Principi lečenja šećerne bolesti

1. Principi lečenja šećerne bolesti Zoran Hajduković Klinika za endokrinologiju VMA

2. Kriterijumi za klasifikaciju poremećaja tolerancije glukoze I Normalnatolerancija glukoze – glikemija našte < 6,1 mmol nakon 2h OGTT < 7,8 mmol II Dijabetes – glikemija u bilo kom slučajnom uzorku > 11,1 mmol glikemija našte > 7,0 mmol nakon 2h OGTT > 11,1 mmol III Smanjena tolerancijaglukoze ( IGT) glikemija nakon 2h OGTT izmedju 7,8 mmol i 11,1 mmol IV Povišena glikemija našte (IFG) glikemija našte 6,1 mmol ili više ali manja od 7,0 mmol 2002 god. Ekspertski Komitet American Diabetes Association

3. Podela dijabetesa Revizijom prethodne – nova etiološka klasifikacija dijabetesa: Tip 1 dijabetesa 15-25% tip 1A tip 1B (bez imunoloskih markera) Tip 2 dijabetesa 70-75% postreceptorska rezistencija! Drugispecifični oblici dijabetesa (genetski deficiti, defekti insulina, bolesti pankreasa, endokrine bolesti, lekovi i hemikalije, infekcije, stiff man sy, antitela na insulinski receptor, Nasledne bolesti...) Gestacijski dijabetes Faktori rizika za tip 2 dijabetes: Pozitivna porodična anamneza Gojaznost veća od 20% od poželjne TM, BMI > 27 kg/m² Starost veća od 45 godina Podaci o gestacijskom dijabetesu i podaci da je žena rodila dete teže od 4 kg HTA, hipertrigliceridemija, nizak HDL, syndrom PCO

4. Patogeneza tipa 1 DM

5. Virusi u patogenezi tipa 1 DM

6. Limfokini u patogenezi tipa 1 DM

7. Terapija dijabetesa Tip 1 šećerne bolesti – u toku su studije koje proučavaju efekte modulacije autoimunog odgovora Glikemija što bliža normoglikemičnim stanjima HbA1c preprandijalno 5,1-6,5 % postprandijalno 7,6-9,0 % • Procena efekata tretmana poremećaja glikoregulacije u tipu 1 DM: • Dnevni profil glikemija 1-2x nedeljno, uz glikemiju našte 3x nedeljno • U slučaju neprepoznatih hipoglikemija meriti glikemiju noću od 02-04h • Kontrolisati HbA1c na 2-4 meseca • U slučaju perzistiranja hiperglikemije pratiti glikozuriju, onosno ketonuriju • Analizirati učestalost hipoglikemija u slučaju niskih vrednosti HbA1c

8. Nemedikamentna terapija Terapija ishranom Ukupni kalorijski unos-za održavanje postojeće ITM Osnovni - 25 kcal/kg tt Sedanterni način života - povećati za 10% Umerena fizička aktivnost - povećati za 20% Intenzivna fizička aktivnost - povećati za 40% Ugljeni hidrati: 50-55% fruktoza manje od 25 g/dan dijetetska vlakna više od 30 g/an Masti: 30-35% zasićene masne kiseline manje od 10 % mononezasićene masne kiseline 10-15% polinezasićene masne kiseline manje od 10% holesterol manje od 300 mg/dan Proteini: 10-15% Unos soli: normotenzivni manje od 6 g/dan hipertenzivni manje od 3 g/dan

9. Nemedikamentna terapija Fizička aktivnost: Adekvatna procena fizičke spremnosti i navika u tipu 1 DM Analizirati- spontanu dnevnu aktivnost –odlazak i dolazak iz škole,posla... - sportsku i rekreativnu aktivnost - mogućnost kontinuirane primene planirane fizičke aktivnosti Preporuke pri uvodjenju th fizičkom aktivnošću u tipu 1 DM: I. opterećenje 50-55% (Vo2 max) ili 70% maksimalne f srčanog rada prilagodjene god. (220–godine starosti) II. trajanje 20-30 minuta III. 3x nedeljno IV. Prilagodjavanje 5-10 minuta na početku i na kraju V. Hodanje, trčanje, plivanje, vožnja bicikla...

