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A.C.O.I. chirurgia vascolare ferrara. XXIV CONGRESSO NAZIONALE Innovare conservando. Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005. “La chirurgia conservatrice: ”to strip or not to strip”?” F. Mascoli Chirurgia Vascolare Ferrara. SVILUPPI STORICI.

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Presentation Transcript

A.C.O.I.

chirurgia vascolare ferrara

XXIV CONGRESSO NAZIONALE Innovare conservando

Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005

“La chirurgia conservatrice:

”to strip or not to strip”?”

F. Mascoli

Chirurgia Vascolare Ferrara


SVILUPPI STORICI

370 a. C Ippocrate Punture multiple

50 d. C Celsus Cateterizzazione e/o incisione

200 Galeno Avulsione con gancio

650 Aegineta Divisione safena, bendaggio

1050 Albucasis Stripping delle vene

1550 Parè Legaura, sezione

1844 Madelung Stripping della safena, legatura

1890 Trendelemburg Sezione della safena

1905 Keller Stripping intraluminale

1906 Mayo Stripping extraluminale

1907 Babcock Stripping intraluminale


Varici degli arti inferiori modelli emodinamici
Varici degli arti inferiori:MODELLI EMODINAMICI

30%

TIPO 1


Varici degli arti inferiori modelli emodinamici1
Varici degli arti inferiori:MODELLI EMODINAMICI

60%

TIPO 3


Altri modelli emodinamici 10
ALTRI MODELLI EMODINAMICI (10%)

TIPO 0

TIPO 2

TIPO 4

TIPO 5

TIPO 6



Tecniche chirurgiche
TECNICHE CHIRURGICHE

STRIPPING

CROSSECTOMIA

FLEBECTOMIE

  • TECNICHE ABLATIVE

  • TECNICHE CONSERVATIVE

  • TRATTAMENTI

    ENDOVASCOLARI

CHIVA 1

CHIVA 2

CLOSURE

LASER

SCLEROMOUSSE


TERAPIA DELLE VARICI

È IMPORTANTE FARE PROCEDERE L’ATTO CHIRURGICO DA UN ACCURATO STUDIO ECO-DOPPLER

  • APPROPRIATA INDICAZIONE CHIRURGICA

  • ELIMINAZIONE O RIDUZIONE DEGLI ERRORI TECNICI INTRAOPERATORI


Stripping
STRIPPING

Rappresenta la tecnica standard del trattamento chirurgico ed anche la più studiata nel tempo

  • LUNGO (asportazione dalla cross al malleolo tibiale)

  • MEDIO (dalla cross al 1/3 medio di gamba)

  • CORTO (dalla cross al 1/3 superiore di gamba)


Tecniche di stripping
TECNICHE DI STRIPPING

  • STRIPPING ENDOVENOSO

    con sonda rigida alla Babcock

    con sonda flessibile alla Myers

  • STRIPPING ESOVENOSOalla Mayo

  • STRIPPING PER INVAGINAZIONEsecondo Van der Stricht modificato da Ouvry


RISULTATI

J. G. Chandler e Coll. Vasc. Surg.2000


Chiva 1 shunt tipo 1 e alcuni sottotipi di shunt tipo 3
CHIVA 1(shunt tipo 1 e alcuni sottotipi di shunt tipo 3)

La correzione emodinamica in un unico tempo si realizza quando la perforante di rientro di un sistema safenico refluente è localizzata su tronco safenico stesso. Consiste.

  • Crossectomia con conservazione delle collaterali della cross non refluenti

  • Deconnessione dalla safena delle tributarie insufficienti

  • La perforante di rientro potrà o meno essere trattata con legatura-sezione della safena al di sotto del suo sbocco



Chiva 2
CHIVA 2

La correzione dell’alterazione dinamica in due tempi ha l’obiettivo di trasformare uno shunt di tipo 3 in uno shunt di tipo 1.

