Agitaci n psicomotriz en urgencias
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Agitación psicomotriz en urgencias. La agitación psicomotriz. Situación frecuente en los servicios de urgencias.

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Agitación psicomotriz en urgencias

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Presentation Transcript


Agitaci n psicomotriz en urgencias

Agitación psicomotrizen urgencias


La agitaci n psicomotriz

La agitación psicomotriz

  • Situación frecuente en los servicios de urgencias.

  • Definición:síndrome englobado dentro de los trastornos de la conducta, que se caracteriza por un estado de perturbación del comportamiento: motor, psíquico y relacional que suscita una reacción de intolerancia al entorno.


Otras definiciones

Otras definiciones

  • Inquietud psicomotriz.

  • Agresividad: modalidad de comportamiento en la que la violencia predomina.

  • Peligrosidad: estado de un sujeto estimado como potencialmente peligroso que puede conducir a un acto peligroso.

  • Paso al acto: termino usado en el psicoanálisis.


La violencia

La violencia

  • Violencia: actuar sobre alguien aplicando la fuerza o la intimidación. Comportamiento agresivo que puede ser verbal, psíquico o sexual.

  • Un paciente agitado no es necesariamente violente. Un paciente violento no es necesariamente agitado.


Epidemiolog a

Epidemiología

  • 0.8% a 1.2% de las asistencias hospitalarias.

  • Causas psiquiátricas: 62%

  • La esquizofrenia y los episodios maníacos son los mas frecuentes.

  • Sobre todo entre los 20-54 años.


Factores predictores de violencia

Factores predictores de violencia

-los hombres son mas violentos que las mujeres (1 por 9).

-el mejor predictor es el antecedente de violencia.

-el consumo de tóxicos.

-La alteraciones psiquiátricas presentan un riesgo mas elevado que la población general, 4 veces mas violencia en los esquizofrénicos independientemente de la toma de tóxicos.

-La falta de seguimiento hay un 60% mas de actos de violencia se producen en las 20 semanas siguientes a la salida.


Etiolog a

Etiología

  • Orgánica:

    -Tóxicos: principal causa entre los 13-19 años, el alcohol es la primera de la causas.

    -Somáticas: embolia pulmonar, hipoglucemia, globo vesical, meningitis, epilepsia o infarto de miocardio.

  • Psiquiátrica:

    -Psicótica: T. esquizofreniformes, episodio maníaco, depresión agitada, T. por ideas delirantes persistentes.

    -No Psicótica: T. explosivo intermitente, T. de personalidad, reacciones al estrés agudo, crisis de angustia, crisis conversiva, demencia y retraso mental.

  • Mixta.


Objetivos

Objetivos

Prevención

Contención

Evaluación

Tratamiento


Sentimiento de no ser comprendido

Sentimiento de no ser comprendido

  • Se traduce por:

    -Múltiples de mandas.

    -Exigencias inmediatas.

    -Alza de la voz.

    -Aumento del número de demandas.

  • Respuestas:

    -Evitar banalizar la frustración.

    -Entrevista rápida con 2 personas para amortiguar la frustración y explicar porque no podemos responder enseguida.


Factores dependientes del equipo

Factores dependientes del equipo

  • Se traducen por:

    -Miedo.

    -Contra-actitud y retracción profesional.

  • Respuestas:

    -Retomar la situación en frio.

    -Sentirse libre de expresar su miedo.

    -Pensar en los prejuicios.


Rechazo al tratamiento

Rechazo al tratamiento

Situación frecuente en las urgencias.

  • Se traduce por:

    -Rechazo.

    -Disimulación.

  • Respuestas:

    -Escuchar lo que dice el paciente sobre el tratamiento.

    -Explicar el tratamiento.

    -En ultimo lugar recurrir a la via IM.


Manejo diferente seg n la categoria de la agitacion

Manejo diferente según la categoria de la agitacion

  • Agitación accesible a la relación verbal: la entrevista puede permitir una salida.

  • Agitación no accesible a la relación verbal.

  • Orientación inmediata en función de la tipología.

  • Urgencia absoluta si no accesibilidad:

    -manejo inmediato por personal qualificado.

    -decisión terapéutica inmediata: aislamiento o no?, contención o no?


Evaluaci n de la agitaci n

Evaluación de la agitación

  • Escala general de la esquizofrenia: PANSS.

  • Escala BARS (Behavioural Activity Rating Scale).

