PATOLOGIA VASCULARĂ

1. PATOLOGIA VASCULARĂ curs 5

2. Patologia interventiilor vasculareRevascularizare miocardică

3. Revascularizare miocardică • Angioplastie si stent • Bypass-ul coronarian • Angioplastie versus bypass coronarian • Altele

4. Angioplastia • Angioplastia coronariană transluminala percutana (PTCA) implică dilatarea cu un balon a segmentelor stenotice ale arterelor coronare majore sau ocazional a grefelor bypass a arterelor coronariene, care au devenit cronic ocluzionate. Angioplastia coronariană transluminala percutana (PTCA)

5. Angioplastie şi stent Angioplastie • Placa de ateroscleroză care ingustează artera este dilatată cu un balon introdus prin cateterul cu care se realizeaza coronarografia. • Prin tehnica PTCA este restaurată permiabilitatea prin simpla comprimare a leziunii ateromatoase. • Restenoza post PTCA se poate produce la cateva luni. Stent • Deoarece unele artere dilatate se restenozeaza, se folosesc dispozitive denumite stent, care au forma unui resort ce împiedică artera să se îngusteze la loc. • Dar si restenoza angioplastiei cu stent este încă importantă. Angioplastia coronariană transluminala percutana (PTCA)

6. Consecinte imediate ale PTCA • Procesul de dilatare cu balon a vasului aterosclerotic cauzeaza fractura placii, adesea acompaniata cu disectie hemoragica localizata a peretelui arterial adiacent. • fisurile se produc in jurul marginilor placii ateromatoase care apoi permit întinderea mediei musculare subjacente. • disectiile mediale coronare rezulta prin extensia fisurilor în medie . • un grad minor de disecţie este obisnuit după angioplastie, dar, dacă aceasta este prea mare vasul se poate rupe. Elementele cheie ale expansiunii lumenale in angioplastie sunt ruptura placii, disectia mediala, si intinderea mediei segmentului disecat. La cei mai multi pacienti, dupa angioplastie, simptomele se imbunatatesc, cel putin timp pe termen scurt.

7. Complicaţiile acute ale angioplastiei • Complicaţiile acute ale angioplastiei includ formarea trombusului, pericardita, inflamaţia adventiciala acută şi embolizarea distală a resturilor ateromatoase. • În cele mai multe centre mortalitatea imediată asociata cu PTCA este acum mai mica de 1%. • Restenozarea brusca se poate produce ca rezultat al • compresiei lumenului, printr-o disectie longitudinala sau circumferentiala extensiva • tromboza • Putini pacienţi dezvolta un infarct miocardic acut (embolizare distala) şi unii dintre aceşti pacienţi au nevoie de urgenţă de grefă bypass coronarian.

8. Consecinte tardive ale PTCA • In unele cazuri, restenoza apare tardiv (la cîteva luni): prin cicatrizarea arterei. • Deci, succesul pe termen lung al angioplastiei este limitat de dezvoltarea restenozei proliferative, care duce la ingrosare intimala si se produce la 30-50% din pacienti in primele 4-6 luni dupa angioplastie. • Factorii ce cauzeaza restenoza sunt complexi, dar se leaga probabil primar de lezarea celulei endoteliale si celulei musculare netede, elaborarea de citokine si factori de crestere din celulele inflamatorii ale placii, tromboza locala, si reculul elastic al segmentului dilatat. • Rezultatul final este o leziune fibroasa rapid progresiva, ocluziva, care contine celule musculare netede abundente si matrice extracelulara.

9. PTCA & STENT • Stenturile coronare sunt tuburi de plasa metalica, care sunt inserate percutan la locul angioplastiei cu balon, pentru a pastra permiabilitatea lumenala. • Ele sunt acum utilizate in aproximativ 79% din procedurile angioplastice. • Avantaje: • stenturile pot asigura un lumen mai mare si mai regulat, initial actionand ca o estrada de sustinere a fisurilor intimale si disectiilor care se pot produce in PTCA; • limiteaza reculul elastic, previn spasmul vascular, si cresc fluxul sanguin, toate acestea reducand riscul formarii trombusului; • de asemenea reduc impactul restenozei post-angioplastie.

