekzersiz testleribilgi yetersiz


Riski azaltma


Strength of the Evidence for Specific Interventions To Reduce the Risk for Postoperative Pulmonary Complications

Lawrence, V. A. et. al. Ann Intern Med 2006;144:596-608


Yapılabilecekler

  • Akciğer ekspansiyon işlemleri

    • Derin solunum

    • İnsentiv spirometri ?

    • CPAP

      PPK azaltır (abdominal ve torasik cerrahi)

      İyi düzeyde kanıt


CPAP

  • Özellikle insentive spirometri yapamayanlarda

  • PPK için OR 0.66, atelektazi için 0.75, pnömoni için 0.33

  • Uyku apnesi olanlarda kısa sürede risk düşürücü


Yapılabilecekler

  • Parenteral veya enteral hiperalimentasyon PPK oranını azaltmaz

  • Pulmoner arter kateteri PPK oranını azaltmaz

    İyi düzeyde kanıt


Yapılabilecekler

  • Kısa etkili kas gevşeticiler PPK azaltır

  • N/G dekompresyon PPK azaltır

    Zayıf kanıt

  • Sigara bırakma

  • Epidural analjezi

    Ek çalışma gerekli


Sigara bırakma

  • PPK azaltır mı?

  • Hatta ilk çalışmalarda artırır çıkmış (Öksürük azalması ve sekresyon birikimi)

  • Balgamın azalması için 2 hafta ama

  • Fonksiyonların düzelmesi için 6-8 hafta

  • 8 hafta bırakanlarda PPK daha az


Relationship Between the Duration of the Preoperative Smoke-Free Period and the Incidence of Postoperative Pulmonary Complications After Pulmonary Surgery

Nakagava M, et al. Chest 2001:120;705


Relationship Between the Duration of the Preoperative Smoke-Free Period and the Incidence of Postoperative Pulmonary Complications After Pulmonary Surgery

M Nakagava, H Tanaka, H Tsukuma and Y Kishi

Chest 2001:120;705


Preop rehabilitasyon?


Rehabilitation in lung cancer surgery


ROC

A programme identifying potential surgical candidates several weeks before surgery, optimising their physical status, preparing them for the inpatient journey and supporting their recovery after surgery


Main elements of ROC

Pulmonary Rehabilitation

Smoking Cessation

Patient Self management and Education

Nutritional Intervention


Primary outcomes


Preop solunum fizyoterapisi

  • PPK için OR 0.52, pnömoni için 0.40


Ağrı tedavisi

  • AğrıAtelektazi, pnömoni

  • Aşırı ağrı tedavisi, opioid

    • Sedasyonhipoksi

    • GI fonksiyon bozulması, ileus, kusma, aspirasyon

  • Ağrı önemli, çünkü mortaliteyi etkiliyor

    • Epidural analjezi, ağrı kontrolü ve sedasyon riski düşüklüğü nedeniyle daha iyi, bunlarda mortalite daha düşük

  • VATS, daha az ağrı nedeniyle daha iyi mortalite

  • İleus’a dikkat


Yapılabilecekler

  • Preop

    • Sigara bırakma: 6-8 hafta önce

    • KOAH tedavisi

    • Fizyoterapi (sekresyon temizliği)

  • Perop

    • Uzun etkili kas gevşeticilerden (panküronyum) kaçın

    • Rejyonel anestezi kullan

    • Minimal invaziv cerrahi yap

    • Sıvı yüklemekten, yüksek basınçlı ventilasyondan kaçın

    • Ameliyatı 3 saatten önce bitir

  • Postop

    • Ağrı tedavisi

    • İnsentif spirometri

    • CPAP


  • Teşekkür ederim…


  • Login