Antitrombotinio ir antikoaguliacinio gydymo į vairov ė ū mini ų išemini ų sindrom ų gydyme

1. Antitrombotinio ir antikoaguliacinio gydymo įvairovėūminių išeminių sindromų gydyme rez. Tautvydas Vaišvila doc. E. A. Statkevičienė 2008-12-1

3. Antikoaguliantai – kas naujo? • Gydymas antikoaguliantais • Enoksaparinas veiksmingesnis ir saugesnis, nei NFH (Petersen meta-analizė) • OASIS-5: fondaparinuksas ne blogiau nei enoksaparinas • OASIS-5: fondaparinuksas sumažino kraujavimų dažnį iki ~50 proc. • Mažėjant kraujavimo galimybei, gerėja išeitys (žymiai mažėja mirties, MI ir insulto rizika) • Antikoaguliantai atliekant PKI • SYNERGY: enoksaparinas ne geriau nei NFH • ACUITY: bivalirudinas geriau nei NFH/MMMH + GP IIb/IIIa inhibitoriai

4. Nauji antikoaguliantai • Fondaparinuksas • Vienintelis selektyvus Xa faktoriaus inhibitorius • Neabejotinai pranašesnis už enoksapariną • Patikimai mažina išeminių įvykių ir kraujavimų riziką • Dažnesni kateterių sukelti trombai, atliekant PKI (OASIS-5) • PKI metu kartu skiriant NFH, kraujavimo tikimybė nepadidėja, tačiau reikia tolimesnių tyrimų • Bivalirudinas • Tiesioginis trombino (IIa faktoriaus) inhibitorius • ACUITY: randomizuotas, ne dvigubai aklas tyrimas • Ligoniams, esant ŪKS, numatoma PKI • 3 grupės ligonių • Nei vienoje grupėje po 30 d. nenustatyta reikšmingai daugiau išeminių įvykių ar kraujavimų – skirti vieną bivalirudiną ne blogiau • Skiriant vieną bivalirudiną, kraujavimų tikimybė žymiai mažesnė, tačiau tai nesumažina mirties ar išemijos rizikos per 30 d.

5. Nauja koncepcija • Kraujavimas didina mirties, MI ar insulto išsivystymo riziką • ŪKS ūmios fazės metu masyvaus kraujavimo tikimybė lygiai tokia pat didelė kaip ir mirties • Kraujavimo prevencija tiek pat svarbi, kiek ir išeminių įvykių prevencija. Mažinant kraujavimo tikimybę, patikimai mažėja mirties, MI ar insulto išsivystymo rizika. • Kraujavimo rizikos stratifikavimas turėtų būti gydymo plano dalis

6. Rekomendacijos, gydant antikoaguliantais (1) • Antikoaguliantai rekomenduojami visiems ligoniams, kartu jau skiriant ir antitrombotinį gydymą (I-A). • Antikoaguliantus reikėtų parinkti pagal kraujavimo ir išeminių įvykių riziką (I-B). Galimi NFH, MMMH, fondaparinuksas, bivalirudinas. Rinktis pagal gydymo taktiką (skubi invazinė, ankstyva invazinė ar konservatyvi (I-B). • Skubios invazinės gydymo taktikos atveju reikėtų skubiai pradėti skirti NFH (I-C) arba enoksapariną (IIa-B) arba bivalirudiną (I-B).

7. Rekomendacijos, gydant antikoaguliantais (2) • Ne skubios invazinės gydymo taktikos atveju (kol bus nuspręsta gydymo taktika): • Rekomenduojamas fondaparinuksas (kaip labiausiai efektyvus ir saugus preparatas). (I-A) • Enoksaparinas mažiau saugus ir efektyvus, nei fondaparinuksas, turėtų būti naudojamas, jeigu maža kraujavimo rizika. (IIa-B) • MMMH (kitų nei enoksaparinas) ar NFH saugumas ir efektyvumas, lyginant su fondaparinuksu, nežinomas; šie antikoaguliantai neturėtų būti rekomenduojami. (IIa-B)

8. Rekomendacijos, gydant antikoaguliantais (3) • Pradėjus gydymą antikoaguliantais (NFH (I-C), enoksaparinu (IIa-B), bivalirudinu (I-B)), tęsti juos ir PKI metu, • tačiau skiriant fondaparinuksą (IIa-C), reikia papildomos NFH įprastinės dozės (50 – 100 TV/kg boliusu) PKI metu. • Antikoaguliantus galima nutraukti per 24 val. po PKI (IIa-C). Konservatyvios gydymo taktikos atveju fondaparinuksas, enoksaparinas ar kitas MMMH gali būti tęsiami iki ligonio išleidimo į namus (I-B).

