Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
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Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Yohann Dubois Pole Anesthésie Réanimation Grenoble. DESC Réanimation médicale 04–08 Février 2008 Marseille. Epidémiologie. Première cause d’infection nosocomiale en Réa. Première cause de mortalité par IN.

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Presentation Transcript

Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

Yohann Dubois

Pole Anesthésie Réanimation

Grenoble

DESC Réanimation médicale

04–08 Février 2008

Marseille


Epidémiologie mécanique

  • Première cause d’infection nosocomiale en Réa.

  • Première cause de mortalité par IN.

  • 5 à 35 PAVM pour 1000 jours de VM

  • Incidence :

    -12,6 % si VM

    -20,6 % si VM> 48h

  • Augmentation de la durée de VM, durée de séjour et coûts

  • Augmentation de la mortalité

Vincent, JAMA 1995

Chevret, Intensive Care Med 1993

Heyland, AJRCCM 1999


Physiopathologie mécanique

  • Rôle central de la colonisation oropharyngée et gastrique.

  • Progressivité.

  • Atteinte multifocale.

  • Association à une autre pathologie pulmonaire ou non.


Contexte mécanique

Moyens diagnostiques

  • Multiples facteurs de risque

  • Réintubation

  • Pathologie respiratoire chronique

  • SDRA

  • Utilisation préalable d’antibiotiques

  • Anti H2

Corwin, CCM 2004


Clinique mécanique

Moyens diagnostiques

  • Signes cliniques et biologiques habituels non pertinents.

Klompas, JAMA 2007


Clinique mécanique

Moyens diagnostiques

  • Score CPIS.

    • Prédictif si >6

Pugin, Am Rev Respir Dis 1991


Radiologie mécanique

Moyens diagnostiques

Wunderik, Chest 1992


Radiologie mécanique

Moyens diagnostiques

  • Scanner: bonne VPN.

  • Performance écho similaire?

Winer, Radiology 1998


Bactériologie mécanique

Moyens diagnostiques

  • Prélèvements à l’aveugle

    • CBT quantitative

    • Cathéter protégé

  • Prélèvements bronchoscopiques

    • Brosse télescopique protégée

    • LBA

  • Valeurs seuils:

    • CBT:106 CFU/ml

    • Cathéter protégé: 103 CFU/ml

    • BTP: 103 CFU/ml

    • LBA: 104 CFU/ml

  • Sandiumange, Int Care Med 2003


    Bactériologie mécanique

    Moyens diagnostiques

    • Aspiration endotrachéale

      • Couplée à une culture quantitative

      • Sensibilité: 55%

      • Spécificité:85%

      • Intérêt de prélèvements systématiques?

    Marquette, AM Rev Respi Dis 1993

    Papazian, Chest 2005


    Bactériologie mécanique

    Moyens diagnostiques

    • Double catheter protégé

      • Prélèvements à l’aveugle

      • Sensibilité: 80%

      • Spécificité:66%

    Campbell, Chest 2000


    Bactériologie mécanique

    Moyens diagnostiques

    • Brosse télescopique protégée

      • Pas de technique validée pour examen direct

      • Reproductibilité médiocre

      • Risque d’hémoptysie

    Timsit, Chest 1993


    Bactériologie mécanique

    Moyens diagnostiques

    • LBA

      • Une vingtaine d’études

      • Présence de plus de 50% de PNN

      • Présence de bactéries intracellulaires

      • Echantillonage large et dirigé

      • Aggravation hypoxie

      • Compétence et disponibilité

    Papazian, Chest 1993


    Bactériologie mécanique

    Souweine, CCM 2001

    Moyens diagnostiques

    • Intérêt de l’examen direct

    Timsit, Int Care Med 2001

    • Impact d’une antibiothérapie récente


    Biologie mécanique

    Moyens diagnostiques

    • s TREM-1 dans le LBA

    • s TREM-1 dans le liquide du circuit expiratoire

    • PCT peu évaluée

    • Copeptine?

    • PCR RT?

    Gibot, NEJM 2004

    Honorenko, Chest 2007

    Muller, Eur J Clin Invest 2007


    Faux négatifs mécanique

    Faux positifs

    • Toxicité

    • Erreur diagnostique

    • Résistance

    • Retard diagnostic

    Iregui, Chest 2002

    Stratégie clinique

    Stratégie invasive

    Fagon, AJRCCM 2002

    Problématique

    Pathologie infectieuse

    grave

    Diagnostic difficile


    Clinique mécanique

    Stratégie diagnostique

    • Stratégie plutôt Nord Américaine

    Singh, AJRCCM 2000

    • Rapidité

    • Simplicité


    Invasive mécanique

    Stratégie diagnostique

    • Stratégie européenne

    • Moindre toxicité

    • Rationalisation ATB

    • Adaptation thérapeutique

    • Diagnostic différentiel

    Meduri, Chest 1994

    Fagon, Ann Internal Med 2000


    Stratégie diagnostique mécanique

    Shorr, Crit Care Med 2006

    Chest 2005


    Conclusion mécanique

    • Préoccupation quotidienne en Réa.

    • Éléments cliniques et radiologiques peu pertinents.

    • Intérêt d’une stratégie combinant clinique et microbiologie

      • Moduler les examens selon la gravité

  • Pas de Gold standard microbiologique

    • Technique en fonction du contexte, des ressources et des habitudes de service

    • Cultures quantitatives

    • Examen direct

  • Marqueurs non microbiologiques à évaluer


  • ad