Selvmord i kirurgisk afdeling

1. Selvmord i kirurgisk afdeling

2. En ung patient, der har været indlagt på den samme kirurgiske afdeling flere gange, er klar til at blive udskrevet efter et elektivt indgreb, der er gået efter planen På udskrivningsdagen springer patienten ud fra 4. sal Hændelse

3. Der findes ikke tal for antallet af selvmord under døgnindlæggelse i somatisk afdeling Epidemiologi

4. Kerneårsag 1 Afdelingen er kendetegnet ved en stærk specialespecifik faglighed og en kultur, der kun i mindre omfang inddrager psykiatriske symptomer, hvilket øger sandsynligheden for, at risiko for selvmord ikke bliver erkendt Årsagsanalyse

5. Der udarbejdes en ’obs-meddelelse’ der kort beskriver hændelsen, kort resumerer de identificerede årsager til hændelsen, og mere detaljeret beskriver, hvad personalet skal gøre for at forebygge selvmord hos indlagte patienter Handlingsanvisninger 1

6. Kerneårsag 2 Den præoperative vurdering koncentrerer sig om patienternes fysiske tilstand. Der er ikke i afdelingen tradition for at vurdere patienternes mentale tilstand, hvilket øger sandsynligheden for, at tegn på pathomimia (at patienten formentlig skader sig selv) ikke bliver fulgt op Årsagsanalyse

7. Skema til præoperativ vurdering af patienter revideres, så der foruden spørgsmål om patientens fysiske tilstand også indgår få relevante spørgsmål i relation til den mentale tilstand Der udarbejdes en faglig artikel om pathomimia Handlingsanvisninger 2

8. Kerneårsag 3 Patienten møder ikke op i distriktspsykiatrisk center og afdelingen har ikke et system til at opfange kontinuitetsbrud ved henvisning til distriktspsykiatrisk afdeling. Dette øger sandsynligheden for, at der ikke på et tidligere tidspunkt bliver taget hånd om situationen, dvs. før der opstår akut fare for selvmord Årsagsanalyse

9. Psykiatrisk afdeling gennemfører en fejlkildeanalyse af henvisningsforløb fra somatiske afdelinger til distriktspsykiatrisk center for at afdække risikoen for brud i kontinuitet Handlingsanvisninger 3

10. Kerneårsag 4 Vinduerne på 4. sal kan åbnes helt. Da der i den kirurgiske afdeling ikke tidligere har været tilfælde med selvmord eller forsøg herpå, og da der ikke er indlagt børn i afdelingen, øger det sandsynligheden for, at man ikke har erkendt, at fald eller udspring fra vinduer kunne være en risikofaktor Årsagsanalyse

11. Afdelingsledelsen kontakter hospitalets tekniske afdeling for at få en vurdering af, hvad der kan gøres for at sikre vinduerne, så de kun kan åbnes delvist Handlingsanvisninger 4

12. Forslag til handlingsplaner skal bygge på de mest effektive principper, fx: Indføre færre trin i en arbejdsproces Indføre tjeklister Ændre fysiske rammer og arkitektur Standardisere udstyr Generelt

13. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en tilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden