Doença Calculosa da Vesícula e Vias Biliares

1. Doença Calculosa da Vesícula e Vias Biliares Luigi Rodrigues Brianez

2. Anatomia

3. Anatomia

4. Definições • Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Vesicular: cálculo na vesícula biliar • Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no colédoco/hepático comum • Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar intra-hepática • Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar • Colangite: Infecção dos ductos biliares

5. Produção e Secreção Normal de Bile • Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml. • Sais biliares: • Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares. • Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado • Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais biliares, com objetivo de mantê-los no organismo

6. Produção e Secreção Normal de Bile • Pigmentos Biliares: • Bilirrubina indireta (degradação do heme, principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile. • BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel • Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.

7. Produção e Secreção Normal de Bile • Colesterol: • Proveniente dos alimentos ou síntese hepática • O maior local de eliminação de colesterol do organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre • Fosfolipídeos: • Mais de 90% são Lecitina • Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos sais biliares

8. Bile Litogênica • Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica. • Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água • A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)

9. Bile Litogênica • Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica • Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol Triangulo de Admirand e Small

10. Colesterol: 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina Variam em cor, forma e número Puro ou misto (maioria) Pigmentares: 10-30% Bilirrubinato de cálcio – componente principal Podem ser: Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares Tipos de Cálculos Biliares

11. Incidência de Colelitíase • Muito variável • 10% da população americana e inglesa • Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anos • Número e tamanho dos cálculos: variável

12. Idade Sexo feminino Hormônios e gestação Obesidade Perda rápida de peso Doença, ressecção ou derivação ileal Vagotomia troncular Hemólise crônica Fator racial Nutrição Parenteral Total Cirrose Hepática Diabetes Mellitus Medicamentos Dieta Hiperlipidemia Fibrose Cística do Pâncreas (Mucoviscidose) Infecção Biliar Lesão da medula espinhal Fatores de risco

13. Colecistite Crônica Litiásica • Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar >>> colecistite crônica Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar. • Obstrução do ducto cístico por cálculos • Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D

14. Diagnóstico por Imagem • US abdome: • Exame de escolha • Avalia dilatação da via biliar • Sensibilidade, especificidade: 95-99% • Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito

15. Diagnóstico por Imagem • RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente) • TC abdome: 60-80% • RM abdome: 90-95% • Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados

16. assegura a retirada de todos os cálculos • diminui as coledocotomias desnecessárias • diminui as reoperações da via biliar • melhora a morbidade e a mortalidade • diminui o tempoe os custos de internação hospitalar Colangiografia Intra-operatória

17. Fatores pré-operatórios história de icterícia / pancreatite enzimas hepáticas aumentadas us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm) colangiografia endoscópica retrograda Fatores intra operatórios dificuldade anatômica ducto cístico dilatado / cálculo conversão Colangiografia Intra-operatória

18. Tratamento • Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha • Complicações: lesão de via biliar; conversão • Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar

30. Colangiografia Intra-operatória

31. Colecistite Aguda • Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica) • Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas. • Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos graves

32. Dor dura mais de 6 horas • Náusea/vômito, afebril ou febre baixa • Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D • Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D) • Icterícia (20% pacientes) • Laboratorial: • Leucocitose discreta • Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase

33. Tratamento: • Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em potenciais complicações • Jejum e analgesia • ATB. Podem ser prolongados no pós-op • Complicações: • Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás • Gangrena, perfuração, empiema • Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo • Fístula biliar • Íleo biliar • CA vesícula

34. Coledocolitíase • Primários ou secundários • Residual: até 2 anos da colecistectomia • 5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no colédoco • Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e acolia fecal • Pode causar pancreatite aguda • Elevação de bilirrubina, FA, GGT

35. Coledocolitíase

36. Icterícia

37. Tratamento: • CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica • Exploração colédoco (aberta ou laparoscópica)

38. Colangite Aguda • Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos • Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase • Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal • Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica • Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar

39. Obrigado! Bom estudo!!!