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Agitación psicomotriz en urgencias

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Agitación psicomotriz en urgencias. La agitación psicomotriz. Situación frecuente en los servicios de urgencias.

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Presentation Transcript
la agitaci n psicomotriz
La agitación psicomotriz
  • Situación frecuente en los servicios de urgencias.
  • Definición:síndrome englobado dentro de los trastornos de la conducta, que se caracteriza por un estado de perturbación del comportamiento: motor, psíquico y relacional que suscita una reacción de intolerancia al entorno.
otras definiciones
Otras definiciones
  • Inquietud psicomotriz.
  • Agresividad: modalidad de comportamiento en la que la violencia predomina.
  • Peligrosidad: estado de un sujeto estimado como potencialmente peligroso que puede conducir a un acto peligroso.
  • Paso al acto: termino usado en el psicoanálisis.
la violencia
La violencia
  • Violencia: actuar sobre alguien aplicando la fuerza o la intimidación. Comportamiento agresivo que puede ser verbal, psíquico o sexual.
  • Un paciente agitado no es necesariamente violente. Un paciente violento no es necesariamente agitado.
epidemiolog a
Epidemiología
  • 0.8% a 1.2% de las asistencias hospitalarias.
  • Causas psiquiátricas: 62%
  • La esquizofrenia y los episodios maníacos son los mas frecuentes.
  • Sobre todo entre los 20-54 años.
factores predictores de violencia
Factores predictores de violencia

-los hombres son mas violentos que las mujeres (1 por 9).

-el mejor predictor es el antecedente de violencia.

-el consumo de tóxicos.

-La alteraciones psiquiátricas presentan un riesgo mas elevado que la población general, 4 veces mas violencia en los esquizofrénicos independientemente de la toma de tóxicos.

-La falta de seguimiento hay un 60% mas de actos de violencia se producen en las 20 semanas siguientes a la salida.

etiolog a
Etiología
  • Orgánica:

-Tóxicos: principal causa entre los 13-19 años, el alcohol es la primera de la causas.

-Somáticas: embolia pulmonar, hipoglucemia, globo vesical, meningitis, epilepsia o infarto de miocardio.

  • Psiquiátrica:

-Psicótica: T. esquizofreniformes, episodio maníaco, depresión agitada, T. por ideas delirantes persistentes.

-No Psicótica: T. explosivo intermitente, T. de personalidad, reacciones al estrés agudo, crisis de angustia, crisis conversiva, demencia y retraso mental.

  • Mixta.
objetivos
Objetivos

Prevención

Contención

Evaluación

Tratamiento

sentimiento de no ser comprendido
Sentimiento de no ser comprendido
  • Se traduce por:

-Múltiples de mandas.

-Exigencias inmediatas.

-Alza de la voz.

-Aumento del número de demandas.

  • Respuestas:

-Evitar banalizar la frustración.

-Entrevista rápida con 2 personas para amortiguar la frustración y explicar porque no podemos responder enseguida.

factores dependientes del equipo
Factores dependientes del equipo
  • Se traducen por:

-Miedo.

-Contra-actitud y retracción profesional.

  • Respuestas:

-Retomar la situación en frio.

-Sentirse libre de expresar su miedo.

-Pensar en los prejuicios.

rechazo al tratamiento
Rechazo al tratamiento

Situación frecuente en las urgencias.

  • Se traduce por:

-Rechazo.

-Disimulación.

  • Respuestas:

-Escuchar lo que dice el paciente sobre el tratamiento.

-Explicar el tratamiento.

-En ultimo lugar recurrir a la via IM.

manejo diferente seg n la categoria de la agitacion
Manejo diferente según la categoria de la agitacion
  • Agitación accesible a la relación verbal: la entrevista puede permitir una salida.
  • Agitación no accesible a la relación verbal.
  • Orientación inmediata en función de la tipología.
  • Urgencia absoluta si no accesibilidad:

-manejo inmediato por personal qualificado.

-decisión terapéutica inmediata: aislamiento o no?, contención o no?

evaluaci n de la agitaci n
Evaluación de la agitación
  • Escala general de la esquizofrenia: PANSS.
  • Escala BARS (Behavioural Activity Rating Scale).
  • Escala CGI-S (Clinical Global Impression of Severity).
  • Escala de Bech y Rafaelsen (superior a 10: sedación).
actividad motora
Actividad motora

0= Normal, mímica adecuada.