Si realizza quando la perforante di rientro di un sistema safenico refluente è localizzata su di un ramo tributario, oppure sulla safena stessa quando è interposto un tratto safenico valvolato tra la perforante e l’origine della collaterale varicosa


Chiva 21
CHIVA 2

  • Il primo tempo consiste nella deconnessione a raso della parete safenica della collaterale e nella sua eventuale flebectomia.

  • Qualora il sistema sviluppa una perforante di rientro safenico sia passerà al secondo tempo che consiste negli stessi atti chirurgici descritti per la CHIVA 1.



Raccomandazioni
RACCOMANDAZIONI

Gli interventi CHIVA rimangono limitati per numero e difficoltà di riproducibilità.

Non deve essere eseguita la procedura CHIVA 2 in safene con calibro superiore ai 10 mm alla coscia, specialmente se il tratto safenico sottostante all’origine delle collaterali è aplasico/ipoplasico, per ridurre il rischio di trombosi safenica a cross aperta.

Linee guida CIF 2003


Particolarmente soddisfacenti sembrano essere i risultati ottenuti nel trattamento del reflusso safenico attraverso:

  • VNUS Closure

  • ELVes Laser

  • SCLEROMOUSSE della VGS

Endovascolari


CRITERI CLINICI ottenuti nel trattamento del reflusso safenico attraverso:

VARICI DEL DISTRETTO DELLA

VENA SAFENA INTERNA

SENZA LESIONI DISTROFICHE

CUTANEE

CEAP:

C2 o C3 (S-A); Ep; As(3); Ap (17,18); Pr


  • CRITERI ECOGRAFICI ottenuti nel trattamento del reflusso safenico attraverso:

  • ASSENZA DI GROSSE VENE PERFORANTI

  • ASSENZA DI VARICI TORTUOSE

  • ESCLUSIONE DI T.V.P. E T.V.S.

  • MASSIMO CALIBRO 12 mm (closure)


Vnus closure
VNUS CLOSURE ottenuti nel trattamento del reflusso safenico attraverso:

Basata sull’utilizzo di energia elettrotermica bipolare che assicura il riscaldamento transmurale della parete venosa minimizzando la diffusione termica ai tessuti circostanti

Le onde radio utilizzate sono onde elettromagnetiche di frequenza compresa tra i 300 GHz e i 3 KHz


GENERATORE RF ottenuti nel trattamento del reflusso safenico attraverso:

Frequenza: 460KHz

Tempo: 15 min

T: 85°C

Watts: 4W

CATETERE

CLOSURE

6F

Lunghezza: 45-60-100 cm

Diametro: 6 Fr per vene da 2-8 mm

8 Fr per vene da 4-12mm

8F


Il calore così generato altera la struttura tridimenzionale delle proteine collagene della

parete venosa, generando un rimodellamento circonferenziale mirato con riduzione del calibro della vena sino alla sua completa occlusione


Procedura

VGS delle proteine collagene della

PROCEDURA

Il catetere viene posizionato endovascolarmente tramite introduttore oppure isolando la vena nella sede che l’operatore ritiene più opportuna (caviglia o ginocchio)

Intraoperatoriamente ci si avvale dell’utilizzo dell’ecocolordoppler che permette di visualizzare:

  • L’esatta localizzazione della cross safeno-femorale

  • Il decorso della VGS

  • Il riscontro di segmenti superficiali della vena che, se presenti, richiederebbero l’infiltrazione di soluzione salina


Procedura1
PROCEDURA delle proteine collagene della

  • Desanguamento (per tumescenza, benda di Esmark, posizione anti-Trendelemburg)

  • Il catetere viene ritirato ad una velocità non superiore ai 3 cm/min. controllando che la temperatura sia sempre intorno agli 85°C +/- 3°C