9. Antitrombotinis gydymas • Klopidogrelio įsotinamoji dozė (300 mg : 600 mg) – nenusistovėjusi nuomonė. • Tyrinėjami nauji ADP receptorių antagonistai (prasugrelis, kangreloris, AZD6140). • GP IIb/IIIa inhibitoriai • “upstream” ar atidėtas gydymas European Heart Journal Supplements. Juornal of the European Society of Cardiology. Antiplatelet Strategies in Patients Undergoing Interventions with Acute Coronary Syndrome. Volume 10, Supplement I, November 2008.

10. Antitrombotinio gydymo rekomendacijos (1) • Aspirinas rekomenduojamas visiems ligoniams (nesant kontraindikacijų), pradedant įsotinamąja doze 160 – 325 mg (I-A), ilgai tęsiant 75 – 100 mg (I-A). • Visiems ligoniams rekomenduojama įsotinamoji 300 mg klopidogrelio dozė, tęsiant 75 mg/d. (I-A). Gydymą tęsti bent 12 mėn., jeigu nėra labai didelės kraujavimo rizikos (I-A). • Jeigu yra kontraindikacijų vartoti aspiriną, visi ligoniai turėtų gauti klopidogrelį (I-B).

11. Antitrombotinio gydymo rekomendacijos (2) • Ligoniams, kuriems numatoma PKI, galima skirti 600 mg įsotinamąją klopidogrelio dozę (jeigu siekiama greitesnės trombocitų inaktyvacijos) (IIa-B). • Ligoniams, gydytiems klopidogreliu, rekomenduojama jį nutraukti 5 d. iki numatomos AKJSO, jei kliniškai įmanoma (IIa-C).

12. Rekomendacijos, gydant GP IIb/IIIa inhibitoriais (1) • DR ligoniams, esant padidėjusiam troponinui, ST depresijai ar CD, pradiniam ankstyvam gydymui rekomenduojami eptifibatidas arba tirofibanas, kartu jau skiriant ir antitrombocitinius medikamentus (IIa-A). • Parenkant antikoaguliantų ir antitrombotinių vaistų derinius, reikia atsižvelgti į išeminių įvykių ir kraujavimo riziką (I-B). • Ligoniams, kuriems buvo pradėtas gydymas eptifibatidu arba tirofibanu prieš PKI, tęsti gydymą PKI metu ir po jos (IIa-B).

13. Rekomendacijos, gydant GP IIb/IIIa inhibitoriais (2) • DR ligoniams iki PKI negavus GP IIb/IIIa inhibitorių, tuoj po PKI rekomenduojamas abciksimabas (I-A). Eptifibatido ar tirofibano skyrimas tokiu principu mažiau pagrįstas (IIa-B). • GP IIb/IIIa inhibitoriai turi būti skiriami kartu su antikoaguliantais (I-A). • Bivalirudinas gali būti alternatyva GP IIb/IIIa inhibitoriams + MMMH/NFH (IIa-B). • Jeigu VA anatomija žinoma, o PKI planuojama per 24 val., saugiausias – abciksimabas (IIa-B).

14. Rekomendacijos, esant nepakankamam antitrombotiniam gydymui/Vaistų sąveika • Trombocitų agregacijos inhibicijos tyrimas, vartojant tik aspiriną arba klopidogrelį, arba abu, įprastai nerekomenduojamas (IIb-C). • NPV (selektyvūs COX-2 inhibitoriai arba neselektyvūs NPV) nerekomenduojami kartu su aspirinu ar klopidogreliu (III-C). • Klopidogrelis gali būti skiriamas kartu su visais statinais (I-B). • Aspiriną, klopidogrelį ir VKA reikėtų skirti, tik esant neabejotinoms indikacijoms, siekiant mažiausio efektyvaus INR, skiriant trumpiausią laiką (IIa-C).

15. Antitrombotinio gydymo nutraukimo rekomendacijos • Trumpalaikis dvigubo antitrombocitinio gydymo (aspirinas ir klopidogrelis) nutraukimas per 12 mėn. nuo pirmojo epizodo nerekomenduojamas (I-C). • Laikinas gydymo nutraukimasdėl grėsmingo gyvybei kraujavimo ar chirurginės operacijos (galvos arba nugaros smegenų) būtinas (IIa-C). • Ilgesnis ar pastovus aspirino ir/arba klopidogrelio nevartojimas nerekomenduojamas, išskyrus kontraindikacijas. Atsižvelgti reikia į išeminių įvykių išsivystymo riziką, kuri priklauso nuo pirminės rizikos, stento tipo ir jo būklės, vaistų nutraukimo laiko, revsakulizacijos galimybes (I-C).

16. DĖKUI UŽ DĖMESĮ