  • Escala CGI-S (Clinical Global Impression of Severity).

  • Escala de Bech y Rafaelsen (superior a 10: sedación).


Actividad motora

Actividad motora

0= Normal, mímica adecuada.

1= Ligeramente aumentada, mímica hiperexpresiva.

2= aumentación moderada, p.ej: expresividad gestual.

3= Excesiva, movimientos exagerados,se levanta varias veces durante la entrevista.

4= constantamente activo, enérgico, no puede estar quieto aunque se lo imponguemos.


Volumen de la voz

Volumen de la voz

0= intensidad normal

1= habla un poco fuerte

2= audible a distancia

3= vocífero

4= grita


Actividad verbal

Actividad verbal

0= Normal

1= un poco hablador

2= muy hablador

3= difícil de interrumpir


Hostilidad destructibilidad

Hostilidad, destructibilidad

0= ningun signo de impaciencia u hostilidad.

1= ligeramente impaciente o irritable, pero

Sigue controlandose.

2= muy impaciente o irritable, no soporta la contradiccion.

3= provocante y amenasante.

4= violencia manifiesta.


Despu s de la evaluaci n

Después de la evaluación

  • Instantánea la mayoría de veces.

  • Preparar el efectivo.

  • Saber anticiparse.

  • Efecto bata blanca: el numero de personal tiene un efecto tranquilizante.

  • La intervención no debe ejecutarse hasta que el equipo se siente seguro: no podemos actuar de manera adecuada si tenemos miedo.


La entrevista

La entrevista

  • Esencial.

  • Realizada por la misma persona para evitar la multiplicación de estímulos(gestuales o auditivos).

  • Continua a lo largo de todo el manejo.

  • Saber posicionarse, adaptarse.

  • situarse a buena distancia: un brazo de longitud.

  • si el paciente avanza, retrocedemos.

  • situarse a la altura adecuada.

  • Presentarse, explicar, hablar clara y suavemente.

  • evitar el enfrentamiento con la mirada.

  • No tocar al paciente.

  • Evitar las respuestas paradójicas.

  • Evitar entrar en el delirio.

  • No responder a las propuestas hostíles.

  • Evitar los porqués, el no las propuestas autoritarias.

  • No ordenar al enfermo a calmarse.

  • Evitar las amenazas (aislamiento).

  • Evitar que la negociación dura demasiado.


Objetivos1

Objetivos

  • En los pacientes psicóticos : disminuir los estímulos.

  • Resto de pacientes: evitar la auto y heteroagresión.

  • Las fuerzas de seguridad tienen la obligación legal de colaborar (delito de denegación de auxilio y omisión de socorro, en caso contrario).

  • Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que esta situación excluye la actuación del profesional sanitario, no discutiremos y avisaremos al personal de seguridad o a la policía.


La contenci n

La contención

  • A veces necesaria.

  • Efecto beneficioso en los pacientes psicóticos: disminución de estímulos y de la angustia.

  • Explicar al paciente la medida.

  • En un habitación de aislamiento.

  • Cama adaptada.

  • Fijadores ventrales dispuesto.

  • Cohesión de la acción física.

  • Paciente desnudo.

  • Verificar ausencia de objetos contundentes.

  • Cabecera de la cama elevada para evitar la inhalación.

  • Asociar una sedación.

  • Tiempo mínimo requerido.

  • Mínimo cinco personas.

  • Cuatro para los miembros.

  • Uno que sujeta la cabeza y la aparta de la mirada a los demás.

  • Vigilancia regular somática y comportamental.


Evaluaci n som tica

Evaluación somática

  • Examen clínico somático, desde el momento en que sea posible.

  • Exploración física: neurológica completa y psiquiátrica: preguntar si: primer episodio? Circunstancias? Forma de inicio? Consumo de drogas? Antecedentes médicos y/o psiquiátricos? Tratamientos previos?

  • Estudios complementarios: sobre todo ante la sospecha de organicidad una analítica completa: Glucemia digital, hemograma, GAB, bioquímica y perfil hepático. Tóxicos en orina, Rx de tórax y ECG. Y según el caso TAC y punción lumbar.


Tratamiento farmacol gico

Tratamiento farmacológico

  • Elegir rápidamente el producto en función de la edad, patologías previas, antecedentes de eficacia previa o contraindicaciones, del tipo de agitación (accesible o no).

  • Siempre preferir la via oral desde que sea posible.