  • Al termine: bendaggio elastocompressivo


Tipi di occlusione delle proteine collagene della

Marchant e Coll. J.Vasc. Surg.2002


Risultati delle proteine collagene della

Marchant e Coll. J.Vasc. Surg.2002


Risultati delle proteine collagene della Miglioramento condizioni cliniche

Marchant et Coll. J. Vasc.Surg. 2002


L a s e r
L.A.S.E.R. delle proteine collagene della

Genera calore utilizzando come cromoforo l’emoglobina

Determina la riduzione del calibro della vena sino alla sua completa occlusione


Caratteristiche tecniche
CARATTERISTICHE TECNICHE delle proteine collagene della

Lunghezza d’onda: 980 nm

810 nm

Potenza: 15-25-50 Watt

Modalità di rilascio: Continuo

Pulsato


Caratteristiche tecniche1
CARATTERISTICHE TECNICHE delle proteine collagene della

  • Set per cateterismo composto da cateteri di lunghezza da 25-45-55-90 cm

  • Guida flessibile J

  • Fibre laser 200

  • 360

  • 400

  • 600 micron


PROCEDURA delle proteine collagene della

Il catetere viene posizionato endovascolarmente tramite introduttore oppure isolando la vena nella sede che l’operatore ritiene più opportuna (caviglia o ginocchio)

  • Intraoperatoriamente ci si avvale dell’utilizzo dell’ecocolordoppler che permette di visualizzare:

  • L’esatta localizzazione della cross safeno-femorale

  • Il decorso della VGS


PROCEDURA delle proteine collagene della

  • Posizionamento del catetere a 2 cm dalla cross sotto guida ecografica

  • Tumescenza

  • 12 Watt impulso/sec e retrazione della fibra (2 mm durante l’impulso)

  • Bendaggio elastocompressivo


Scleromousse generalit
SCLEROMOUSSE delle proteine collagene della Generalità

Il trattamento scleroterapico dei tronchi safenici è stato proposto da almeno 20 anni.

Da meno di 10 anni è stato introdotto l’utilizzo di agenti sclerosanti in forma di “mousse”.


Il giusto bilanciamento della concentrazione della soluzione sclerosante costituisce il primo fattore da tenere in considerazione:

  • [ ] troppo elevata

  • [ ] troppo debole

Flebotrombosi

Precoce ricanalizzazione del vaso


Vantaggi
VANTAGGI sclerosante costituisce il primo fattore da tenere in considerazione:

  • ANESTESIA LOCALE

  • BASSA INCIDENZA DI DOLORE POST-OPERATORIO

  • ASSENZA DI EMATOMI ( metodiche endovascoari )

  • POSSIBILITÀ DI ESEGUIRE L’INTERVENTO IN AMBULATORIO CHIRURGICO ( metodiche endovascoari)

  • DIMISSIONE A POCHE ORE DALL’INTERVENTO

  • RAPIDA RIPRESA DELLE NORMALI ATTIVITÀ


RACCOMANDAZIONI sclerosante costituisce il primo fattore da tenere in considerazione:

Le procedure obliterative endovascolari non sono a tutt’oggi validate dalla letteratura scientifica internazionale.

Debbono essere ancora considerate come procedure in fase di validazione clinica a distanza e come tali praticate in centri accreditati e dotati di strumentazione dedicata dopo un necessario periodo di apprendimento.

Linee guida CIF 2003


Conclusioni
CONCLUSIONI sclerosante costituisce il primo fattore da tenere in considerazione:

Lo scopo della chirurgia delle varici è la risoluzione del momento varicoso a scopo sintomatologico, preventivo o terapeutico delle complicanze, fermo restando il carattere evolutivo della malattia varicosa.

Il paziente operato necessita di controllo clinici e strumentali nel tempo.

Linee guida CIF 2003


Conclusioni1
CONCLUSIONI sclerosante costituisce il primo fattore da tenere in considerazione:

QUALSIASI APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA MALATTIA VARICOSA DEVE PREVEDERE IL TRATTAMENTO DEL REFLUSSO PRIMARIO

Bassi 1962


Conclusioni2
CONCLUSIONI sclerosante costituisce il primo fattore da tenere in considerazione:

VISTI I RISULTATI DI FOLLOW UP TRA LE VARIE METODICHE DI TRATTAMENTO DELLE VARICI, RISULTA PRIMARIALA CONOSCENZA ANATOMICA ED EMODINAMICA DELLA PATOLOGIA VENOSA


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