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Centro Scompenso HSM

Centro Scompenso HSM. Inizio attività nel 1995. Studio E.SCO. nel 1999 E pidemiologia dello Sco mpenso cardiaco a Genova Prevalenza globale dello scompenso > 40 anni : 5.26 % età M F 40-49 anni 1,1 % 1,1%

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  1. Centro Scompenso HSM Inizio attività nel 1995. Studio E.SCO. nel 1999 Epidemiologia dello Scompenso cardiaco a Genova Prevalenza globale dello scompenso > 40 anni : 5.26 % età M F 40-49 anni 1,1 % 1,1% 60-69 anni 6,2 % 4,3% 60-69 anni 6,2 % 4,3% 70-79 anni 11,6 % 7,6% >80 anni 11,6 % 13,3%

  2. Centro Scompenso HSM CARATTERIZZATO DA PDT in aderenza alle linee guida. Continuità assistenziale (ambulatorio – DH – ricovero ordinario). Prima visita del paziente entro 10 -15 gg dopo la dimissione. Possibilità di accesso in giornata in caso di instabilizzazione. Educazione del paziente e dei familiari sulla malattia, sulla aderenza alla terapia, sul peso, sul contenimento di liquidi e sale.

  3. Centro Scompenso HSM Controlli telefonici tra paziente, infermiera e medico. Grande attenzione alle cause extracardiache di instabilizzazione (FANS, ipertiroidismo, anemia, infezioni, disionie, ecc ). Comunicazione con i medici di fiducia - MMG tramite lettere di dimissione, relazioni di visita dettagliate, posta elettronica, telefono. Verifica degli obiettivi ( stabilizzazione, rimodellamento inverso, aumento capacità funzionale, adeguatezza del piano assistenziale) Archivio informatico e cartaceo dal 2000

  4. Centro Scompenso HSM Collaborazione con : Elettrofisiologia Emodinamica UTIC Cardiochirurgia Nefrologi – diabetologi – infettivologi Centri Trapianto ( Milano – Pavia ) Centri Riabilitazione Impianto di LVAD in 3 paz. Trapianto cardiaco in 8 paz.

  5. Centro Scompenso HSM Casistica dal 2000 : 829 pazienti - esclusi 175 pts con un’unica visita  654 pazienti Analisi preliminare 216 ( 33% totale ) consecutivi in ordine 169 M - 47 F alfabetico età media 63.3 aa 70 – 74 aa 34 (15,7% ) 75 – 80 aa 52 (24,0% Follow up medio 45,9 mesi ( massimo 144 mesi - minimo 3 mesi )

  6. Centro Scompenso HSM Eziologia dello scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica 103 47,90% Cardiomiopatia dilatativa 93 43,25% Altro: cardiopatia ipertensiva, valvolare, amiloidotica, endocrina, alcoolica, tachicardiomiopatia, da efedrina, post chemioterapia e/o radioterapia, ecc. CORONAROGRAFIA eseguita in 196 pazienti (90.7 %)

  7. Centro Scompenso HSM Comorbilità Diabete 44 ( 20.5% ) BPCO 29 ( 13.4% ) Insufficienza renale cronica 12 ( 5.5% )

  8. Centro Scompenso HSM OTTIMIZZARE I FARMACI DI COMPROVATA EFFICACIA. “β - Bloccanti “

  9. Centro Scompenso HSM GLI ACE-I PREVENGONO IL RIMODELLAMENTO VS MA NON SONO IN GRADO DI INVERTIRLO. IL RIMODELLAMENTO INVERSO E’ OTTENIBILE SOLO CON I β-BLOCCANTI .

