La gestione dello Scompenso Cardiaco Acuto: gli ausili avanzati e la pianificazione assistenziale

1. La gestione dello Scompenso Cardiaco Acuto: gli ausili avanzati e la pianificazione assistenziale Arianna Ferrari Unità Coronarica Lodi

2. Lo scompenso cardiaco o insufficienza cardiaca ha come caratteristica l’incapacità del cuore a soddisfare il fabbisogno metabolico della periferia squilibrio tra richieste ed apporto

3. I segni e i sintomi dello SCC derivano essenzialmente da: • ↓ pressione di perfusione periferica • ↑ pressione di riempimento dei ventricoli in telediastole • ↑ pressioni atriali e quindi polmonari e venose • Intervento del sistema nervoso autonomo

4. Scompenso Cardiaco = quadro complesso in cui le funzioni vitali sono compromesse supporto • Sistema cardiocircolatorio • Sistema respiratorio • Sistema renale

5. ATTRAVERSO … • Farmaci specifici (inotropi, diuretici etc) • Utilizzo Ausili avanzati IABP NIMV CVVH

6. Perché parlare di competenze?? • D.M. 739/94 Profilo professionale • L. 42/99 con abrogazione del Mansionario, toglie il carattere ausiliario alla professione e riconosce che il Codice Deontologico, gli Ordinamenti Didattici ed il Profilo definiscano il campo di attività infermieristica • Patto infermiere – cittadino • “Nuovo” Codice Deontologico con delibera 1/09

7. IABP Intra Aortic Ballon Pump

8. Principidella terapia IABP Presupposto Un supporto cardiaco meccanico temporaneo che incrementa la perfusione coronarica riduce la richiesta miocardica di ossigeno Utilizzando un pallone intra-aortico Un contropulsatore Succlavia Sn Aorta toracica discendente Rene

9. Diastole: Gonfiaggio del catetere IAB Aumento della perfusione coronarica

10. Sistole: Sgonfiaggio del catetere IAB . Diminuzione del lavoro cardiaco . Diminuzione del consumo di ossigeno . Aumento gittata cardiaca

11. Effetti funzionali • SGONFIAGGIO: • diminuzione post-carico • diminuzione pre-carico DIMINUZIONE DEL CONSUMO DI O2 AUMENTO EFFICIENZA DI POMPA DEL VENTR. SX • GONFIAGGIO: • aumento pressione • diastolica media • “augmentation” • incremento perfusione • (sistemica e coronarica) AUMENTO DEL FLUSSO CORONARICO (AUMENTO APPORTO O2)

12. Temporizzazione E’ estremamente importante che il gonfiaggio e lo sgonfiaggio avvengano in momenti appropriati: un’errata impostazione può avere effetti negativi sulla funzionalità ventricolare o sulla qualità della terapia erogata .

13. Opzioni di sincronismo • ECG • PA • Battiti stimolati da PM ventricolare • Battiti stimolati da PM atriale • Interno • L’ OPZIONE AUTO è quella consigliata perché utilizza la migliore fonte di sincronismo

14. Punto di gonfiaggio corretto Rapporto di assistenza IABP 1:2 PDP PDP Pressione DN DN Tempo Il gonfiaggio deve apparire appena prima dell’apparire dell’incisura dicrota.

15. Gestione del paziente con IABP • Parametri clinici: PA, FC, diuresi, stato di coscienza (shock), stato di perfusione dell’arto (caldo e roseo) =>verifica polsi pedideo e popliteo • Punto d’inserzione catetere IABP (ematomi, sanguinamenti, segni d’infezione) • Esami ematici (Hb,aPTT) =>trombocitopenia meccanica e iatrogena • Controllo dolore • Controllo circuito (onde, sacca pressione, assenza di sangue nel raccordo dell’elio)

16. NIMV Non invasive mechanical ventilation

17. NIMV Tecniche di ventilazione non invasive, che danno un supporto ventilatorio al paziente senza che questo venga sottoposto ad in intubazione oro tracheale. Utilizza un ventilatore e presidi ventilatori quali maschere facciali, nasali, caschi 15/09/2014 17

18. NIMV e letteratura Riduce il lavoro respiratorio e la fatica muscolare(con riduzione della frequenza respiratoria) Favorisce il reclutamento alveolare con miglioramento degli scambi gassosi . Riduce il ritorno venoso . Riduce il ricorso alla IOT e le sue complicanze 15/09/2014 18