10. Medikamentna terapija u tipu 1 DM Terapija insulinom- odrediti optimalni vid insulinske terapije - potrebnu dnevnu dozu - raspodelu pojedinačnih doza - izbor odgovarajućeg preparata - edukacija pacijenta Preparati insulina – poč. max. trajanje kratkodelujući analozi insulina 30 min 0,5-2,5h 3,0-4,5h Kratkodelujući humani insulin 30 min 1-3h 4-8 h Srednjedelujući insulin- Izofan (NPH) insulin 1-2 h 4-6 h 8-12 h Dugodelujući insulin- Ultralente humani insulin 2-3 h 4-12 h 8-20 h Po pravilu 4 doze insulina dnevno !!! pen brizgalice 100 ij/ml

11. Insulinska aktivnost

12. Intenzivirana insulinska terapija

13. Intenzivirani insulinski tretman

14. Algoritam podešavanja doze insulina u slučaju viših od ciljnih vrednosti glikemije Ukoliko je srednja vrednost glikemija veća od 7 mmol/l ili je srednja postprandijalna glikemija veća od 10 mmol/l Hipoglikemija manja od 4 mmol/l – ne menjati dozu, proveriti dijetu i dr. razloge Stres/bolest (prolazna hiperglikemija) – ne menjati dozu (lečiti aktuelno stanje) Hiperglikemija našte, a u 2h manja od 6 mmol – ne menjati dozu (večera?) Hiperglikemija našte, a u 2h veća od 6 mmol – povećati dozu srednjedel. ins. uveče Jutarnja, popodnevna ili večernja hiperglikemija – povećati odgovarajuću dozu insulina Hiperglikemija u 02h, a pred spavanje manja od 7 mmol – ne menjati dozu Hiperglikemija u 02h, a pred spavanje veća od 7 mmol – povećati dozu srednjedelujućeg ins.

15. Redovni i godišnji kontrolni pregledi u tipu 1 DM Redovna kontrola jednom u dva meseca: rezultati samokontrole način ishrane, fizička akt. navike(pušenje) efekti edukacije(nega stopala) insulinska th i učestalost hipoglikemija stanje i terapija vaskularnih faktora rizika Godišnja kontrola: Analiza simptoma – IBS, periferna vaskularna bolest neuropatija, erektilna disfunkcija Evaluacija vaskularnog rizika – lipidi, TA, pušenje Evaluacija promena na stopalima Pojava nefropatije?, eskrecija albumina, ser. Cr Pregled očnog dna i oštrine vida Drugi specijalistički pregledi po potrebi

16. Insulinski receptor

17. Terapija tipa 2 DM Poremećaj glikoregulacije lipidoregulacije art. hipertenzija manji od 130/80 mmHg Ciljne vrednosti nizak vaskul. rizik makrov. rizik mikrov. rizik HbA1cmanji od 6,5 % veći od 6,5 % veći od 7,5 % Glikemija prepr.manja od 5,5 veća od 5,5 veća od 6,0 postpr.manja od 7,5 veća od 7,5 veća pd 9,0 Lipoproteini Uk. Hol. manji od 4,8 4,8 - 6,0 veći od 6,0 LDL manji od 3,0 3,0 - 4,0 veći od 4,0 HDL veći od 1,2 1,0 - 1,2 manji od 1,0 Trigl. manji od 1,7 1,7 - 2,2 veći od 2,2

18. Medikamentna terapija tipa 2 DM • oralni hipoglikemici • oral. Hipog. – insulin • insulin oralni hipoglikemici Stimulacija insulinske sulfonilureja I generacija sekrecije tolbutamid hlorpropamid II generacija glibenklamid gliklazid glipizid glikvidon III generacija glimepirid Stimulacija insulinske bigvanidi metformin senzitivnosti tiazolidini pioglitazon roziglitazon Inhibicija apsorpcije inhibitor akarboza glukoze alfaglukozidaze

19. Uvodjenje terapije oralnim hipoglikemicima Glikemija našte veća od 6,0 kod gojaznih HbA1c veći od 6,5 % Glikemija našte veća od 7,0 kod negojaznih HbA1c veći od 7,5 % Izbor terapije: U gojaznih sa tipom 2 DM stimulatori insulinske senzitivnosti U negojaznih sa tipom 2 DM stimulatori insulinske sekrecije Za korekciju glikemije našte preparati sulfonilureje Za korekciju postprandijalnih glik. nesulfonilureja preparati Metformin i tioglitazoni efikasni u gojaznih dijabetičara sa metaboličkim sindromom

20. Uvodjenje kombinovane th hipoglikemici - insulin • Kada je primenjena maksimalna doza oralnog agensa • Kada postoji odstupanje od ciljnih vrednosti dnevnih glikemija • Najčešće oralni hipoglikemik ujutru / pre glavnih obroka, insulin pre spavanja Uvodjenje monoterapije insulinom u tipu 2 DM Kada Kada je i pored maksimalne doza oralnih hipoglikemika: glikemija našte veća od 7,0 mmol HbA1c veći od 7,5 % Izbor vida th - konvencionalna insulinska terapija ( dve dnevne doze) intenzivirana insulinska terapija Izbor preparata – fiksne mešavine humanih insulina