750 likes | 2.04k Views
Alerjik Bronko Pulmoner Aspergillozis (ABPA ). Prof. Dr. Esen Demir Ege Çocuk Göğüs ve Alerji BD. Çıkar çatışmam yoktur. OLGU SUNUMU. BD 9 yaş 3 ay Üniversite Hastanesi KF, Son Dönem Akciğer Hastalığı Akciğer nakli için değerlendirilmek üzere sevk. Bir ay önce
E N D
Alerjik Bronko Pulmoner Aspergillozis(ABPA) Prof. Dr. Esen Demir Ege Çocuk Göğüs ve Alerji BD
OLGU SUNUMU • BD • 9 yaş 3 ay • Üniversite Hastanesi • KF, Son Dönem Akciğer Hastalığı • Akciğer nakli için değerlendirilmek üzere sevk
Bir ay önce • Solunum sıkıntısı, ateş, koyu renkli balgam • Hospitalizasyon • Balgam kültürü:Pseudomonas ve A. Fumigatus • Amikasin ve Seftazidim • GD kötü • 1 ay yoğun bakımda yatış. • Ağırlık:19 kg(<3 p), boy:117 cm(<3 p) • KN: 70/dk, SS: 30/dk, TA:90/40 mmHg, Vücut ısısı:37.4 C • GD orta, Sat O2: %8o • Perioral siyanoz (+) İnterkostal retraksiyonlar (+) • Göğüs ön arka çapı artmış(fıçı göğüs) • Akciğer oskültasyonunda; Bilateral ekspiryum uzun, yaygın orta, ince raller. • Çomak parmak (+), KC 3 cm palpabl.
BKH:8240/mm3, Hb:9.3gr/dl, Htc:%30.5, Trombosit: 189000/mm3, ERS:35mm/h, CRP: (-) • İgG:1510mg/dl İgA:566mg/dl İgM:116mg/dl • SFT: • FVC:%21 • FEV1%22 • FEV1/FVC:%108 • PEF:%51 • MEF 25-75:%18 • Balgam KAB: P.Aeroginosa+ H.influenza
Tanınız nedir? • Akut alevlenme • Kronik pseudomonas enfeksiyonu • Atipikmikobakteri enfeksiyonu • Alerjik bronkopulmoneraspergilloz • Hepsi
Tanınız nedir? • Akut alevlenme • Kronik pseudomonas enfeksiyonu • Atipikmikobakteri enfeksiyonu • Alerjik bronkopulmoneraspergilloz • Hepsi
Ayırıcı tanı için hangi testleri istersiniz? • Balgamda mikobakteri(tipik,atipik) aranması • TIgE • AspergillusspIgE • Periferik kanda eozinofili • Bronkoskopi • Deri prick testi • Hepsi
Ayırıcı tanı için hangi testleri istersiniz? • Balgamda mikobakteri(tipik,atipik) aranması • TIgE • AspergillusspIgE • Periferik kanda eozinofili • Bronkoskopi • Deri prick testi • Hepsi
Balgam kültürü:Mikobakteri yok • IgE: 1200 kU/L, • Asp Spesifik IgE: (+) • Aspergillus Deri Prick Testi: +4 • PY:%15 Eozinofili(1236/mm3)
ABPA Ateş, halsizlik,solunum sıkıntısı, koyu renkli balgam Total IgE Asp Sp İgE Aspergillus Deri Testi: 4+ Kültür:üreme yok(eski A. Fumigatus)
ABPA’da en sık etken hangisidir? • Aspergillusflavus • Aspergillusfumigatus • Aspergillusniger • Aspergillusclavatus • Aspergillusspp
ABPA’da en sık etken hangisidir? • Aspergillusflavus • Aspergillusfumigatus • Aspergillusniger • Aspergillusclavatus • Aspergillusspp
Aspergillus • Aspergillusflavus(~%10) • Aspergillusniger(~%2) • Aspergillusclavatus(<%1) • Aspergillusfumigatus(~%90) • Aspergillusspp.(nadir)
Aspergillus İlişkili Akciğer Hastalıkları I. Allerjik Aspergillozis Sürekli değişiklikler II. Saprofitik kolonizasyon • - Aspergilloma • - İnvaziv pulmoner aspergillozis (IPA) • - Havayolu invaziv aspergillosis • - Kronik nekrotizan pnömoni (Semi-invaziv) II. İnvaziv hastalık • Allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA) • IgE ilişkili astım • Hipersensitivite pnömonisi • Allerjik aspergillus sinüziti
Aspergillus sporlarının aspirasyonu Kolonizasyon Normal konak Kaviter akc. Hast. Kr. Akc. Hastalığı veya Hafif İmmun Yet. Hast. İmmun yet. Hast. Astım KF Sekel yok Aspergilloma Kronik nekrotizan aspergillozis İnvaziv akciğer aspergillozisi ABPA
11 368 solunum yolu örneği 3KF + 1 Astım
ABPA • KF: %7-9 • Astım:%1-2(KS-bağımlı %7-14) Genetik riskler: • HLA-DR, HLA-DQ • IL-4RA polimorfizmleri • IL-10-1082GA polimorfizmleri • Surfaktan protein A2(SP-A2) • CFTR mutasyonları ABPA gelişimi için genetik risk faktörleri
