1 / 83

Tratamiento Antitrombótico AMA, 31 de julio 2012

Tratamiento Antitrombótico AMA, 31 de julio 2012. Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento de Medicina Interna. Fármacos Antiplaquetarios (APLA) ‏. Tirofiban – Abciximab- Eptifibatide. GP IIb-IIIa. Tx A2. AAS. Dipiridamol. AMPc. Rc ADP. Ticlopidina-Clopidogrel.

lola
Download Presentation

Tratamiento Antitrombótico AMA, 31 de julio 2012

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Tratamiento Antitrombótico AMA, 31 de julio 2012 Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento de Medicina Interna

  2. Fármacos Antiplaquetarios (APLA)‏ Tirofiban – Abciximab- Eptifibatide GP IIb-IIIa Tx A2 AAS Dipiridamol AMPc Rc ADP Ticlopidina-Clopidogrel

  3. Anticoagulantes parenterales Indirectos -Heparina no fraccionada (HNF) -Heparina de bajo peso molecular -(HBPM) -Fondaparinux -Danaparoide Directos -Hirudinas recombinantes -Bivalirudina -Argatroban

  4. Acción de las heparinas

  5. HBPM: Características que las diferencian de HNF Farmacocinética más predecible > anti Xa que anti IIa > vida media < riesgo de efectos adversos no hemorrágicos 1- Aplicación subcutánea (1 a 2 veces x día) 2- Sin necesidad de monitoreo

  6. Acción del pentasacárido (Fondaparinux)

  7. Anticoagulantes orales Warfarina Acenocumarol Clásicos Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Nuevos

  8. Efecto de los Dicumarínicos (DICU) en el Metabolismo de la Vitamina K: Dicumarínicos Dicumarínicos

  9. Tromboembolismo Venoso ( TEV ) “ ... La trombosis vascular es una enfermedad multigénica y crónica desencadenada por estímulos protrombóticos adquiridos.” Andrew Schafer. NEJM.1999

  10. TROMBOEMBOLISMO VENOSO • Epidemiología • Incidencia anual : 1.22 - 1.83 / 1.000 adultos • Mortalidad a los 30 días: 28 %* • Recurrencia a los 10 años: 30 % • Síndrome post- trombótico: 28 % a los 20 años • Incidencia de hipertensión • pulmonar sintomática: 3.8% a los 2 años • * Tercera causa de mortalidad en hospital • Goldhaber. Lancet,2004 • Pengo. N Engl J Med.2004

  11. Factores de riesgo 1) Transitorios: - cirugía - inmovilización - traumatismos - embarazo - terapia hormonal

  12. Factores de riesgo 2) Persistentes: Congénitos: - AT, PC-S - RPCA (Leiden , otros) - P G20210A Adquiridos: - Edad - Neoplasias - Anticuerpos antifosfolipídicos - Antecedentes de trombosis - RPCA Mixtos: - Hiperhomocistinemia - Aumento de F VIII, FIX, FXI y TAFI - Dis- hiperfibrinogenemia

  13. TEV. Desde la Trombosis Venosa a la Embolia de Pulmón TEP clínico TVP ilio-femoral TEP fatal TVP distal TEP silente

  14. Modelo Clínico para Determinar la Sospecha de TVP • Condición clínica Puntaje • -Antecedente de TVP 1 • - Cáncer activo 1 • Parálisis, paresia o yeso en MMII 1 • Inmovilización reciente > 3 días o • cirugía mayor en las últimas 12 semanas 1 • Tumefacción / dolor a lo largo trayecto venoso 1 • Pierna entera edematizada 1 • Pantorrilla edematizada (> 3cm) 1 • Edema con godet en pierna comprometida 1 • Dilatación venosa no varicosa 1 • Diagnóstico alternativo - 2 • 2 o > : TVP probable • 0, 1 o 2 : TVP poco probable • Wells PS. N Engl J Med 2003

  15. Metodología Diagnóstica para TVP TVP Poco Probable Dímero -D* Doppler POSITIVA NEGATIVA TRATAMIENTO NO TVP * Test de dímero-D: negativo excluye TVP

