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AGGIORNAMENTI IN PATOLOGIA VASCOLARE. RUOLO DELL’ECOCOLORDOPPLER NELLO STUDIO DELLE ARTERIOPATIE PERFIERICHE Dott. Carlo Renzi. ARTERIPATIE OBLITERANTI PERIFERICHE AOP.
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AGGIORNAMENTI IN PATOLOGIA VASCOLARE RUOLO DELL’ECOCOLORDOPPLERNELLO STUDIO DELLEARTERIOPATIE PERFIERICHE Dott. Carlo Renzi
ARTERIPATIE OBLITERANTI PERIFERICHEAOP • Le arteriopatie obliteranti degli arti inferiori (AOP) sono condizioni patologiche frequenti che interessano individui prevalentemente di sesso maschile e di età superiore ai 70 anni. • L’AOP colpisce dal 3 al 10% della popolazione generale e il 20% di quella con più di 70 anni. • la mortalità a 15 anni dalla diagnosi di AOP è del 70% circa. La mortalità è dovuta principalmente al contemporaneo interessamento di altri distretti come quello coronarico e cerebrale.
CLASSIFICAZIONE • Le arteriopatie si distinguono in: aterosclerotiche (85%) non aterosclerotiche (15%). • Le prime sono correlate alla localizzazione della aterosclerosi nel distretto iliaco-femoro-popliteo-tibiale, • Le seconde riconoscono una eziopatogenesi infiammatoria (burgher, takayasu ecc) o rientrano nelle arteriopatie giovanili non infiammatorie o nelle sindromi ischemiche distrettuali.
FATTORI DI RISCHIO FUMO DIABETE MELLITO IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERCOLESTEROLEMIA
CLINICA Il sintomo principale è rappresentato dalla claudicatio intermittens: dolore crampiforme, localizzato al polpaccio o alla coscia che compare durante la marcia, in genere per una determinata soglia che correla con la velocità e/o la lunghezza del percorso e scompare rapidamente con il riposo. La sede del dolore è distale rispetto all’arteria interessata.
CLINICA Il quadro clinico è dominato dai sintomi secondari all’ischemia che si manifesta quando l’irrorazione di uno o più distretti è insufficiente. • Rapidità con cui si instaura l’ostruzione • Entità stenosi e efficienza del circolo collaterale di compenso • Esigenze metaboliche della zona ischemica • Modificazioni dell’emodinamica generale
SEDI • AORTA ADDOMINALE E ARTERIE ILIACHE 30% • ARTERIE FEMORALI E POPLITEE 80-90% • ARTERIE TIBIALI POSTERIORI E PEDIDIE 40-50% • L'interessamento delle arterie distali e più frequente negli anziani e nei pazienti con diabete mellito.
AOP • Negli stadi avanzati della malattia si verificano nel tempo anche modificazioni dell’obiettività cutanea come pallore o cianosi delle dita dei piedi, assottigliamento della cute e caduta dei peli delle gambe, a ciò si associa alterazione della funzione sessuale (impotenza coeundi) e interessamento di altri distretti vascolari (cuore, cervello, reni).
AOP • Nonostante una diagnosi corretta richieda un approccio clinico ed indagini diagnostiche semplici la patologia aterosclerotica degli arti inferiori è a tutt’oggi sotto diagnosticata.
ECOCOLORDOPPLER Rappresenta il primo esame strumentale da eseguire in caso di sospetto clinico di arteriopatia periferica o nei pazienti che si rivolgono al medico per claudicatio intermittens.
QUANDO RICHIEDERE UN ECODOPPLER PER AOCP? • Claudicatio intermittens: improvvisa riduzione della autonomia di marcia Dolore che compare durante la deambulazione e scompare con il riposo • Comparsa di lesioni trofiche
QUANDO RICHIEDERE UN ECODOPPLER PER AOCP? • Studio della patologia ischemica acuta, • nei traumi con interessamento vascolare degli AAII • nella valutazione degli aneurismi e pseudo-aneurismi, • nel valutare l’indicazioni alla rivascolarizzazione e all’amputazione, • nella arteriopatia diabetica.
Patologia ischemica acuta SINTOMI: • pallore, • dolore, • ipotermia, • assenza di polsi distali, • parestesie e paralisi.