10. Stent • Cu toate acestea, in timp, se pot produce atat tromboza precoce cat si ingrosarea intimala tardiva, care duc la restenoza in-stent. • Implantarea stentului este acompaniata de alterarea invelisului endotelial si intinderea peretelui vascular, stimuland aderenta precoce si acumularea de plachete si leucocite. • Plasa stentului este acoperita initial de un invelis variabil compus din plachete si fibrina si mai tarziu de o neointima acoperita de endoteliu (plasa este inclusa intr-un strat de ingrosare intimala constand din CMN α-actin+ intr-o matrice colagenica). • Acest strat de tesut conjunctiv se poate ingrosa, si astfel, restenoza proliferativa nu este neaparat prevenita prin stent. Abordarea inhibarii restenozei in stent presupune administrarea locala fie a iradierii sau a medicamentelor anti-proliferative.

11. INLOCUIREA VASCULARA vsBYPASS (PONTAJ) CORONARIAN • Multi pacienti primesc grefe sintetice sau autologe, care inlocuiesc un segment al vasului, sau prin procedeul bypass coronarian se sunteaza artere aterosclerotice. • Performanta clinica a unei grefe vasculare depinde primar de tipul si localizarea ei. • Grefele Dacron cu diametru mare (12-18 mm) functioneaza bine in locatii cu flux sanguin mare, cum ar fi aorta. • In contrast, grefele vasculare cu diametru mic (peste 6-8 mm) utilizate la periferie sau bypass-ul coronarian functioneaza mai putin bine. • Vasele mici, cele mai larg utilizate, sunt venele safene autologe (vena proprie a pacientului) si teflonul expandat spongios (politetrafluoroetilen). Bypasscoronaria=Grefa bypass a arterei coronariene (CABG)

12. BYPASS (PONTAJ) CORONARIAN • Revascularizarea chirurgicală a cordului prin operaţia de bypass sau pontaj coronarian s-a dezvoltat în anii '70 • Scop • aducerea sîngelui în arterele coronare, situate mai de locul stenozei), cu ajutorul unor conducte (grefoane) care sunt artere sau vene recoltate de la acelaşi pacient • procedura • se recoltează conductele utilizate pentru operaţie • recoltarea grefoanelor nu compromite vascularizaţia în zona respectivă • descoperirea arterelor coronare stenozate şi realizarea anastomozelor cu grefoanele recoltate • de obicei se realizează între 2 şi 5 bypass-uri Bypasscoronaria=Grefa bypass a arterei coronariene (CABG)

13. Conductele (grefoanele) utilizate • Arterele mamare interne • au origine în artera subclaviculară, care irigă braţul şi coboară de o parte şi de cealaltă a sternului pînă la diafragm • sînt detaşate de coaste, secţionate la nivelul diafragmului şi anastomozate (cusute) pe o deschidere practicată la nivelul arterele coronare, după stenoză.

14. Conducte utilizate (alte grefoane) • Alte grefoane folosite mai rar sînt • arterele radiale • sunt situate la nivelul antebraţului • arterele gastro-epiploice • sunt situate in cavitatea abdominala, pe marginea stomacului • Venele safene interne • se găsesc sub piele, la nivelul membrelor inferioare • Permeabilitatea la distanţă a grefoanelor • venele safene interne se trombozează (se înfundă) în proporţie de 20% la 1 an, 25% la 5 ani şi de peste 50% la 10 ani • arterele mamare interne au o permeabilitate de peste 90% la 10 şi chiar 20 de ani • artera radială şi gastro-epiploică au o permeabilitate inferioară arterelor mamare interne, comparabilă cu a venelor

