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Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

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Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation m canique - PowerPoint PPT Presentation


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Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Yohann Dubois Pole Anesthésie Réanimation Grenoble. DESC Réanimation médicale 04–08 Février 2008 Marseille. Epidémiologie. Première cause d’infection nosocomiale en Réa. Première cause de mortalité par IN.

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Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

Yohann Dubois

Pole Anesthésie Réanimation

Grenoble

DESC Réanimation médicale

04–08 Février 2008

Marseille

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Epidémiologie

  • Première cause d’infection nosocomiale en Réa.
  • Première cause de mortalité par IN.
  • 5 à 35 PAVM pour 1000 jours de VM
  • Incidence :

-12,6 % si VM

-20,6 % si VM> 48h

  • Augmentation de la durée de VM, durée de séjour et coûts
  • Augmentation de la mortalité

Vincent, JAMA 1995

Chevret, Intensive Care Med 1993

Heyland, AJRCCM 1999

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Physiopathologie

  • Rôle central de la colonisation oropharyngée et gastrique.
  • Progressivité.
  • Atteinte multifocale.
  • Association à une autre pathologie pulmonaire ou non.
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Contexte

Moyens diagnostiques

  • Multiples facteurs de risque
  • Réintubation
  • Pathologie respiratoire chronique
  • SDRA
  • Utilisation préalable d’antibiotiques
  • Anti H2

Corwin, CCM 2004

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Clinique

Moyens diagnostiques

  • Signes cliniques et biologiques habituels non pertinents.

Klompas, JAMA 2007

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Clinique

Moyens diagnostiques

  • Score CPIS.
      • Prédictif si >6

Pugin, Am Rev Respir Dis 1991

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Radiologie

Moyens diagnostiques

Wunderik, Chest 1992

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Radiologie

Moyens diagnostiques

  • Scanner: bonne VPN.
  • Performance écho similaire?

Winer, Radiology 1998

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Bactériologie

Moyens diagnostiques

  • Prélèvements à l’aveugle
      • CBT quantitative
      • Cathéter protégé
  • Prélèvements bronchoscopiques
      • Brosse télescopique protégée
      • LBA
  • Valeurs seuils:
      • CBT:106 CFU/ml
      • Cathéter protégé: 103 CFU/ml
      • BTP: 103 CFU/ml
      • LBA: 104 CFU/ml

Sandiumange, Int Care Med 2003

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Bactériologie

Moyens diagnostiques

  • Aspiration endotrachéale
          • Couplée à une culture quantitative
          • Sensibilité: 55%
          • Spécificité:85%
          • Intérêt de prélèvements systématiques?

Marquette, AM Rev Respi Dis 1993

Papazian, Chest 2005

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Bactériologie

Moyens diagnostiques

  • Double catheter protégé
          • Prélèvements à l’aveugle
          • Sensibilité: 80%
          • Spécificité:66%

Campbell, Chest 2000

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Bactériologie

Moyens diagnostiques

  • Brosse télescopique protégée
          • Pas de technique validée pour examen direct
          • Reproductibilité médiocre
          • Risque d’hémoptysie

Timsit, Chest 1993

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Bactériologie

Moyens diagnostiques

  • LBA
          • Une vingtaine d’études
          • Présence de plus de 50% de PNN
          • Présence de bactéries intracellulaires
          • Echantillonage large et dirigé
          • Aggravation hypoxie
          • Compétence et disponibilité

Papazian, Chest 1993

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Bactériologie

Souweine, CCM 2001

Moyens diagnostiques

  • Intérêt de l’examen direct

Timsit, Int Care Med 2001

  • Impact d’une antibiothérapie récente
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Biologie

Moyens diagnostiques

  • s TREM-1 dans le LBA
  • s TREM-1 dans le liquide du circuit expiratoire
  • PCT peu évaluée
  • Copeptine?
  • PCR RT?

Gibot, NEJM 2004

Honorenko, Chest 2007

Muller, Eur J Clin Invest 2007

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Faux négatifs

Faux positifs

  • Toxicité
  • Erreur diagnostique
  • Résistance
  • Retard diagnostic

Iregui, Chest 2002

Stratégie clinique

Stratégie invasive

Fagon, AJRCCM 2002

Problématique

Pathologie infectieuse

grave

Diagnostic difficile

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Clinique

Stratégie diagnostique

  • Stratégie plutôt Nord Américaine

Singh, AJRCCM 2000

  • Rapidité
  • Simplicité
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Invasive

Stratégie diagnostique

  • Stratégie européenne
  • Moindre toxicité
  • Rationalisation ATB
  • Adaptation thérapeutique
  • Diagnostic différentiel

Meduri, Chest 1994

Fagon, Ann Internal Med 2000

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Stratégie diagnostique

Shorr, Crit Care Med 2006

Chest 2005

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Conclusion

  • Préoccupation quotidienne en Réa.
  • Éléments cliniques et radiologiques peu pertinents.
  • Intérêt d’une stratégie combinant clinique et microbiologie
      • Moduler les examens selon la gravité
  • Pas de Gold standard microbiologique
      • Technique en fonction du contexte, des ressources et des habitudes de service
      • Cultures quantitatives
      • Examen direct
  • Marqueurs non microbiologiques à évaluer
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