Neurol pticos

Neurolépticos

  • La Clorpromazina (Largactil:larga acción) 1950.

  • Disminuyen la agresividad, los síntomas positivos y atenúan de manera moderada los negativos.

  • Agonistas dopaminérgicos activos sobre los receptores postsinpaticos D2

  • Efectos secundarios extrapiramidales.

  • Haloperidol (+síntomas positivos).

  • Tiaprida(tiaprizal)en ancianos.

  • Levomepromazina(sinogan).


Benzodiacepinas

Benzodiacepinas

  • Sedantes (menores).

  • Los mas usados son el Tranxilium, el valium y el rivotril.

  • midazolam y diazepamabsorbción errática por via IM.

  • Potencian los efectos de los neurolépticos.

  • En ancianos valorar contraindicaciones: insuficiencia respiratoria.

  • Vigilar respuesta paradójica.

  • Antídoto: Flumazenilo.


Neurol pticos at picos

Neurolépticos atípicos

  • Indicados en pacientes psicóticos.

  • Por su efecto tranquilizante mas que sedante.

  • Menos efectos secundarios de los clásicos.

  • Acción rápida: menos de 30 min.

  • Cada vez mas usados en los ancianos.

  • Riperidona(risperdal).

  • Olanzapina(zyprexa).

  • Quetiapina(seroquel).

  • Amilsulpirida(solian).


Estabilizadores del humor

Estabilizadores del humor

  • Clozapina (poco usado por efectos adversos hematologicos).

  • Carbamacepina (Tegretol)

    (10 a 15mg/kg/dia): episodio maniaco.

  • Valproato :(750 a 1500)indicación maníaca.

  • Otras moléculas:

  • Hidroxicina (Atarax)

  • Prometazina.


Agitaci n psiqui trica no psic tica

Agitación psiquiátrica no psicótica

LEVE:

Acepta via oral:

2,5-5 mg de lorazepam p.o.(R/30min).

No acepta via oral:

10 mg de Diazepam p.o. o im (R/30min).

LEVE-MODERADA:

50-70gotas de Haloperidol(5-7mg), R/30min.

INTENSA:

50-70gotas de HAL + 2.5-5mg DZP + 12.5-25mg de clorpromazina(Largactil).


Agitaci n psiqui trica psic tica

Agitación psiquiátricapsicótica

Acepta via oral:

30gotas de HAL p.o (3 mg), R/30min con un máximo de 100-120 gotas al dia.

No acepta via oral:

1-2amp de HAL.im(5-10 mg), R/45-60min. Máx:30mg/dia.

Si el diagnostico de psicosis es claro:

Olanzapina(Zyprexa) 10mg im. o

Risperidona (risperdal) 20mg im.

añadir a cualquiera de las anteriores 1 mg de lorazepam p.o, cuando hay síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión o desorientación.


Agitaci n org nica

Agitación orgánica

Haloperidol 1amp(5mg)im. R/hora, Max:100mg/dia

+/-Biperideno 1amp(5mg) im.

Clorazepato 1amp(Tranxilium)50mg im.

Clorpromazina 1amp(25mg).Im.(vigilar HipoTA).

Tiapride(Tiaprizal) 1amp (100mg)im. R/4-6h, en intoxicaciones por alcohol y otros depresores.

Intoxicación por estimulantes y la abstinencia a alcohol o a depresores: 1amp im de Diazepam o clorazepato. R/hora si no signos de toxicidad: ataxia, disartria, nistagmus)


Evaluaci n de la sedaci n escala de ramsey

Evaluación de la sedación Escala de Ramsey

Nivel 1: Ansioso y/o agitado.

Nivel 2: Cooperador, orientado y tranquilo.

Nivel 3: Responde a la llamada.

Nivel 4: Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido.

Nivel 5: Respuesta lenta a la luz o al sonido.

Nivel 6: No hay respuesta.


Recordar

Recordar

  • una agitación es psicótica cuando el paciente presenta síntomas positivos de la enfermedad no cuando los estudios complementarios son negativos.

  • Las causas psiquiátricas son un diagnostico de exclusión.

  • Si contención mecánica mas de 24h: HBPM.

  • Valorar siempre –con el equipo sanitario- las implicaciones médicas, éticas y legales de cada caso.

  • Entender la sujeción mecánica como una medida terapéutica, nunca como medida de “castigo”. Siempre excepcional, pero necesaria.


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