Diagnostic des pneumopathies sous ventilation mécanique

1. Charles Santré - CHR Annecy Csantre@ch-annecy.fr Diagnostic des pneumopathies sous ventilation mécanique

2. Stratégie diagnostique  • Identifier les patients ayant une PVM, identifier l’agent responsable • Identifier les patients ayant une infection extrapulmonaire • Ne pas débuter de traitement ou interrompre rapidement si pas d’infection

3. Diagnostic clinique • Diagnostic microbiologique • Diagnostic non microbiologique • Stratégie diagnostique

4. Diagnostic clinique • Fièvre, sécrétions trachéales purulentes, • Foyer auscultatoire, • Hyperleucocytose, leucopénie, • Hypoxémie, et modifications radiologiques (opacités alvéolaires récentes et persistantes). • Sensibilité 69 %, spécificité 75 % (Fabregas N Thorax 1999)

5. CPIS Pugin et al, ARRD 1991

6. Critères cliniques S. Gibot et P.-E. Bollaert Réanimation 2005, 14 : 238-244

7. CPIS Luyt CE et al,Intensive Care Med 2004; 30: 844

8. CPIS 25 % de faux négatifs Luyt CE et al,Intensive Care Med 2004; 30: 844

9. Radiologie • Performance diagnostique 68 % (Wunderink Chest 1992) • Sensibilité 92 %, spécificité 33 % (Fabregas Thorax 1999) : référence autopsie • SDRA ? • TDM : bonne VPN • Échographie thoracique : idem TDM

10. Échographie thoracique D. A. Lichtenstein Réanimation 2003, 12 : 19-29

11. Diagnostic bronchoscopique • Présence de sécrétions distales purulentes, • Persistance après aspiration, Timsit JF et al, Chest 1996; 100: 172

12. Diagnostic clinique • Diagnostic microbiologique • Diagnostic non microbiologique • Stratégie diagnostique

13. Techniques diagnostiques 3

14. Techniques de prélèvement • BTP : risque d’hémoptysie si thrombopénie, • LBA : Technique parfaite • Prélèvement acheminé < 30 min, • Conservation des échantillons ? • LBA : intérêt de l’examen direct

15. AET quantitatives • Seuil entre 105 et 106 cfu/ml • Sensibilité de 38 à 82 % (76 %) • Spécificité moyenne : 72 à 85 % (75 %) • Valeur opérationnelles voisine des techniques invasives

16. LBA • 23 études • 120 ml en 3 à 6 aliquots pour échantillonnage alvéolaire, • Seuil 104 cfu/ml le plus fréquemment utilisé • Sensibilité 42 à 93 % (73 %) • Spécificité de 45 à 100 % (82 %) • Bactéries intra-cellulaires : 1 à 5 %. Moins de 1 %  pas de pneumopathie • Examen direct ++++ Torres A et al, Chest 2000; 117: 198

17. Brosse protégée distale (PSB) • 18 études • Seuil à 103 cfu/ml • 2 études sur la répétabilité des échantillons • Sensibilité de 33 à 100 % (66 %) • Spécificité de 50 à 100 % (90 %) • Plus spécifique que sensible Marquette CH, Am R Respir Dis 1993; 147: 211 Timsit JF, Chest 1993; 104: 104

18. Valeurs opérationnelles - 1 * Seuil diagnostique à 103 cfu/ml de Ringer° Seuil diagnostique à 104 cfu/ml de lavage recueilli d'après Ch. H. Marquette.

19. Valeurs opérationnelles - 2 d'après Ch. H. Marquette.

20. Variabilité des seuils (LBA) • Gerbeaux P et al,Am. J. Respir. Crit. Care Med 1998 ; 157: 76-80

21. La biologie n’est pas binaire J. Rello d’après Sandiumenge A, Intensive Care Med 2003

22. Clinique + Microbiologie (ED) Timsit JF et al, Intensive Care Med 2001; 27: 640

23. CPIS modifié Fartoukh M et al, Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 173

24. Antibiothérapie préalable Timsit JF et al, Chest 1995; 108: 1036

25. Antibiothérapie préalable Souweine B et al, Crit Care Med 1998; 26: 236

26. Cultures différées (conservation à 4° C)LBA Brosse protégée De Lassence A, Crit Care Med 2004; 32: 680 Georges H, Santre C, Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:855

27. Et les virus ? Présence de virus fréquentes dans les prélèvements (Herpès) Authentiques pneumonies très rares

28. Diagnostic clinique • Diagnostic microbiologique • Diagnostic non microbiologique • Stratégie diagnostique

29. Marqueurs inflammatoires S. Gibot et P.-E. Bollaert Réanimation 2005, 14 : 238-244

30. Procalcitonine dans le film alvéolaire 44 PAVM Duflo F et al, Anesthesiology 2002; 96: 74

31. sTREM-1 Gibot S et al, N Engl J Med 2004; 350: 451

32. sTREM-1 Cut-off 200 pg/ml Determann RM et al, Intensive Care Med 2005; 31: 1495

33. Autres marqueurs biologiques • Endotoxine (Pugin, Kollef, Nys) • BPIP, sE-selectine (Froon) • Marqueurs du stress oxydatif (Duflo) Pugin J et al, Thorax 1992; 47: 547 Kollef MH et al, Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1020 Nys M et al, Crit Care Med 2000; 28: 2825

34. Diagnostic clinique • Diagnostic microbiologique • Diagnostic non microbiologique • Stratégie diagnostique

35. Invasive/Non invasiveLBA/PSB vs AET Fagon JY et al, Ann Intern Med 2000; 132: 621

36. Invasive/Non invasiveLBA/PSB vs AET Fagon JY et al, Ann Intern Med 2000; 132: 621

37. Stratégie invasive/non invasive • Ruiz M et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162: 119-125

38. Stratégie invasive/non invasiveMéta-analyse 628 patients Shorr AF et al, Crit Care Med 2005; 33: 46

39. Stratégie invasive/non invasiveMéta-analyse

40. Stratégie invasive/non invasiveModifications thérapeutiques 635 patients Shorr AF et al, Crit Care Med 2005; 33: 46

41. Stratégie diagnostique et thérapeutique (PTC, EA) Veinstein A et al, Intensive Care Med 2006; 32: 676

42. Antibiothérapie inadaptée Clec’h C et al, Intensive Care Med 2003; 30: 1327

44. Conclusions - 1 • Intérêt d’un diagnostic combiné clinique et microbiologique (ED) • Techniques microbiologiques équivalentes (pas de consensus) : mêmes valeurs opérationnelles (grade B) • Choix de la technique selon compétences et habitudes locales • Diagnostic initial surestimé, diagnostic final « post hoc »

45. Conclusions - 2 • Intérêt de stratégies diagnostiques définies, désescalade et arrêt précoce des traitement inutiles à 48 h • Une AET négative sans ATB permet d’exclure une PVM (sensibilité +++) • Apport des diagnostics non microbiologiques (sTREM-1) dans le diagnostic initial ? • Orientation diagnostique initiale ? : bio mol ou épidémiologie ?

46. Conclusions - 3 « Pick a definition of VAP for your institution and apply it consistently » KD Chinsky