  10. Centro Scompenso HSM Pazienti trattati con bbloccanti 213 98.0% Carvedilolo 135 62.5% Bisoprololo 72 33.0% Altri ( nebivololo, metoprololo, sotalolo )

  11. Consensus conference 2006G.ItalCardiolVol 7 Giugno 2006 Monitoraggio dell’assistenza per un miglioramento continuo della qualità dell’assistenza. Indicatori di processo HSM Valutazione FEVS ( target > 75% ) 100 % Uso ACE-I o sartani ( target > 85% ) 96 % Uso BBloccanti ( target > 50% ) 98 % Uso TAO se f.a. (target > 85% ) 95 % Educazione del paziente (target > 90% ) 100 %

  12. Centro Scompenso HSM Terapia Bbloccante : dosaggi Carvedilolo 25 mg/die 29 Carvedilolo 50 mg/die 54 Carvedilolo > 50 mg/die 8 Bisoprololo > = 5 mg/die 30 Bisoprololo 10 mg/die 20 141 (65.2% ) Dose massima 82 (37.9% )

  13. Centro Scompenso HSM Bbloccanti e frequenza cardiaca FC < 60 bpm 44 FC 60-70 bpm 134 FC 71-80 bpm 9 FC 81-90 bpm 16 FC > 91 bpm 3 PAZIENTI CON FREQUENZA CARDIACA > 70 = 28 ( 13%)

  14. Centro Scompenso HSM Terapia elettrica ICD 43 19.0 % CRT D 45 20.0 % CRT P 5 2.3 % Totale ICD 88 39.0 % Totale CRT 50 22.0 %

  15. Centro Scompenso HSM Follow upmedio 45,9mesi minimo 3 mesi - massimo 144 mesi ( 12 anni ) Incremento medio7 punti ( da 27 a 34% ) della FEVS Incremento < 0% 59 pazienti Incremento 0 a 10% 88 pazienti Incremento > 10% 79 pazienti

  16. Centro Scompenso HSM Mortalità annuale3,8% Ricoveri a 30 -90 gg dalla dimissione ed annuali drasticamente ridotti

  17. Centro Scompenso HSM L’esperienza del Centro Scompenso del San Martino conferma i risultati dei trials nel mondo reale , che le terapie farmacologiche ed i dispositivi hanno ridotto significativamente la mortalità nel paziente scompensato ambulatoriale dal 15% al 4% ( Maggioni 2012 ) e la morbililtà. Il problema è quello di implementare queste terapie in tutti i pazienti con scompenso cardiaco e di inserire il paziente in un percorso diagnostico terapeutico predefinito e condiviso.

  18. Centro Scompenso HSM Il modello della rete serve ad integrare l’assistenza ospedaliera quella territoriale e le diverse figure specialistiche tra loro, identificando in modo esplicito per ogni fase della malattia chi fa che cosa ( case manager ) con percorsi diagnostico terapeutici condivisi da tutti gli operatori coinvolti, garanzia di maggior continuita’ terapeutica. Non ci si può più basare sulla buona volontà dei singoli, sulla gestione individuale , non strutturata dei progetti di intervento.

  19. Centro Scompenso HSM La rete per il cardiopatico cronico Commissione “ Organizzazione della Rete del Paziente Cronico “ Coordinatori A. Di Lenarda M. Metra ANMCO, SIC, SICOA, GICR, ARCA, ANCE, SIEC, AIAC, SICI GISE G.Ital Cardiol 2009; 10 ( Suppl 3-6 ) 225-305 Consensus conference 2006 G.Ital Cardiol Vol. 7 giugno 2006

  20. Centro Scompenso HSM La creazione della rete per il paziente affetto da scompenso cronico è non più rinviabile dai gestori della salute. Anchel’attuale sistema di distribuzione delle risorse, che privilegia il pagamento per prestazioni in fase acuta, di fatto penalizzando la continuità assistenziale che ha l’obiettivo di stabilizzare la fase cronica e di prevenire gli eventi acuti ( ospedalizzazioni ad alto costo ) dovrà essere rivisto.