  16. Metodología Diagnóstica para TVP TVP Probable Doppler NEGATIVO POSITIVO FLEBOGRAFIA o DOPPLER semanal TRATAMIENTO

  17. Metodología Diagnóstica para TEP Regla de decisión clínica dicotomizada Variable Puntaje Signos clínicos y síntomas de TVP 3.0 Diagnóstico alternativo menos probable 3.0 Frecuencia cardíaca mayor de 100/min 1.5 Inmovilización > de 3 días o cirugía en las 4 semanas previas 1.5 TEV previo 1.5 Hemoptisis 1.0 Neoplasia en tratamiento 1.0 TEP poco probable: hasta 4 TEP probable : > 4 Wells PS. Thromb Haemost.2000

  18. Metodología Diagnóstica para TEP. Era de TAC h TEP Poco Probable (Wells dicotomizado,2000) Dímero - D >500 ug/L <500 ug/L No tratamiento TAC h Pos. Neg. Tratamiento

  19. Metodología diagnóstica para TEP. Era de TAC h TEP Probable ( Wells dicotomizado,2000) TAC h Positiva Negativa Tratamiento Doppler Positivo Negativo Angiografía?

  20. Diagnóstico en Enfermos con Shock/Hipotensión TAC h disponible? NO SI Ecocardiograma TAC h Pos. Neg. Neg. Pos. Trombolisis / Trombectomía Otra causa Otra causa

  21. TEV Profilaxis y Tratamiento • Terminología y abreviaturas • Heparina no fraccionada: HNF • Heparina de bajo peso molecular: HBPM • Profilaxis: • HNF: 0.1 a 0.3 UI/ml • heparinemia • HBPM: 0.2 a 0.6UI/ml • Anticoagulación: • HNF: 0.3 a 0.7 UI/ml • heparinemia • HBPM: 0.5 a 1.2 UI/ml

  22. Tratamiento Antitrombótico Fármacos • MODALIDADES Y DOSIS • Anticoagulación con heparina (ACHEP) : • - HNF bolo (ev): 80 U / kg • mantenimiento (ev): 18 U / kg / hora • - HNF (sc) 250 U/kg/ 12 hs • - HBPM (sc) 1 mg / kg. c / 12 hs • Profilaxis con heparina (PROHEP) : • - HNF (sc) 5.000 U c / 8 ó 12 hs • - HBPM (sc) 40 mg / 24 hs

  23. Tratamiento Antitrombótico Control de Laboratorio • HNF : KPTT 60 – 80 segundos • heparinemia: 0.3 a 0.7 U / ml (anti X a) • recuento plaquetario • ( dosaje de AT III ) • HBPM : heparinemia • recuento plaquetario • DICU : RIN = ( TP paciente / TP normal )ISI

  24. Tratamiento Antitrombótico Modalidad • TEV sospechado: HNF 5.000 U (ev) • o HBPM 1 mg /kg (sc) • TEV confirmado: - ACHEP • HNF (ev) • HBPM (sc)* • - inicia DICU día +3 ó 4# • - suspende ACHEP cuando RIN 2-3 * Sólo para trombosis venosa no complicada # la duración del tratamiento con DICUes de 3- 12 meses o permanente de acuerdo a existencia o no de los factores de riesgo pro- trombótico

  25. Tratamiento Antitrombótico Otros Anticoagulantes • Tinzaparina 175 U/Kg una vez al día • Fondaparinux (Según peso corporal) • 5 mg /7,5 mg/10 mg • Una vez al día

  26. Tratamiento Antitrombótico Situaciones Especiales • Trombolisis • TEP masivo o sub- masivo con falla hemodinámica • Trombosis iliofemoral oclusiva (?) • Trombosis axilar (?) • TEP con falla de VD ( por ecocardiograma o marcadores • sistémicos) (?) • Fármacos • Estreptoquinasa: 250.000U ev en 30 min y luego • 100.000 U / hora por 24 hs • Uroquinasa: 4.400 U / kg ev en 10 min y luego • 4.400 U / Kg / hora por 12 horas • -Alteplase: 10 mg en bolo ev y 90 mg en • infusión de 2 horas

  27. Tratamiento Antitrombótico Situaciones Especiales • Interrupción de circulación en vena cava inferior • Falla de tratamiento bajo heparinización • Contraindicación absoluta de anticoagulación

