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Dépistage communautaire et réduction des risques. Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall. Déclaration conflit d’intérêt. Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. Prévention : que savons nous?. Un nombre limité d’approches efficaces Ce qui fonctionne:

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Dépistage communautaire et réduction des risques

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Presentation Transcript


Dépistage communautaire et réduction des risques

Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall


Déclaration conflit d’intérêt

Pour cette présentation, cet intervenant

a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.


Prévention : que savons nous?

  • Un nombre limité d’approches efficaces

  • Ce qui fonctionne:

    • la circoncision a une efficacité partielle

    • les seringues stériles pour les injecteurs

    • les préservatifs pour la transmission sexuelle

    • la stratégie "A, B, C " présente de fortes limites

  • Le préservatif a des limites

  • UNDERHILL, COCHRANE DATA BASE SYST REV 2007


A propos du relâchement de la prévention

  • En France, le taux de rapports sexuels anaux non protégés a augmenté de 20% dans les années 90 à 33% en 2008 chez les gays

  • La tendance est la même dans tous les pays d’Europe et aux USA depuis la 3ème décennie de l’épidémie

  • Les besoins de prévention diffèrent selon les groupes de population : aller au-delà d’un discours uniquement individuel

  • VELTER, InVS, 2008


Les données d’incidence en France

  • LE VU, LANCET INFECT DIS, 2010


Chercher des solutions pour les personnes exposées

  • Il est important de comprendre comment les personnes sont confrontées au risque

    • Je m’appelle Alex, j’ai 23 ans, je suis gay et je sors les WE. C’est pas facile de toujours tout contrôler..

    • Je m’appelle Asha, j’ai 25 ans, je me prostitue depuis 5ans et certains de mes clients ne veulent pas utiliser le préservatif.

    • Je m’appelle Mercedes, j’ai 34 ans et je suis transsexuelle

    • Mon nom est Fatima. J’ai peur de demander à mon mari d’utiliser des préservatifs, il risque de me frapper

  • L’acceptation des personnes exposées aux risques dans nos sociétés est de plus en plus difficile


Diversifier les stratégies de prévention est un besoin

  • Les séronégatifs ne veulent pas attraper le VIH

  • Les séropositifs ne veulent pas transmettre le VIH

  • Les personnes qui prennent des risques tentent de trouver des solutions qui leur conviennent

    • Diaphragmes dans certain contextes

    • Séro-triage parmi les séropositifs

    • Adaptation des pratiques (positonning)

    • Utilisation du préservatif en cas d’IST

  • KANG, AIDS BEHAV 2007

  • DOUGAN, STI, 2007

  • PARSONS, AIDS, 2005

  • LEOBON, AIDS CARE, 2008


Le contrôle virologique fait parti de la RDR-S

  • Exemple de la PTME

  • Arguments épidémiologiques chez les couples sérodifférents après ART

    • Étude Espagnole: réduction de 80% de la transmission

    • en Afrique: réduction de 92% par le traitement

  • Arguments virologiques

    • Corrélation de la transmissibilité avec le niveau de CV plasmatique

    • Absence de virus détectable dans les spermes des hommes séropositifs ayant un désir d’enfant depuis 2006

  • Arguments de santé publique

    • Baisse de l’incidence chez les UD

    • Baisse de l incidence chez les gays

  • CASTILLA, JAIDS, 2005

  • DONNEL , LANCET, 2010

  • DULIOUST AIDS 2010

  • MONTANER, IAC 2010

  • HOGG Lancet Inf Dis 2010


Conséquences : du débat!

  • Le préservatif plus nécessaire chez certains couples sérodifférents hétérosexuels

  • Les antirétroviraux représentent une stratégie de réduction de risque

  • L’accès universel aux antirétroviraux pourrait casser l’épidémie

  • L’OMS parle désormais de prévention combinée

  • VERNAZZA, BULL MED SUISSES, 2008

  • DUNKLE, LANCET, 2008

  • LIMA, JID, 2008; GRANICH, LANCET 2009


Le dépistage fait parti de la RDR-S

  • Pour raccourcir la période de séropositivité inconnue

  • Pour faciliter l’accès précoce aux soins

  • Pour permettre l’adoption de comportements sexuels protégés

    Méta-analyse: la prévalence des rapports non protégés diminue de 53% quand les PVVIH connaissent leur statut

