Prise en charge des pneumopathies en oncologie

1. Prise en chargedes pneumopathies en oncologie Traitements et données de la littérature Dr. Serge Alfandari Service de Réanimation et Maladies Infectieuses CH Tourcoing

2. Peu de particularités de la pneumonie chez le cancereux • La néoplasie n’est qu’un des éléments d’évaluation de la gravité de la pneumonie • Pneumonies bactériennes • Communautaires • Nosocomiales • Pneumonies virales • Pneumocystose • Mycoses invasives

3. Démographie Points Hommes Age Femmes Age – 10 Vie en institution+ 10 Comorbidités Néoplasie + 30 Hépatopathie + 20 Ins cardiaque + 10 Mal cérébrovasc+ 10 Maladie rénale + 10 Examen physique Atteinte fonct sup + 20 F respi  30/mn + 20 TAS < 90 mm Hg + 20 T < 35°C ou  40°C + 15 F card  125/mn + 10 Biologie et imagerie pH < 7,35 + 30 Urée  11mmol/l + 20 Na < 130 mmol/l + 20 Glyc  14mmol/l + 10 Ht < 30% + 10 Pa02 < 60 mm Hg + 10 Ép pleural + 10 Score de Fine: calcul

4. classe points mortalité II   70 0,6 – 0,7% III 71-90 0,9 – 2,8% IV 91-130 8,2 – 9,3% V > 131 27 – 31% Score de Fine

5. Neutropénie fébrile • Polynucléaires neutrophiles • < 500 mm3 ou attendus < 500 • Fièvre = température orale • >38°3 1 fois ou > 38° >= 1h IDSA, CID 2002;34:730-51 Bodey, Ann Int Med,1966;64:328-40

6. Faible risque d’infection sévère chez le neutropénique IDSA, CID 2002;34:730-51

7. Principaux éléments • Pneumonies bactériennes • Communautaires • Nosocomiales • Pneumonies virales • Mycoses invasives • Pneumocystose

8. Bases de l’antibiothérapie • Pénétration pulmonaire • Bonne pour les bêta-lactamines • Excellente pour les fluoroquinolones et les macrolides • Mauvaise pour les aminosides • Très mauvaise pour la vancomycine • Bactéricidie • Concentration dépendante: aminosides et fluoroquinolones • Temps dépendante: Bêta-lactamines et vancomycine • Effet post-antibiotique • Aminosides et fluoroquinolones • Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN et P. aeruginosa

9. Pneumonies communautaires Consensus 2006 (MMI, sous presse) • Messages clés • Pas d’échec de l’amoxicilline, même sur les PRP • Pas de macrolide si pneumocoque • Pas de quinolone antipneumococcique si prise de quinolone dans les 3 mois • Elargir le spectre si comorbidités • Désescalade selon microbiologie

10. Pneumonies communautaires Consensus 2006 (MMI, sous presse) • PAC non sévère en ambulatoire et comorbidités: • Amoxicilline – ac clavulanique 1 g ×3/j PO • PAC non sévère à l ’hôpital (SAU ou médecine): sujets avec comorbidités • Arguments en faveur du pneumocoque : • Amoxicilline: 1 g ×3/j PO/iv • Pas d ’arguments en faveur du pneumocoque : • Amoxicilline – ac clavulanique 1 g × 3/j PO/IV ou céfotaxime 1 g ×3/j iv ou ceftriaxone 1 g/j iv ou FQAP PO (lévofloxacine 500 mg ×1 à 2/j ou moxifloxacine 400 mg/j)

11. Pneumonies communautaires Consensus 2006 (MMI, sous presse) • PAC sévère à l’hôpital (USI ou réanimation): si comorbidités • Le traitement antibiotique doit débuter avant H+4 de l’admission • Céfotaxime 1-2 g ×3/j perfusion iv ou ceftriaxone 1-2 g/j iv • ET FQAP (lévofloxacine 500 mg ×2/j) iv • Sujets avec comorbidités ayant reçu des ß-lactamines dans les 30 jours: • Evaluer besoin de prise en compte du pseudomonas: • Pipéracilline-tazobactam 4 g ×3/j iv ou imipénème 1 g ×3/j iv ou céfépime 2g x 2/j iv • ET un aminoside • Et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou fluoroquinolone)

