D pistage communautaire et r duction des risques
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Dépistage communautaire et réduction des risques. Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall. Déclaration conflit d’intérêt. Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. Prévention : que savons nous?. Un nombre limité d’approches efficaces Ce qui fonctionne:

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Dépistage communautaire et réduction des risques

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Presentation Transcript


D pistage communautaire et r duction des risques

Dépistage communautaire et réduction des risques

Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall


D claration conflit d int r t

Déclaration conflit d’intérêt

Pour cette présentation, cet intervenant

a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.


Pr vention que savons nous

Prévention : que savons nous?

  • Un nombre limité d’approches efficaces

  • Ce qui fonctionne:

    • la circoncision a une efficacité partielle

    • les seringues stériles pour les injecteurs

    • les préservatifs pour la transmission sexuelle

    • la stratégie "A, B, C " présente de fortes limites

  • Le préservatif a des limites

  • UNDERHILL, COCHRANE DATA BASE SYST REV 2007


A propos du rel chement de la pr vention

A propos du relâchement de la prévention

  • En France, le taux de rapports sexuels anaux non protégés a augmenté de 20% dans les années 90 à 33% en 2008 chez les gays

  • La tendance est la même dans tous les pays d’Europe et aux USA depuis la 3ème décennie de l’épidémie

  • Les besoins de prévention diffèrent selon les groupes de population : aller au-delà d’un discours uniquement individuel

  • VELTER, InVS, 2008


Les donn es d incidence en france

Les données d’incidence en France

  • LE VU, LANCET INFECT DIS, 2010


Chercher des solutions pour les personnes expos es

Chercher des solutions pour les personnes exposées

  • Il est important de comprendre comment les personnes sont confrontées au risque

    • Je m’appelle Alex, j’ai 23 ans, je suis gay et je sors les WE. C’est pas facile de toujours tout contrôler..

    • Je m’appelle Asha, j’ai 25 ans, je me prostitue depuis 5ans et certains de mes clients ne veulent pas utiliser le préservatif.

    • Je m’appelle Mercedes, j’ai 34 ans et je suis transsexuelle

    • Mon nom est Fatima. J’ai peur de demander à mon mari d’utiliser des préservatifs, il risque de me frapper

  • L’acceptation des personnes exposées aux risques dans nos sociétés est de plus en plus difficile


Diversifier les strat gies de pr vention est un besoin

Diversifier les stratégies de prévention est un besoin

  • Les séronégatifs ne veulent pas attraper le VIH

  • Les séropositifs ne veulent pas transmettre le VIH

  • Les personnes qui prennent des risques tentent de trouver des solutions qui leur conviennent

    • Diaphragmes dans certain contextes

    • Séro-triage parmi les séropositifs

    • Adaptation des pratiques (positonning)

    • Utilisation du préservatif en cas d’IST

  • KANG, AIDS BEHAV 2007

  • DOUGAN, STI, 2007

  • PARSONS, AIDS, 2005

  • LEOBON, AIDS CARE, 2008


Le contr le virologique fait parti de la rdr s

Le contrôle virologique fait parti de la RDR-S

  • Exemple de la PTME

  • Arguments épidémiologiques chez les couples sérodifférents après ART

    • Étude Espagnole: réduction de 80% de la transmission

    • en Afrique: réduction de 92% par le traitement

  • Arguments virologiques

    • Corrélation de la transmissibilité avec le niveau de CV plasmatique

    • Absence de virus détectable dans les spermes des hommes séropositifs ayant un désir d’enfant depuis 2006

  • Arguments de santé publique

    • Baisse de l’incidence chez les UD

    • Baisse de l incidence chez les gays

  • CASTILLA, JAIDS, 2005

  • DONNEL , LANCET, 2010

  • DULIOUST AIDS 2010

  • MONTANER, IAC 2010

  • HOGG Lancet Inf Dis 2010


Cons quences du d bat

Conséquences : du débat!

  • Le préservatif plus nécessaire chez certains couples sérodifférents hétérosexuels

  • Les antirétroviraux représentent une stratégie de réduction de risque

  • L’accès universel aux antirétroviraux pourrait casser l’épidémie

  • L’OMS parle désormais de prévention combinée

  • VERNAZZA, BULL MED SUISSES, 2008

  • DUNKLE, LANCET, 2008

  • LIMA, JID, 2008; GRANICH, LANCET 2009


Le d pistage fait parti de la rdr s

Le dépistage fait parti de la RDR-S

  • Pour raccourcir la période de séropositivité inconnue

  • Pour faciliter l’accès précoce aux soins

  • Pour permettre l’adoption de comportements sexuels protégés

    Méta-analyse: la prévalence des rapports non protégés diminue de 53% quand les PVVIH connaissent leur statut