  28. Profilaxis del TEV • Bases racionales para tromboprofilaxis en enfermos • hospitalizados: • Alta prevalencia del TEV (impredecible, subclínico) • Consecuencias adversas • Eficacia de la tromboprofilaxis

  29. Profilaxis del Tromboembolismo Venoso Pacientes quirúrgicos: 1) Cirugía menor: anestesia < 40 minutos (excepto abdominal) 2) Cirugía mayor: anestesia > 40 minutos 3) Situaciones especiales: cirugía ortopédica neoplasia antecedente de TEV trombofilia

  30. Riesgo de tromboembolismo en pacientes quirúrgicos sin profilaxis • Niveles de riesgo • Bajo • Cirugía menor en < de 40 años, sin FR* • Moderado • Cirugía menor, con 40-60 años o hasta 3 FR • Cirugía mayor en > 40 años • Alto • Cirugía menor en > 60 años o FR > 3 • Cirugía mayor en > 40 años y otros FR *Factores de riesgo

  31. Riesgo de tromboembolismo en pacientes quirúrgicos sin profilaxis • Niveles de riesgo • Muy Alto • Cirugía oncológica. • Trombofilia o antecedentes de TEV • Cirugía ortopédica.

  32. Riesgo de tromboembolismo en pacientes quirúrgicos sin profilaxis Riesgo TVP (%) TEP (%) Distal Proximal Clínico Fatal Bajo 2 0.4 0.2 < 0.01 Moderado 10-20 2-4 1-2 0.1-0.4 Alto 20-40 4-8 2-4 0.4-1 Muy Alto 40-80 10-20 4-10 0.2-5

  33. Profilaxis del TEV Prevalencia en cirugía ortopédica mayor: TVP (%) TEP (%) Total Proximal Total Fatal Artroplastia 42-57 18-36 0,9-28 0,1-2 de cadera Artroplastia de 41-85 5-22 1,5-10 0,1-1,7 rodilla Fractura de 40-60 23-30 3-11 2,5-7,5 cadera

  34. Tratamiento Antitrombótico Grados de Recomendación (ACCP- 2008)‏ • Grados 1 ó 2 según claridad de la relación riesgos – beneficios • A, B ó C según calidad metodológica de la evidencia - A: estudios randomizados controlados, sin importantes limitaciones - C+: extrapolación de otros estudios randomizados o resultados robustos de observacionales - B: estudios randomizados controlados, con debilidades metodológicas - C: estudios observacionales

  35. Profilaxis del TEV Recomendaciones generales (ACCP, 2008) Todos los centros de asistencia médica deben desarrollar una estrategia formal y activa dirigida a la prevención del TEV(1A) Esa estrategia debe concretarse en una guía institucional escrita (1C) Debe garantizarse la adherencia a esas normas a través de: sistemas de soporte computarizados (1A), tarjetas pre-impresas (1B) y auditorias periódicas (1C) Los métodos educativos pasivos (distribución de material educacional o reuniones docentes) no se recomiendan como métodos únicos para mejorar la adherencia (1B)

  36. Profilaxis del TEV Recomendaciones generales (ACCP, 2008) Los métodos mecánicos deben ser utilizados primariamente en enfermos con elevado riesgo hemorrágico (1A) y posiblemente como adyuvante de la profilaxis farmacológica (2A) La aspirina no debe ser usada como agente único en ninguna situación (1A) Tener en cuenta la función renal cuando se decide utilizar HBPM o fondaparinux (1A) Utilización cuidadosa de la tromboprofilaxis en pacientes que recibieron o recibirán anestesia neuroaxial o bloqueo de nervios periféricos(1B)

  37. Profilaxis del TEV en Cirugía no Ortopédica (ACCP, 2012) Cirugía < , sin FR: Movilización precoz y/o métodos mecánicos (especialmente CNI) Cirugía > con riesgo moderado : HBPM o HNF x 2 o métodos mecánicos (CNI) hasta el alta Cirugía > con riesgo alto o cirugía oncológica : HBPM o HNFx3 durante 28 días , y se sugiere el agregado de métodos mecánicos (MEG o CNI) Cirugía con riesgo hemorrágico: Métodos mecánicos (CNI)

  38. Profilaxis del TEV en Cirugía Ortopédica Mayor (ACCP, 2012) 1- HBPM 2- HNF 3- Fondaparinux 4- Dicumarímicos 5- Dabigatran, apixaban o rivaroxaban (excepto en fractura de cadera) 6- Aspirina 7- Métodos mecánicos (CNI) Todas durante 35 días

  39. Profilaxis del TEV en Condiciones no Quirúrgicas (ACCP, 2012) Insufic. Cardíaca congestiva Enf. Respiratoria severa Inmovilización (con ≥1 FR) HBPM HNF x 2 o x 3 Fondaparinux ( no en el enfermo crítico) Riesgo hemorrágico: Métodos mecánicos (MEG o CNI) En todos los casos hasta el alta

  40. HBPM: Recomendaciones para el uso No monitoreo de rutina Embarazo: monitorear anti Xa Obesidad: dosis basada en peso Insuf. Renal (>30 ml/min): se prefiere HNF (2C) ó HBPM a 50 % de la dosis (2C)

  41. Recomendaciones

  42. Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial • Prevención primaria con APLA • Prevención secundaria con APLA • Antitrombóticos en cardiología • Antitrombóticos en neurología • Antitrombóticos en arteriopatía periférica

  43. Prevención primaria con APLA Aspirina (AAS) vs placebo • Análisis de 5 estudios randomizados ( más de 50.000 enfermos) • Edad entre 40 – 75 años • Dosis de 75 – 500 mg / día • No hay estudios que comparen distintas dosis de AAS entre sí NEJM 2002, 346: 1468. Ann Intern Med 2002, 136: 157

  44. Prevención primaria con APLA AAS vs placebo Riesgo relativo Infarto de miocardio (IAM) 0.72 Muerte por enfermedad coronaria (EC) 0.87 Isquemia cerebral (IC) 1.02 Mortalidad total 0.93 Hemorragia cerebral 1.4 Hemorragia digestiva mayor 1.7

  45. Prevención primaria con APLA AAS vs placebo Número necesario a tratar por 5 años Riesgo basal Para prevenir Para prevenir de EC 1 IAM 1 IAM sin hemorragia > 0.5 % / año 133 256 1 % /año 67 88 1.5 % / año 44 53

  46. Prevención primaria con AAS según riesgo basal SI CONTRAINDICACIÓN PARA AAS No AAS NO Calcular el riesgo absoluto de enfermedad coronaria a 10 años Riesgo < 0.6% año Riesgo 0.7-1,4% año Riesgo > 1,5% año - HTA con daño de órgano blanco - diabetes - pobre estado funcional SI NO AAS 100 mg/día No AAS Lauer S, N Engl J Med. 2002

  47. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Task Force Recommendation Statement - Hombres de 45 a 79 años, cuando el potencial beneficio de reducir el riesgo de IAM sobrepase el peligro potencial de un aumento de la hemorragia degestiva ( Recomendación grado A ) - Mujeres de 55 a 79 años, cuando el potencial beneficio de disminuir el riesgo de isquemia cerebral sobrepase el peligro potencial de la hemorragia cerebral ( Recomendación grado A ) Ann Intern Med. 2009;150:396

  48. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the Primary Prevention of Vascular Disease: Meta-analysis -El análisis de 6 estudios ( más de 95.000 pacientes) demuestra que la magnitud del descenso absoluto en la incidencia de los eventos trombóticos es pequeña, y cuantitativamente similar al aumento de las complicaciones hemorrágicas -Su uso no estaría recomendado como estrategia general -Faltan consideraciones farmacoeconómicas y análisis de grupos especiales. Lancet 2009; 373: 1849-60

  49. Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial • Prevención primaria con APLA • Prevención secundaria con APLA • Antitrombóticos en cardiología • Antitrombóticos en neurología • Antitrombóticos en arteriopatía periférica

  50. Prevención secundaria con APLA Antithrombotic Trialists Collaboration • Meta-análisis de 287 estudios randomizados ( 212.000 enfermos)‏ • Se analizaron 5 grupos de riesgo: - IAM previo - IAM actual - IC previa - IC actual - otros BMJ, 2002, 324: 71-86

More Related