15. Rezultatele operaţiei de bypass coronarian 1. Operaţia de bypass coronarian creşte cantitatea de sînge care ajunge la muşchiul cardiac şi provoacă dispariţia imediată a durerilor de tip anginos, a fenomenelor de insuficienţă cardiacă şi creşte capacitatea de efort. • Rezultatele maxime apar după o perioadă de recuperare de aproximativ o lună şi sînt cu atît mai bune cu cît pacientul a fost operat într-un stadiu precoce (inima nu a avut timp să sufere şi să-şi degradeze funcţia). 2. Riscul de mortalitate a diminuat considerabil în ultimii ani şi este în jur de 3-5%, dependent de vîrstă, de bolile asociate (insuficienţă renală, diabet zaharat, insuficienţă respiratorie, accident vascular cerebral sau arteriopatii periferice) şi de starea inimii (infarct de miocard anterior, angina instabilă, hipertensiune arterială).

16. Rezultatele operaţiei de bypass coronarian-continuare 3. Operaţia de bypass nu vindecă ateroscleroza, care este cauza stenozelor coronare, ci tratează ischemia miocardică, care este consecinţa stenozelor coronare. Evoluţia aterosclerozei poate fi încetinită prin tratamentul hipercolesterolemiei, a diabetului, hipertensiunii arteriale şi întreruperea fumatului. 4. Durata rezultatelor pozitive a operaţiei de bypass este direct proporţională cu permeabilitatea grefoanelor. • Tromboza • venele safene interne sînt trombozate (înfundate) în proporţie de 20% la 1 an, 25% la 5 ani şi de peste 50% la 10 ani • arterele mamare interne au o permeabilitate de peste 90% la 10 şi chiar 20 de ani * Studiile arată că beneficiul operaţiilor de bypass în care s-au folosit două artere mamare interne este superior la 20 de ani de la operaţie faţă de cazurile în care s-a folosit o singură arteră mamară internă plus vene safene, cazuri în care riscul de infarct miocardic şi reintervenţie chirurugicală sau angioplastie este mai mare. • Loop FD. Coronary artery surgery. Ann Thorac Surg. 2005 Jun; 79(6).

17. Rezultatele operaţiei de bypass coronarian-continuare 5. Insuficienta protezelor vasculare cu diametru mic (diametru de 6 mm) este cel mai frecvent datorata: • ocluziei trombotice • HP fibroase intimale fie generalizata (in grefele venoase) sau localizata primar la jonctiunea unei grefe cu vascularizatia nativa (in grefele sintetice) • ATS (ocazional).

18. Vindecarea unei grefe vasculare • Vindecarea unei grefe vasculare se produce prin migrarea si proliferarea celulelor endoteliale si celulelor musculare netede (derivata din artera adiacenta) la jonctiunea unei grefe cu vasul nativ (anastomoza). • Abilitatea la endotelizare a protezelor cardiovasculare este limitata la om, si endotelializarea totala a grefelor este neobisnuita. • Acoperira lumenala se dezvolta relativ lent si incomplet; formarea neointimei (o suprafata acoperita de celule endoteliale) este in general limitata la o zona de 12-15 mm langa anastomoza, si restul suprafatei grefei constituie o pseudointima (trombus sau alte celule decat celulele endoteliale).

19. Angioplastie versus bypass coronarian • Indicaţiile celor două metode sînt astăzi bine stabilite. • Angioplastia este folosită de obicei pentru pacienţii care au unul sau două vase stenozate. • Bypass-ul dă rezultate mai bune în cazul afectării a mai multor vase, la diabetici, în stenozele de trunchi coronar stîng şi în cazurile cu disfuncţie ventriculară stîngă. • Cele două metode nu se exclud ci sînt complementare. • Angioplastia coronariană transluminala percutana (PTCA) implică dilatarea cu balon (segmentelor stenotice ale arterelor coronare majore sau) ocazional a grefelor bypass a arterelor coronariene, care au devenit cronic ocluzionate.

20. Patologie vasculara interventionalaAterectomia coronariană direcţională • Aterectomia coronariană direcţională este utilizata sa indeparteze resturile ateromatoase din artere. • Procedura poate cauza multe alterari fizice ale peretelui vascular si poate duce la ruptura peretelui. • Resturile extrase pot fi supuse examinarii histologice.