1= Ligeramente aumentada, mímica hiperexpresiva.

2= aumentación moderada, p.ej: expresividad gestual.

3= Excesiva, movimientos exagerados,se levanta varias veces durante la entrevista.

4= constantamente activo, enérgico, no puede estar quieto aunque se lo imponguemos.

volumen de la voz
Volumen de la voz

0= intensidad normal

1= habla un poco fuerte

2= audible a distancia

3= vocífero

4= grita

actividad verbal
Actividad verbal

0= Normal

1= un poco hablador

2= muy hablador

3= difícil de interrumpir

hostilidad destructibilidad
Hostilidad, destructibilidad

0= ningun signo de impaciencia u hostilidad.

1= ligeramente impaciente o irritable, pero

Sigue controlandose.

2= muy impaciente o irritable, no soporta la contradiccion.

3= provocante y amenasante.

4= violencia manifiesta.

despu s de la evaluaci n
Después de la evaluación
  • Instantánea la mayoría de veces.
  • Preparar el efectivo.
  • Saber anticiparse.
  • Efecto bata blanca: el numero de personal tiene un efecto tranquilizante.
  • La intervención no debe ejecutarse hasta que el equipo se siente seguro: no podemos actuar de manera adecuada si tenemos miedo.
la entrevista
La entrevista
  • Esencial.
  • Realizada por la misma persona para evitar la multiplicación de estímulos(gestuales o auditivos).
  • Continua a lo largo de todo el manejo.
  • Saber posicionarse, adaptarse.
  • situarse a buena distancia: un brazo de longitud.
  • si el paciente avanza, retrocedemos.
  • situarse a la altura adecuada.
  • Presentarse, explicar, hablar clara y suavemente.
  • evitar el enfrentamiento con la mirada.
  • No tocar al paciente.
  • Evitar las respuestas paradójicas.
  • Evitar entrar en el delirio.
  • No responder a las propuestas hostíles.
  • Evitar los porqués, el no las propuestas autoritarias.
  • No ordenar al enfermo a calmarse.
  • Evitar las amenazas (aislamiento).
  • Evitar que la negociación dura demasiado.
objetivos1
Objetivos
  • En los pacientes psicóticos : disminuir los estímulos.
  • Resto de pacientes: evitar la auto y heteroagresión.
  • Las fuerzas de seguridad tienen la obligación legal de colaborar (delito de denegación de auxilio y omisión de socorro, en caso contrario).
  • Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que esta situación excluye la actuación del profesional sanitario, no discutiremos y avisaremos al personal de seguridad o a la policía.
la contenci n
La contención
  • A veces necesaria.
  • Efecto beneficioso en los pacientes psicóticos: disminución de estímulos y de la angustia.
  • Explicar al paciente la medida.
  • En un habitación de aislamiento.
  • Cama adaptada.
  • Fijadores ventrales dispuesto.
  • Cohesión de la acción física.
  • Paciente desnudo.
  • Verificar ausencia de objetos contundentes.
  • Cabecera de la cama elevada para evitar la inhalación.
  • Asociar una sedación.
  • Tiempo mínimo requerido.
  • Mínimo cinco personas.
  • Cuatro para los miembros.
  • Uno que sujeta la cabeza y la aparta de la mirada a los demás.
  • Vigilancia regular somática y comportamental.
evaluaci n som tica
Evaluación somática
  • Examen clínico somático, desde el momento en que sea posible.
  • Exploración física: neurológica completa y psiquiátrica: preguntar si: primer episodio? Circunstancias? Forma de inicio? Consumo de drogas? Antecedentes médicos y/o psiquiátricos? Tratamientos previos?
  • Estudios complementarios: sobre todo ante la sospecha de organicidad una analítica completa: Glucemia digital, hemograma, GAB, bioquímica y perfil hepático. Tóxicos en orina, Rx de tórax y ECG. Y según el caso TAC y punción lumbar.
tratamiento farmacol gico
Tratamiento farmacológico
  • Elegir rápidamente el producto en función de la edad, patologías previas, antecedentes de eficacia previa o contraindicaciones, del tipo de agitación (accesible o no).
  • Siempre preferir la via oral desde que sea posible.
neurol pticos
Neurolépticos
  • La Clorpromazina (Largactil:larga acción) 1950.
  • Disminuyen la agresividad, los síntomas positivos y atenúan de manera moderada los negativos.
  • Agonistas dopaminérgicos activos sobre los receptores postsinpaticos D2
  • Efectos secundarios extrapiramidales.
  • Haloperidol (+síntomas positivos).
  • Tiaprida(tiaprizal)en ancianos.
  • Levomepromazina(sinogan).
benzodiacepinas
Benzodiacepinas
  • Sedantes (menores).
  • Los mas usados son el Tranxilium, el valium y el rivotril.
  • midazolam y diazepamabsorbción errática por via IM.
  • Potencian los efectos de los neurolépticos.
  • En ancianos valorar contraindicaciones: insuficiencia respiratoria.
  • Vigilar respuesta paradójica.
  • Antídoto: Flumazenilo.
neurol pticos at picos
Neurolépticos atípicos
  • Indicados en pacientes psicóticos.
  • Por su efecto tranquilizante mas que sedante.
  • Menos efectos secundarios de los clásicos.
  • Acción rápida: menos de 30 min.
  • Cada vez mas usados en los ancianos.
  • Riperidona(risperdal).
  • Olanzapina(zyprexa).
  • Quetiapina(seroquel).
  • Amilsulpirida(solian).
estabilizadores del humor
Estabilizadores del humor
  • Clozapina (poco usado por efectos adversos hematologicos).
  • Carbamacepina (Tegretol)