  21. Centro Scompenso HSM L ‘ospedalizzazione potenzialmente prevenibile attraverso più attenta sorveglianza clinica rappresenta l’esito di un fallimento ( o di un’assenza ) dei percorsi assistenziali extraospedalieri. Elevata la percentuale dei ricoveri a basso rischio ( 48%)

  22. La rete per lo scompenso cardiaco cronico Il filo conduttore di tutti i programmi gestionali è che mentre il PDT al primo episodio viene riservato alla struttura ospedaliera specialistica, il F.U. successivo deve prevedere una sinergia ospedale/territorio ed un ruolo progressivamente maggiore dell’assistenza extra ospedaliera e del MMG L’ambulatorio dedicato allo Scompenso deve rappresentare un punto di riferimento sia all’interno che all’esterno della struttura ospedaliera Il numero sempre crescente dei pazienti con SC consente alle strutture specialistiche di farsi carico solo dei casi più severi, candidati a percorsi e procedure più complesse.

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  24. L ‘ospedalizzazione potenzialmente prevenibile attraverso più attenta sorveglianza clinica rappresenta l’esito di un fallimento ( o d un’assenza ) dei percorsi assistenziali extraopsedalieri. Elevata la percentuale dei ricoveri a basso rischio ( 48%).

  25. La rete per lo scompenso cardiaco cronico MMG nelle classi NYHA I – II e nelle fasi di stabilità. controllo specialistico periodico e se instabilità (clinica, riduzione FEVS > 10%, aritmie, sincope, angina, incremento significativo NTproBNP). Specialista e MMG nelle classi NYHA III-IV. prevalentemente MMG e, se non vi sono problemi di trasporto, MMG e specialista nel paziente anziano e fragile in classe avanzata con importanti comorbidità.

  26. La rete per lo scompenso cardiaco cronico Ruolo centrale : • MMG nei pazienti anziani nelle cure domiciliari; • Medico internista nella gestione di gran parte dei pazienti ospedalizzati se anziani e portatori di molteplici comorbilità; • Cardiologo nei casi con implicazioni di tipo interventistico, chirurgico o trapiantologico, più complessi, e risponde alle necessità dei colleghi internisti e del MMG.

  27. ICD - Prevenzione primaria ICD è indicato in pazienti con FEVS < o = 35 % da precedente infarto miocardico acuto a più di 40 gg dall’evento acuto in classe NYHA II o III terapia medica ottimizzata , aspettativa di vita > 1 anno ( classe I evidenza A) ICD è indicato in pazienti con cardiomiopatia dilatativa non ischemica con FEVS < o = 35 % in classe NYHA II o III terapia medica ottimizzata , aspettativa di vita > 1 anno ( classe I evidenza A) ICD è indicato in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale a > 40 giorni con FEVS < 30 % in classe NYHA I ( classe I evidenza A)

  28. ICD Cause di mancata aderenza alle linee guida: I.C. di recente diagnosi (rivalutare FEVS dopo almeno 3 mesi di terapia ottimizzata) < 40 gg da infarto miocardico NYHA IV (eccetto nei pazienti avviati a trapianto o VAD o CRT) Nei pazienti ad alto rischio (NYHA alta, età > 70 aa, f.a., BUN > 26 mg/dl, QRS > 120 ): nessun beneficio dall’impianto di ICD

  29. CRT Indicazioni classe I evidenza A Classe NYHA III -IV, FEVS < = 35%, R. sinusale,QRS > 120 msec – terapia medica ottimizzata Classe NYHA II , FEVS < = 35%, R. sinusale, QRS > 150msec – terapia medica ottimizzata

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  31. Seattle HF Score Il Seattle HF Model permette di predire la sopravvivenza e di stimare l’effetto dell’aggiunta di farmaci e/o devices in un determinato paziente affetto da scompenso cardiaco. Facilita il trasferimento dei risultati dei trials clinici nella pratica clinica quotidiana, aumentando l’impiego di farmaci o devices salvavita. Il beneficio si basa sulla dose usata nei trial : l’effetto può essere differente se dosi diverse vengono utilizzate.

