Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique Stratégies de prévention

1. Pneumopathies Acquises sous Ventilation MécaniqueStratégies de prévention DESC Réanimation médicale Lyon le 29 janvier 2010 Dao Emmanuel DES néphrologie

2. Introduction • Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique (PAVM) • Augmentation de la durée de ventilation mécanique (VM) • Surmortalité de 5 à 65 % • Augmentation des coûts de prise en charge (PEC) • Leur prévention = enjeu majeur • Il existe une littérature considérable concernant les mesures de préventions possible • Nombreuses controverses. • Que retenir en pratique quotidienne ?

3. Plan • Différents types de mesures • Mesures générales • Mesures physiques • Mesures pharmacologiques • Synthèse et recommandations conférence de consensus SRLF-SFAR 2008

4. Mesures générales

5. Mesures générales • Politique de diminution des indications et durées de VM • Promouvoir VNI • Diminuer l’intensité et la durée de sédation • Quenot et al., Crit Care Med 2007 • Formation du personnel (lavage des mains, …) • Mise en place d’indicateurs de résultats et de pratiques • Tolentino et al. Am J Crit Care 2007 • Surveillance de l’écologie bactérienne du service

6. Mesures physiques

7. Mesures physiques • Privilégier l’intubation orotrachéale (IOT) • 1 grande étude randomisée (Holzapfel et al. Crit Care Med 1993) • 300 patients, IOT vs INT, moins de sinusite et PAVM (ns) • Plusieurs études concordantes • Position demi assise > 30 ° • Drakulovic et al. Lancet 1999 • Méta-analyse J Crit Care 2009 • Maintenir une pression dans le ballonnets de la sonde d’IOT entre 25 et 30 mm Hg • Rello et al. AJRCCM 1996 , observationnelle sur 83 patients

8. Mesures physiques (2) • Aspiration endotrachéale • Pas de baisse d’incidence prouvée par l’utilisation des systèmes clos • Lorente et al. Crit Care Med 2005 • Tendance à la diminution de fréquence si ventilation prolongée • Systèmes d’aspiration sous-glottique • Baisse d’incidence dans au moins 5 études prospectives • Valles et al. Ann Intern Med 1995 • Intérêt en cas de ventilation prolongé • Rapport coût/bénéfice/risques à démontrer

9. Mesures physiques (3) • Sondes imprégnés d’antiseptiques • 1 étude positive (Kollef et al. JAMA 2008) • Coût

10. Mesures physiques (4) • Circuits et humidificateur (pas de bénéfice) • Fréquence de changement du circuit du respirateur • Kollef et al. Ann Intern Med 1995 • Mode d’humidification des voies aériennes supérieures (VAS) • Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 • Controverse • Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006 • Fréquence de changement du filtre humidificateur • Davis et al. Crit Care Med 2000 • Fréquence de changement des systèmes d’aspiration clos • Kollef et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 • Trachéotomie précoce • Rumbak et al., Crit Care Med 2006 • Mais conséquences lourdes

11. Mesures pharmacologiques

12. Mesures pharmacologiques • Décontamination oropharyngée • Antiseptiques type chlorexidine = baisse incidence, faible coût • Koeman et al. AJRCCM 2006 • Antibioprophylaxie orale non absorbés (Décontamination digestive sélective) • 1 étude négative (Gastinne et al. NEJM 1992) • Tobramycine-Colistine-AmphoB • Plusieurs études en faveur • De Jonge et al. Lancet 2003 (polymyxine E-tobramycine-amphoB + cefotaxime IV 4 jours) • De La Cal et al. Ann Surg 2005 • Compositions différentes

13. Mesures pharmacologiques (2) • Antibio-prophylaxie Intraveineux • Cefuroxime (Sirvent et al. Am J Crit Care 1997) • 1,5g 12h avant puis après IOT • Patient a haut risque d’inhalation (TC, AVC) • Baisse significative des PAVM • Association antibioprophylaxie systémique et DDS • Baisse incidence des PAVM et mortalité • Méta-analyse Cochrane database 2009 • De Smet et al. NEJM 2009 (Cefotaxime IV 4j + Tobra-AmphoB-Colistine) • Impact sur l’émergence de résistance non évalué • Quelles molécules ?

14. Mesures pharmacologiques (3) • Antibioprophylaxie per-IOT par aérosol • Effet positif sur l’incidence des PAVM selon 2 études • Rathgeber et al. Anesthesiol Intensiv Med 1993 (Tobramycine) • 69 patients, 80 mg Tobramycine x 4/J • Wood et al. Pharmacotherapy 2002 (Ceftazidime) • Nbre patient ?, 2 aérosols/j pdt 7 j • Pas d’incidence sur la mortalité et la durée de séjour • Méta-analyse Cochrane Database Syst Rev. 2009 • Antibio-prophylaxie nasale (Mupirocine) • Di Fillipo et al. Minerva Anesthesiol 1999 • 48 patients, Mupirocine x 3/j • Risque d’émergence de souches résistantes

15. Mesures pharmacologiques (4) • Protecteurs gastriques : facteur de risque ? • Sulcralfate : moins de PAVM, efficacité moindre pour la prévention des hémorragies digestives ? • Qu’en est-il des anti-H2 et des IPP ? • Alimentation entérale • FdR de PAVM dans plusieurs études • Interêt d’une SNG en post pylorique ?

16. Synthèse des recommandations SFAR-SRLF 2008 • Consensus fort : • Décontamination naso et oropharyngée régulière par solution antiseptique • Privilégier l’intubation orotrachéale • Maintenir la pression des ballonnets de sonde entre 25 et 30 mm Hg • Maintenir la tête du patient dans une ante flexion > 30° • Diminuer la durée de ventilation (algorithme de sédation , privilégier la VNI…) • En faveur : • DDS associée à une antibioprophylaxie systémique mais : modalités à préciser, adapté à la prévalence de souches résistantes • A évaluer : aspiration sous-glottiques • Non recommandé : • Sondes d’intubation imprégnés d’antiseptiques

17. Merci

28. Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia Davis, Kenneth Jr. MD, FACS; Evans, Susan L. MS; Campbell, Robert S. RRT; Johannigman, Jay A. MD, FACS; Luchette, Fred A. MD, FACS; Porembka, David T. DO, FCCM; Branson, Richard D. BA, RRT