(10 a 15mg/kg/dia): episodio maniaco.

  • Valproato :(750 a 1500)indicación maníaca.
  • Otras moléculas:
  • Hidroxicina (Atarax)
  • Prometazina.
agitaci n psiqui trica no psic tica
Agitación psiquiátrica no psicótica

LEVE:

Acepta via oral:

2,5-5 mg de lorazepam p.o.(R/30min).

No acepta via oral:

10 mg de Diazepam p.o. o im (R/30min).

LEVE-MODERADA:

50-70gotas de Haloperidol(5-7mg), R/30min.

INTENSA:

50-70gotas de HAL + 2.5-5mg DZP + 12.5-25mg de clorpromazina(Largactil).

agitaci n psiqui trica psic tica
Agitación psiquiátricapsicótica

Acepta via oral:

30gotas de HAL p.o (3 mg), R/30min con un máximo de 100-120 gotas al dia.

No acepta via oral:

1-2amp de HAL.im(5-10 mg), R/45-60min. Máx:30mg/dia.

Si el diagnostico de psicosis es claro:

Olanzapina(Zyprexa) 10mg im. o

Risperidona (risperdal) 20mg im.

añadir a cualquiera de las anteriores 1 mg de lorazepam p.o, cuando hay síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión o desorientación.

agitaci n org nica
Agitación orgánica

Haloperidol 1amp(5mg)im. R/hora, Max:100mg/dia

+/-Biperideno 1amp(5mg) im.

Clorazepato 1amp(Tranxilium)50mg im.

Clorpromazina 1amp(25mg).Im.(vigilar HipoTA).

Tiapride(Tiaprizal) 1amp (100mg)im. R/4-6h, en intoxicaciones por alcohol y otros depresores.

Intoxicación por estimulantes y la abstinencia a alcohol o a depresores: 1amp im de Diazepam o clorazepato. R/hora si no signos de toxicidad: ataxia, disartria, nistagmus)

evaluaci n de la sedaci n escala de ramsey
Evaluación de la sedación Escala de Ramsey

Nivel 1: Ansioso y/o agitado.

Nivel 2: Cooperador, orientado y tranquilo.

Nivel 3: Responde a la llamada.

Nivel 4: Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido.

Nivel 5: Respuesta lenta a la luz o al sonido.

Nivel 6: No hay respuesta.

recordar
Recordar
  • una agitación es psicótica cuando el paciente presenta síntomas positivos de la enfermedad no cuando los estudios complementarios son negativos.
  • Las causas psiquiátricas son un diagnostico de exclusión.
  • Si contención mecánica mas de 24h: HBPM.
  • Valorar siempre –con el equipo sanitario- las implicaciones médicas, éticas y legales de cada caso.
  • Entender la sujeción mecánica como una medida terapéutica, nunca como medida de “castigo”. Siempre excepcional, pero necesaria.
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