  32. The Seattle Heart Failure ModelPrediction of Survival in Heart Failure W.Levy, A.Maggioni, B.Pitt, A.Poole-Wilson, M.Packer et alii Circulation 2006;113:1424-1433 Seattle HF model fornisce un’accurata stima della sopravvivenza a 1 – 2 – 3 anni utilizzando caratteristiche facilmente ottenibili: cliniche (età, sesso, classe NYHA, FEVS, eziologia ischemica, SBP) laboratoristiche (sodiemia, creatininemia, Hb, uricemia) farmacologiche (diuretici, ACE-I, B-Bloccanti - sartani allopurinolo, antialdosteronici, statine) devices (CRT – CRTD – ICD – LVAD)

  33. Seattle HF Model Sono stati utilizzati i dati di pazienti affetti da scompenso cardiaco raccolti in sei studi. Uno studio ( Praise - 1125 pts ) fu usato per sviluppare il modello. e gli altri cinque ( Elite 2 , UW, Val-HeFT , Renaissance IN-CHF - totale 9942 pts ) furono usati prospetticamente per validare il modello, utilizzando anche i grandi trials randomizzati o metanalisi per stimare i benefici di farmaci e devices.

  34. Seattle HF Model La sopravvivenza predetta a 1 – 2 anni è stata : 90% – 82% versus 88% e 80% nell’ELITE 2 90,9% -83% - 76,8% versus 91% - 81,6% - 71% nel Val-HeFT 89% versus 86% nell’IN-CHF

  35. Conclusioni Le terapie farmacologiche ed i devices hanno portato a grande miglioramenti degli outcomes nei soggetti con scompenso cardiaco cronico e FE depressa (mortalità annuale 10 anni fa = 12% , attuale 6%) Il problema è quello di implementare queste terapie in tutti i pazienti con scompenso cardiaco. I programmi di management potrebbero aumentare l’aderenza a questi trattamenti.

  36. Centro Scompenso HSM Indicatori di processo HSM Valutazione FEVS ( target > 75% ) 100% Uso ACE-I o sartani ( target > 85% ) 96% Uso BBloccanti ( target > 50% ) 98% Uso TAO se f.a. (target > 85% ) 95% Educazione del paziente (target > 90% ) 100% Valutazione multidimensionale in pazienti anziani 75% ultrasettantacinquenni (target > 50% )

  37. Centro Scompenso HSM Indicatori di esito

  38. Centro Scompenso HSM • Ambulatorio dedicato • Continuità ambulatorio – DH – ricovero ordinario • 1 visita del paziente dopo la dimissione entro 10 -15 giorni • Possibilità di accesso in giornata in caso di instabilizzazione • Comunicazione con i medici di fiducia - MMG

  39. Controlli telefonici tra paziente, infermiera e medico • Educazione del paziente e dei familiari sulla malattia, sulla aderenza alla terapia, sul peso, sul contenimento di liquidi e sale. • Grande attenzione alle cause extracardiache di instabilizzazione (FANS, ipertiroidismo, anemia, infezioni, disionie, ecc ). • Archivio elettronico e cartaceo.

  40. Centro Scompenso HSM IMPORTANZA della restrizione idrica della restrizione sodica del peso quotidiano del corretto uso dei diuretici

  41. Consensus conference 2006G.Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006 Consensus conference 2006G.ItalCardiolVol 7 Giugno 2006 Consensus conference 2006G.ItalCardiolVol 7 Giugno 2006 Monitoraggio dell’assistenza per un miglioramento continuo della qualità dell’assistenza. Indicatori di struttura Indicatori di processo Indicatori di esito

  42. Centro Scompenso HSM OTTIMIZZARE I FARMACI DI COMPROVATA EFFICACIA. “ BBloccanti “ Il beneficio si basa sulla dose usata nei trial

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