12. Pneumonies communautaires Consensus 2006 (MMI, sous presse) • Désescalade • Pneumocoque : amoxicilline 1 g × 3–6/j iv • Légionellose : FQAP plus (macrolide ou rifampicine). • La durée de l’association est de cinq jours. • Si deux antigènuries légionelle négatives à 48 heures d’intervalle: C3G seule (sauf tableau typique de LP). • Si pas de documentation microbiologique • poursuivre l’association initiale. • Durée du traitement : • durée classique du traitement : 7 à 14 j (moyenne dix j) • Réduction de durée probablement possible

13. Pneumonies nosocomiales • Prendre en compte • Ecologie bactérienne locale • Hôpital • Service • Patient • Colonisation ou infection antérieure par BMR • Durée de l’hospitalisation antérieure • Antibiothérapies antérieures

14. Pneumonies nosocomiales • Pneumonie précoce (< 7 j) : • Id PAC sévère • Pneumonie tardive (> 7j) ou fdr BMR • Bêta-lactamine anti-pseudomonas: cefipime, ceftazidime, pip-taz, imipenem • ET aminoside (5j) ou ciprofloxacine • +/- la vancomycine ou Linezolid si risques de SARM • Prise en compte Legionelle si fdr (CTCD, greffe) et/ou Ag urinaire + • Adaptation secondaire après identification du germe responsable Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Conférence d’experts SFAR, SRLF, SPILF… Elsevier 2004

15. Durée de traitement optimale des pneumonies nosocomiales Conclusion: 8j pour toutes les bactéries sauf Pseudomonas, Stenotrophomonas et Acinetobacter Chastre J et al. JAMA 2003

16. Fièvre chez le neutropénique Antibiothérapie Orale • Intérêts : • Diminution de l’utilisation des dispositifs vasculaires centraux • Facilite la prise en charge ambulatoire • Réduit les coûts • 2 grandes études randomisées (Kern et al. N Engl J Med 1999 et Freifeld et al N Engl J Med 1999) • Patients à faible risque…hospitalisés • Amox-ac. clav + ciprofloxacine équivalent à des traitements de référence (ceftriaxone + amikacine, ceftazidime) • Durée médiane de neutropénie 4j dans les 2 bras pour le 1er essai, 3,4j et 3,8j pour le 2d • ne valident pas la stratégie « externe » mais seulement la stratégie orale

17. Germes inhabituels • Nocardia • Rare: 8 cas / 11 ans • Bordeaux, infection ou colonisation et néoplasie (Moiton et al, MMI 06, sous presse) • Mycobactéries • BK: contage, contexte • Atypiques • Toxoplasmose

18. Grippe • Traitement par INA recommandé dans les 48 heures suivant les symptomes • Oseltamivir: 75mg/12h – 5j • si la personne est à risque de grippe compliquée . • > 65 ans ou: • Pathologies suivantes : affections bronchopulmonaires chroniques,dont asthme dysplasie bronchopulmonaires et mucoviscidose cardiopathies congénitales mal tolérées insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves néphropathies chroniques graves,syndromes néphrotiques purs et primitifs drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C thalassodrépanocytoses ; DID et DNID non équilibrés par le seul régime déficits immunitaires cellulaires • < 18 ans et aspirine au long cours (Kawasaki, arthrite chronique juvénile). SPILf, MMI 2005

19. Autres virus • HSV/VZV • En cas de primoinfection • Aciclovir 10 mg/kg/8h iv • CMV • Ganciclovir: 5 mg/kg/12h • Foscarnet: 90 mg/kg/12h • Cidofovir: 5mg/kg/sem • VRS (ribavirine ? Ac monoclonaux ??), adenovirus (ribavirine, cidofovir ?)….

20. Pneumocystose • Peu fréquente (MD Anderson CC) • 80 cas de 1990 à 2003 • 1/3 tumeurs solides • Première intention • TMP-SMX (cotrimoxazole) PO/IV TMP 15 mg/kg/j et SMX 75 mg/kg/j (Max 6 cps Bactrim Forte® ou 12 amp. Bactrim® IV) • Deuxième intention • Pentamidine IV 3–4 mg/kg/jour • Atovaquonee Orale 250 mg/8 heures

21. Mycoses invasives • Aspergillus • Meilleurs taux de survie à S12 • Voriconazole monotherapie: 72% (NEJM 02) • Ambisome: 3mg/kg (vs 5mg/kg):72% (Ambiload ASH 05) • Ambisome 3 mg/kg + caspofungine: 100% (Combistrat ISHAM 06, 1ère étude randomisée d’association antifungique) • Candida • Pneumonies extremement rares • Colonisation au LBA fréquentes, ne justifiant pas d’un traitement • Autres mycoses exceptionnelles • Mucor, fusarium, scedosporium, cryptococcose….