19. CPAP Continuos Positive Airway Pressure • Nella CPAP si utilizza: • una maschera oro-nasale oppure un casco collegati ad una fonte di ossigeno e forniti di una valvola che permette di avere una pressione di fine espirazione positiva (PEEP = positive end-expiratory pressure). Pressione intratoracica mantenuta positiva lungo tutto il ciclo respiratorio

20. EFFETTI CPAP • Riespansione rapida degli alveoli invasi dal trasudato • Riduzione del lavoro respiratorio per aumento compliance polmonare • Aumento gittata cardiaca (riduzione del post-carico da aumento pressione intrapericardica)

21. Drager 800 Maschera facciale Casco Maschera Nasale Valvola PEEP

22. CPAP => CONFRONTO PRESIDI • Maschera nasale : • - ben tollerata • - bocca libera • Maschera facciale : • - più efficace della nasale • - più fastidiosa per il paziente (lesioni cutanee) • Casco: • - efficacia sovrapponibile alla maschera • - ben tollerata • - Poche complicanze (non lesioni cutanee)

23. PEEP Effetto: previene il collasso alveolare alla fine dell’espirazione e aiuta a riaprire gli alveoli collassati CF 800 DRAGER

24. Gestione del paziente con CPAP • Come iniziare….. • Flusso iniziale: almeno 40 l/min • FIO2 30-60% • PEEP: 5-20 cmH2O (10)

25. Tabella con i rapporti tra flusso di O2 e flusso di aria ai diversi valori di flusso totale

26. Valore del flusso totale e di FIO2: • => impostare in base • al grado di ipossia • al valore di pCO2 • Es: se pCO2 alta, utilizzare flusso e FiO2 più bassi; al contrario se pO2 marcatamente bassa e pCO2 normale, si possono utilizzare flussi e FiO2 alti.

27. Gestione del paziente con CPAP • Parametri clinici: stato di coscienza, secrezioni, PA, FC, SatO2% e FR • EGA (pH, PO2, PCO2): basale, dopo 30’-60’, 120-240’, 12 ore • Evitare LD • Decubiti ascellari 27% • Ipoperfusione arti superiori 27% • Trombosi arti superiori 10% • Controllo dolore • Otalgia 18%

28. CVVH Continous veno-venous hemofiltration

29. VANTAGGI • Favorisce l’eliminazione dei liquidi in eccesso sia a livello polmonare che a livello periferico (edemi declivi) • Migliora la funzione renale • Si differenzia dall’emodialisi perché la rimozione dei liquidi e dei soluti avviene in tempi lunghi e con bassi flussi applicabile anche in pz emodinamicamente instabili

30. CIRCUITO 4 LINEE Linea Rossa => Aspirazione sangue Linea Blu => Restituzione Sangue Linea Gialla => Raccolta UF Linea Azzurra o Bianca => Soluzione di Reinfusione FILTRO POMPA EPARINA

31. Emofiltrazione continua veno-venosa (CVVH)

32. Gestione del paziente con CVVH • Parametri clinici: PA, Ritmo cardiaco, TC, PVC, Bilancio E/U • Esami ematochimici (emocromo => HCT, elettroliti, funzione renale, aPTT) • Punto d’inserzione catetere (infezioni, sanguinamenti, ematomi) • Controllo circuito (coagulazione set, aria) U PVC U E

33. Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati? • Raggiungimento e mantenimento dell’equilibrio emodinamico • Ripristino dell’efficacia della pompa cardiaca • Controllo del dolore e riduzione del disagio posturale • Prevenzione delle possibili complicanze • Accertamento • Diagnosi infermieristica • Identificazione degli obiettivi • Pianificazione • Attuazione • Valutazione

34. Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati? • Accertamento • Diagnosi infermieristica • Identificazione degli obiettivi • Pianificazione • Attuazione • Valutazione • Monitoraggio dei parametri vitali • Assistenza circolatoria • Monitoraggio invasivo • Gestione dei farmaci • Gestione del dolore • Prevenzione delle complicanze: LDD, trombosi, emorragie • Sostegno psicologico • Disponibilità alla famiglia

35. Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati? • Accertamento • Diagnosi infermieristica • Identificazione degli obiettivi • Pianificazione • Attuazione • Valutazione • Documentare l’assistenza • Tracciare il Processo assistenziale • Documentare gli interventi • Documentare e registrare l’efficacia del trattamento

36. CONCLUDENDO….. • Conoscenza del problema clinico • Conoscenza del sistema • Gestione critica sia del problema che del sistema

37. Grazie per l'attenzione