Patologia ischemica acuta EZIOPATOGENESI: • trombosi acuta in situ, • rottura traumatica del vaso • fonti emboligene (FA, aneurisma ventricolare sx; lesioni valvolari, IMA, aneurismi dell’aorta o dell’asse iliaco-femoro-popliteo)
Traumi con interessamento vascolare • Un trauma vascolare degli arti inferiori può determinare una lesione della parete vasale o una emorragia. Una diagnosi corretta e tempestiva può rivelarsi in molti casi essenziale ai fini chirurgici e può limitare l’estensione del danno ischemico. • L’esame clinico spesso è inficiato dalla presenza di edema, emorragia, contrattura muscolare, dolore che rendono difficile o impossibile una corretta valutazione.
ANEURISMI & PSEUDOANEURISMI • Gli aneurismi costituiscono una patologia relativamente rara, generalmente associata ad aneurismi aortici; la sede più interessata è quella poplitea (70% degli aneurismi degli arti inferiori). L’evoluzione può essere l’occlusione la rottura o l’embolizzazione periferica. • Gli pseudoaneurismi sono patologie prevalentemente secondarie alla puntura o all’incannulazione delle arterie femorali comune a fini diagnostici o interventistici (angiografia coronaria o PTCA; procedure endovascolari in genere a fini diagnostici o terapeutici).
PROCEDURE CHIRURGICHE O ENDOVASCOLARI • L’ECD consente di orientare il chirurgo rispetto alla strategia da perseguire • Può fornire indicazioni riguardo al run-off distale • Diametro dell’arteria ricevente • Livello di amputazione: in base all’estensione della ostruzione trombotica dell’asse arterioso interessato da gangrena fornisce al chirurgo indicazioni riguardo al livello di amputazione.
ARTERIOPATIA DIABETICA • Si associa frequentemente a quella aterosclerotica creando dei quadri misti. • Le differenze principali: - insorgenza più precoce, - interessamento più grave dei vasi distali (l’arteria maggiormente colpita e la tibiale posteriore), non risparmiando tuttavia l’asse femoro-popliteo, • calcificazione della tunica media (sclerosi di Monckeberg), • aumentata trombogenicità e coinvolgimento diffuso dagli assi arteriosi degli arti inferiori.
QUALI PARAMETRI EMODINAMICI E MORFOLOGICI CONSIDERARE NEL REFERTO Cosa è importante considerare nel referto: • presenza di stenosi ISOLATA O IN SERIE • presenza di stenosi di significato emodinamico o ostruzioni complete del lume vasale.
INDICE DI WINSOR (ABI) La misurazione dell’indice caviglia-braccio (ABI) permette di valutare sia la gravità dell’arteriopatia in esame sia di confrontare nel tempo i dati al fine di valutare un miglioramento o peggioramento del compenso emodinamico e quindi l’efficienza del circolo collaterale di compenso.
ANKLE-BRACHIAL INDEX (ABI) INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (ABI): ABI < 0.9 indica la presenza di AOP ABI compreso fra 0.7 e 0.9 AOP lieve ABI compreso fra 0.5 e 0.7 AOP moderata ABI inferiore a 0.5 AOP severa
ABI ABI < 0.90 è risultato un fattore predittivo ed indipendente di rischio per eventi cardiovascolari fatali e non fatali. ABI < 0,80 rispetto a quelli con ABI < 1,00 presentavano una probabilità più che doppia di avere una storia di infarto, di angina, di scompenso cardiaco congestizio, di stroke o TIA. Cardiovascular Health Study
QUANDO PASSARE DA UN ECODOPPLER AD UNA ANGIOGRAFIA • L’arteriografia rappresenta a tutt’oggi il gold standard nella valutazione della patologia arteriosa degli arti inferiori. Alla luce di numerosi studi di valutazione l’ecocolordoppler fornisce informazioni e risultati sovrapponibili alla metodica di riferimento per definizione.
ARTERIOGRAFIA VS ECD • Metanalisi (1996) Angiografia VS Ecocolordoppler ACCURATEZZA DIAGNOSTICA PER Stenosi > 50% o occlusione • Segmento Aorto-iliaco Se 86% Sp97% • Seg. femoro-popliteo Se 80% Sp96% • AA distali Se 83% Sp84% Linee guida SIDV-GIUV 2004
ARTERIOGRAFIA VS ECD • La discordanza dei dati riguarda prevalentemente le arterie distali di gamba in particolare l’arteria peroniera. In tali distretti e situazioni alcuni chirurghi non ritengono corretto sostituire l’arteriografia con l’ecodoppler.
QUANDO PASSARE DA UN ECODOPPLER AD UNA ANGIOGRAFIA Quando è necessario eseguire l’ANGIOGRAFIA: Lo studio Angiografico è indicato nei casi in cui la gravità del quadro clinico rende ipotizzabile un trattamento chirurgico vascolare. • Interventi di RIVASCOLARIZZAZIONE Tradizionale (Open) Endovascolare