  • MARKS, JAIDS, 2005


Besoin de diversifier les modalités de dépistage

  • Intérêt du dépistage systématiquement proposé

  • Dépistage volontaire y compris en allant vers la population

  • Dépistage communautaire

    • Utilisation des TDR et acteurs communautaires non soignants

  • BASSETT, JAIDS, 2007

  • MATOVU, TROP MED INT HEALTH, 2007

  • CHAMPENOIS, IAC 2010


Freins au dépistage

  • Accès au dépistage

  • Craintes : Le VIH n’est pas banalisé dans la société

    • Impact sur la vie affective

    • Impact sur la vie sociale

    • Discrimination et stigmatisation

    • Stigmatisation des modes de transmission

  • La posture des acteurs du dépistage peut représenter un frein pour les personnes les plus concernées par les risques


L’arrivée des tests de dépistage rapide

  • Avancées technologiques

    • facile à utiliser

    • fiable

  • Son intérêt principal est l’élargissement du cadre de dépistage

    • sortir des murs

    • dépistage moins « spécialisé »

    • émergence des acteurs communautaires


L’intérêt du dépistage communautaire

  • Complémentarité avec les offres existantes

  • Attirer des populations plus exposées au risque et/ou moins à l’aise avec le milieu médical

  • Réduire le délai entre contamination et recours pour des populations sexuellement très actives

  • Offrir un accompagnement et une écoute (counseling) plus adaptés les stratégies individuelles de prévention


Critères pour une diversification utile

  • Complémentarité avec l’offre existante: éviter les doublons, le mille-feuille, le gaspillage des financements et des énergies

  • Identifier des populations ayant des besoins spécifiques non couverts:

  • En terme d’accès au dispositif (géographique, droits, représentations)

  • En terme d’accompagnement à la prévention (santé sexuelle)


Offre de dépistage communautaire auprès des HSH

1. Identification des besoins :

  • Constat du maintien d’un retard au dépistage

  • Stagnation des dépistages d’infections récentes chez les HSH (39%)

  • Besoin de dépistages répétés en fonction des pratiques et du type d’exposition au VIH

  • Demande et besoin d’une offre portée par les pairs, adaptée à une réalité quotidienne du recours au dépistage

  • Nécessité d’expérimenter et d’évaluer de nouvelles formes de counselling

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Offre de dépistage communautaire auprès des HSH

2. Complémentarité avec les dispositifs existants :

  • partenariat avec les Corevih, les CDAG

  • Comités d’appui locaux

    3. Evaluation structurée : recherche bio-médicale sous l’égide de l’ANRS


Recherches sur le dépistage communautaire auprès des HSH

Deux expérimentations :

  • ANRS COMTEST, « Comme dans la vraie vie »

    (2) ANRS-DRAG, Comparaison quasi expérimentale de deux offres dans les CDAG


Objectifs de la recherche

  • Etablir la faisabilité dans le contexte Français d’un dispositif de dépistage rapide

  • Etablir si le dépistage rapide cible mieux une population plus exposée au risque VIH

  • Comparer de façon quasi-expérimentale le vécu et la satisfaction du dépistage classique et du dépistage rapide

  • Comparer la fréquence de primo-infections non diagnostiquées dans les deux dispositifs


Projet ANRS-DRAGComparaison scientifique dans les CDAG

Recherche quasi-expérimentale dans 4 CDAG : Marseille, Nice, à Paris (Fournier, Figuier)

  • Le créneau (A) : heures habituelles d’ouverture des CDAG.

  • Randomisation :

  • Groupe A1:dépistage classique par CDAG

  • Groupe A2: TDR par AIDES

  • Le créneau (B) : heures d’ouverture spécifiques.

  • Communication

  • Groupe B: test RR par AIDES en soirée et/ou Week-end.


Le dépistage communautaire est faisable

  • 342 HSH testés avec counseling par des acteurs associatifs

  • 28% ont rapporté des comportements à risque élevé

  • 29% n’ont pas fait de test dans les 2 ans

  • prevalence = 3%, CD4 médian au diagnostic= 588

  • 90% déclarent un haut degré de satisfaction de ce

    mode de dépistage

  • CHAMPENOIS, IAC 2010


Leçons apprises (1)

  • Le dépistage communautaire permet d’attirer un nouveau public de personnes exposées grâce

    • au test rapide

    • au lieu associatif

    • aux horaires

  • Le counseling par les pairs est apprécié

  • Le cadre de RBM doit être dépassé


Leçons apprises (2)

  • Intérêt de la posture non moraliste des acteurs communautaires +++

  • Depuis la RDR, les tabous tombent


Conclusion

  • La RDR-S implique une posture empathique, de soutien inverse à l’injonction, comme pour l’observance

  • La RDR-S implique la diversification et à la combinaison des outils

  • aujourd’hui : le dépistage communautaire est un outil à rajouter et à articuler avec le dépistage classique

  • Bientôt gels microbicides, vaccins, traitement pré-exposition


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