  • MARKS, JAIDS, 2005


Besoin de diversifier les modalit s de d pistage

Besoin de diversifier les modalités de dépistage

  • Intérêt du dépistage systématiquement proposé

  • Dépistage volontaire y compris en allant vers la population

  • Dépistage communautaire

    • Utilisation des TDR et acteurs communautaires non soignants

  • BASSETT, JAIDS, 2007

  • MATOVU, TROP MED INT HEALTH, 2007

  • CHAMPENOIS, IAC 2010


Freins au d pistage

Freins au dépistage

  • Accès au dépistage

  • Craintes : Le VIH n’est pas banalisé dans la société

    • Impact sur la vie affective

    • Impact sur la vie sociale

    • Discrimination et stigmatisation

    • Stigmatisation des modes de transmission

  • La posture des acteurs du dépistage peut représenter un frein pour les personnes les plus concernées par les risques


L arriv e des tests de d pistage rapide

L’arrivée des tests de dépistage rapide

  • Avancées technologiques

    • facile à utiliser

    • fiable

  • Son intérêt principal est l’élargissement du cadre de dépistage

    • sortir des murs

    • dépistage moins « spécialisé »

    • émergence des acteurs communautaires


L int r t du d pistage communautaire

L’intérêt du dépistage communautaire

  • Complémentarité avec les offres existantes

  • Attirer des populations plus exposées au risque et/ou moins à l’aise avec le milieu médical

  • Réduire le délai entre contamination et recours pour des populations sexuellement très actives

  • Offrir un accompagnement et une écoute (counseling) plus adaptés les stratégies individuelles de prévention


Crit res pour une diversification utile

Critères pour une diversification utile

  • Complémentarité avec l’offre existante: éviter les doublons, le mille-feuille, le gaspillage des financements et des énergies

  • Identifier des populations ayant des besoins spécifiques non couverts:

  • En terme d’accès au dispositif (géographique, droits, représentations)

  • En terme d’accompagnement à la prévention (santé sexuelle)


Offre de d pistage communautaire aupr s des hsh

Offre de dépistage communautaire auprès des HSH

1. Identification des besoins :

  • Constat du maintien d’un retard au dépistage

  • Stagnation des dépistages d’infections récentes chez les HSH (39%)

  • Besoin de dépistages répétés en fonction des pratiques et du type d’exposition au VIH

  • Demande et besoin d’une offre portée par les pairs, adaptée à une réalité quotidienne du recours au dépistage

  • Nécessité d’expérimenter et d’évaluer de nouvelles formes de counselling

    1


Offre de d pistage communautaire aupr s des hsh1

Offre de dépistage communautaire auprès des HSH

2. Complémentarité avec les dispositifs existants :

  • partenariat avec les Corevih, les CDAG

  • Comités d’appui locaux

    3. Evaluation structurée : recherche bio-médicale sous l’égide de l’ANRS


Recherches sur le d pistage communautaire aupr s des hsh

Recherches sur le dépistage communautaire auprès des HSH

Deux expérimentations :

  • ANRS COMTEST, « Comme dans la vraie vie »

    (2) ANRS-DRAG, Comparaison quasi expérimentale de deux offres dans les CDAG


Objectifs de la recherche

Objectifs de la recherche

  • Etablir la faisabilité dans le contexte Français d’un dispositif de dépistage rapide

  • Etablir si le dépistage rapide cible mieux une population plus exposée au risque VIH

  • Comparer de façon quasi-expérimentale le vécu et la satisfaction du dépistage classique et du dépistage rapide

  • Comparer la fréquence de primo-infections non diagnostiquées dans les deux dispositifs


Projet anrs drag comparaison scientifique dans les cdag

Projet ANRS-DRAGComparaison scientifique dans les CDAG

Recherche quasi-expérimentale dans 4 CDAG : Marseille, Nice, à Paris (Fournier, Figuier)

  • Le créneau (A) : heures habituelles d’ouverture des CDAG.

  • Randomisation :

  • Groupe A1:dépistage classique par CDAG

  • Groupe A2: TDR par AIDES

  • Le créneau (B) : heures d’ouverture spécifiques.

  • Communication

  • Groupe B: test RR par AIDES en soirée et/ou Week-end.


Le d pistage communautaire est faisable

Le dépistage communautaire est faisable

  • 342 HSH testés avec counseling par des acteurs associatifs

  • 28% ont rapporté des comportements à risque élevé

  • 29% n’ont pas fait de test dans les 2 ans

  • prevalence = 3%, CD4 médian au diagnostic= 588

  • 90% déclarent un haut degré de satisfaction de ce

    mode de dépistage

  • CHAMPENOIS, IAC 2010


Le ons apprises 1

Leçons apprises (1)

  • Le dépistage communautaire permet d’attirer un nouveau public de personnes exposées grâce

    • au test rapide

    • au lieu associatif

    • aux horaires

  • Le counseling par les pairs est apprécié

  • Le cadre de RBM doit être dépassé


Le ons apprises 2

Leçons apprises (2)

  • Intérêt de la posture non moraliste des acteurs communautaires +++

  • Depuis la RDR, les tabous tombent


Conclusion

Conclusion

  • La RDR-S implique une posture empathique, de soutien inverse à l’injonction, comme pour l’observance

  • La RDR-S implique la diversification et à la combinaison des outils

  • aujourd’hui : le dépistage communautaire est un outil à rajouter et à articuler avec le dépistage classique

  • Bientôt gels microbicides, vaccins, traitement pré-exposition


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