ASTIMLI HASTALAR Alerjen deri testleri(-), ter testi(-), IRT(-), NPD (-)
Patogenez??? • IgE-bağımlı TipI aşırı duyarlılık reaksiyonu • IgG-bağımlı Tip III aşırı duyarlılık reaksiyonu • Anormal T-lenfositer hücre immun yanıtı
Genetik yatkınlık Epitel preaktivasyonu Astım,KF Aspergillus antijeni + proteaz Aktivasyon, hasar ve sıvı kaçağı Eozinofil Mast hücresi Akiğer hasarı IgE üretimi Alerjik inflamasyon IL-6, IL-8, MCP-1, TGF-, EGFR↓ Miyelofibroblast aktivasyonu B hücresi HY remodeling Th0 Th2 APC
Genetik anormallik Epitelin preaktivasyonu (astım, kistik fibroz) Hücresel ve humoral yanıt CD4+Th2 lenfositler AF Proteolitik enzimler Gliotoxin IL-4, IL-13 GMCSF IL-5 Aktive olmuş epitel hücreleri Bronş lümeni CD23, CD68 Bronşiyal tutunma ve AF’nin penetrasyonu Eozinofiller B-hücreleri IgG, IgA, IgE / AF IL-6, IL-8, MMP-8 Nötrofillerce başlatılan bronşiyal hasar ABPA Patogenez Zander S.Arch Pathol Lab Med 2005;129:924-928
ABPA’da PATOLOJİ • Bronşlarda mukoid tıkaçlar, eozinofilik pnömoni, bronkosentrik granülomatozis • Mukus, fibrin, Curschmann spiralleri, Charcot-Leyden kristalleri, inflamatuvar hücreler • Astım • Mukusda hifler, dallanma görülür, ancak invazyon yok • Olguların 2/3’ünde kültür pozitif
Mukustıkacı Charcot Laiden kristali Damarda trombüs oluşturmuş Aspergillus hifleri
TANI Rosenberg-Patterson kriterleri Mayor kriterler(en az 6 tane) Minör kriterler Balgamda Aspergillus varlığı Siyah-kahverengi mukus tıkaçlı balgam Aspergillusa geç tipte deri reaksiyonu (tipII reaksiyon) • Astım • Akciğer opasifitesinin radyolojik görünümü • Aspergillus için deri testi pozitifliği(tip1 reaksiyon) • Eozinofili • Presipitan antikor(IgG) %42 • SerumTIgE>1000IU/ml %23 • Santral bronşektazi • Serum A. FumigatusspIgG ve IGE %54
CFF rehberi • Periferik kanda eozinofil artışı • Santral bronşektazi • YOK • Diğer bir nedene bağlanamayan akut ve subakut pulmoner kötüleşme • Serum TIgE >1000IU/ml (alevlenme ve tedaviye yanıt göstergesi) • Aspergillus’a deri testi veya spIgE pozitifliği • Herhangi biri; • Aspergillus serum presipitini • spIgG(anti-Aspergillus)↑ • Yeni çıkmış akciğer grafi veya BT bulgusu (antibiotik ve göğüs fizyoterapisi ile düzelmeyen)
Pozitif balgam kültürü(şart değil) • Akciğer biopsisi(nadir) • Erken tanı ve tedavi önemlidir • Tedavide gecime(geri dönüşümsüz akciğer hasarı) • Santral bronşektazi(+)(ABPA-CB) • Santral bronşektazi(-)(ABPA-seropozitif)
ABPA-CB Sürekli değişiklikler ABPA-seropozitif • Astım • Aspergillus deri testi(+) • T IgE 1000ng/ml • Santral bronşektazi • Akciğer infiltrasyonu öyküsü • Aspergillus spIgE ve IgG pozitifliği Astım Aspergillus deri testi(+) T IgE 1000ng/ml Santral bronşektazi
RADYOLOJİ Hangisi KF’lu hastada Radyolojik ABPA bulgusudur? • Santral bronşektazi • Mozaik oligemi • Tramvay rayı görünümü • Eldiven parmağı görünümü • Yüksek-dansiteli mukus tıkacı • Hepsi
Hangisi KF’lu hastada Radyolojik ABPA bulgusudur? • Santral bronşektazi • Mozaik oligemi • Tramvay rayı görünümü • Eldiven parmağı görünümü • Yüksek-dansiteli mukus tıkacı • Hepsi
Radyoloji • Erken dönemde normal • Akut alevlenmelerde: • Kısa süreli infiltrasyonlar (üst loblarda ve santral) • Mukus tıkaçlarına bağlı geçici infiltrasyonlar • Eldiven parmağı görünümü (band şeklinde hilustan uzanan distali yuvarlak sınırlı opasiteler) • Yüzük görünümü veya tramvay rayı görünümleri (kalın, inflame bronş) • Santral bronşektazi ve fibrozis ileriki dönemlerde gelişir
Kalıcı değişiklikler Geçici değişiklikler • Bronşektatik kaviteler, • Ender: Pulmoner fibrozis ve skar, plevral kalınlaşma, pnömotoraks • Konsalidasyon • Mukus tıkacı(diş macunu) ve eldiven parmağı görünümü • Atelektazi • Bronş duvarı kalınlaşması; tramvay yolu • Nodüler opasifiteler • Nadiren:Plevral efüzyon, sıvı dolu kaviter bronşektazilere bağlı hava-sıvı seviyeleri, adenopatiye benzer periferik bronkosel, akciğer kollapsı, milier nodüller
Sağ üst lob atelektazisi Atelektazi Eldiven parmağı görünümü
HRCT Bulguları Yaygın veya 3 lobdan fazlasında santral bronşektazi Sıklıkla hipodens mukus tıkacı Hastaların %20’den fazlasında yüksek –dansiteli mukus tıkacı Budanmış ağaç manzarası olan veya olmayan sentr-lobuler nodüller Segmental veya subsegmental atelektaziler Konsalidasyon alanları Hava hapsine bağlı mozaik görünüm
Yandaki grafide ABPA’ya özgün hangi radyolojik bulgu vardır? • Eldiven parmağı • Santral bronşektazi • Tranvay rayı • Atelektazi • Mozaik oligemikpatern
Yandaki grafide ABPA’ya özgün hangi radyolojik bulgu vardır? • Eldiven parmağı • Santral bronşektazi • Tranvay rayı • Atelektazi • Mozaik oligemikpatern
Dilate bronşlar içinde mukus tıkacı(bronkosel), Subsegmental atelektazi Yüksek-dansiteli mukus tıkacı
Hastalığın Evrelendirilmesi Steroid Tedavisine Yanıt Evre 1 (Akut Dönem):Steroide iyi yanıt Evre 2:Remisyon Evre 3:Rölaps Evre 4:Steroid bağımlı Evre 5:Fibrotik Akciğer
REVERZİBL Evre I(Akut dönem):Saptanması zordur • Astım atakları • Serum T IgE • Periferik eozinifili • Akciğerde infiltrasyonlar • Aspergillus için IgE ve IgG antikor pozitifliği Evre II(remisyon dönemi) • Serum T IgE biraz düşer fakat yinede yüksektir • Periferik eozinifili yoktur • Akciğerde grafisi normaldir • Aspergillus IgG antikor hafif yüksektir Evre III(Rölaps fazı) • Düzey 1 tekrarı(ABPA olduğu bilinen hastada) • Serum TIgE bazal düzeyin en az 2 katı Evre IV(KS-bağımlı faz) • Yüksek doz kronik KS kullanımına karşın • Astım bulguları kötüleşir • Radyolojik değişiklikler artar • Serum T IgE
İRREVERZİBL Evre IV(Fibrotik dönem) • Bronşektazi ve fibrozis gelişir • Geri dönüşümsüz akciğer hastalığı gelişir • Dispne, syanoz, raller ve cor pulmonale • Çomak parmak • Serum T IgE ve eozinofil düşük veya yüksek olabilir
Tedavi Amaç • Akut atakları tedavi etmek • Hastalık progresyonunu ve bronşektaziyi engellemek
Hastada hangi tedavi seçeneğini denersiniz? • Prednizolon + Varikanozol • Prednizolon + Itrakanozol • Tobramisin + Itrakanozol • Montelukast + Itrakanozol • AntıIgE + Steroid
Hastada hangi tedavi seçeneğini denersiniz? • Prednizolon + Varikanozol • Prednizolon + Itrakanozol • Tobramisin + Itrakanozol • Montelukast + Itrakanozol • AntıIgE + Steroid
Tedavi Oral kortikosteroid • Alerjik inflamasyonu baskılar • Organizmayı eradike etmez • PO Prednizolon(0.5mg/kg/G)(2hafta) giderek↓ • Bronkospazmı iyileştirir • Radyolojik bulguları düzeltir • Eozinofiliyi düşürür • TIgE’yi düşürür
Steroid • KS süresi hastaya göre değişir (genellikle uzun süreli düşük doz gerekir) • Semptomları azaltır ve rölapsı engeller • TIgE ;ABPA için belirteç • Tedaviden 6-8 hf sonra kontrol edilmelidir(İlk bir yıl 8hf aralarla) • IKS astım semptomlarını kontrol eder (akciğer hasarını engeller?????)
Antifungal tedavi Itraconazol • Semptomları iyileştirir • KS kesilmesinde etkilidir • Aspergillustitresini↓ • Radyolojik patolojileri düzeltir • SFT iyileştirir • 200mg/G(16 hafta)
Itraconazol İyi yanıt;%46 • KS dozunda %50 ↓, • TIgE %25 ↓ • Egzersiz toleransı ve SFT %25 ↑ • Akciğer infiltrasyonlarında tam veya kısmi iyileşme • KS aktivitesini ↑(metabolizma ↓) • Voriconazole etkisi????(iyi etki)