Mediastinitis y tumores de mediastino

1. Eleodoro CortésDocente Dra. Loreto FuschiniInternado de cirugíaUniversidad de Santiago De Chile Mediastinitis y tumores de mediastino

2. Anatomía Esófago Aorta descendente Vena azigos y hemiazigos Conducto torácico Linfonodos Nervio vago (porción inferior) Cadena simpática Tejido conectivo Timo Extensiones subesternales de tiroides y para tiroides Vasos linfáticos y linfonodos Tejido conectivo Corazón Pericardio Arco aórtico y grandes vasos Vena innominada y vena cava superior Traquea y bronquio principal Linfonodos Nervio frénico y vago Tejido conectivo

3. Tumores mediastínicos • Definición: tumor originado en el mediastino que no involucra tumores de esófago, tráquea ni corazón. • Incluye estructuras no neoplasicas como tiroides ectópica. • Comparten características clínicas y se evalúan de forma similar.

4. Epidemiologia • Incidencia poco clara, se estima 1/100.000 casos al año. • Los tu neurogénicos, los timomas y los quistes del desarrollo explican un 60% de los casos • Los linfomas y los tu de las células del germen (seminomas, teratomas) constituyen ¼ de los casos • El 15% restante lo explican un gran numero de lesiones benignas y malignas

5. Localización • 31% neoplasias tímicas 23% son linfomas 59% malignidad • 61% son quistes 20% son linfomas 29% malignidad 52% son neurogénicos 32% son quistes 16% malignidad

6. Distribución por edad • Durante la primera década el 73% de las lesiones tumorales son benignas. • Entre la 2da y 4ta década la probabilidad de malignidad se eleva.

7. Clínica; generalidades • Gran mayoría asintomáticos y se encuentran como hallazgo en Rxtorax o TAC • Los casos asintomáticos en un 76% corresponden a lesiones benignas. • Generalmente sintomatología inespecífica, como tos o molestias torácicas. • Los niños son mas sintomáticos, pueden llegar a presentar dificultad respiratoria e infecciones pulmonares. • El dolor severo es indicador de enfermedad invasiva avanzada. • Ciertos tumores pueden dar manifestaciones sistémicas, por ej. Timoma.

8. Presentación clínica Compresión

9. Estudio no invasivo • Orientarse según compartimento afectado y edad. • Determinar la presencia de síntomas específicos o imágenes características. • Determinar que exámenes imagenológicos son los mas adecuados.

10. Imagenología • Rxtorax: - Examen de elección para iniciar el estudio. - Aporta gran cantidad de información al ser observada en detalle. - Puede servir como elemento de comparación en el estudio de una masa.

11. Imagenología • TAC: • Solicitar TAC siempre que se encuentre una masa mediastínica en la rx. • Permite determinar ubicación anatómica y morfología de la lesión.

12. Imagenología y exámenes complementarios RNM: Otros - Aporta poca información adicional respecto a la TAC. - Se justifica en casos que este contraindicada la TAC - Especial para estudio de tumores neurogénicos • Ultrasonido • Angiografia • Fibrobroncoscopia • Pruebas de función respiratoria

13. Laboratorio • Hemograma y pruebas de coagulación. • Pruebas tiroideas. • Calcio serico, fosfato y hormonas paratiroideas • Metanefrinas y catecolaminas libres en orina • Marcadores tumorales: Alfa feto proteina,beta HCG, anticuerpos antireceptores de acetilcolina.

14. Manejo general • Manejo determinado caso a caso. • De acuerdo al diagnostico, las características del tumor y su presentación clínica se determinara si la masa: • Se observa • Se aspira • Se biopsia • Se extirpa • Radio/quimio

15. Manejo quirúrgico • Mediastinoscopa cervical estándar • Mediastinoscopia infraesternal • Mediastinoscopia cervical extendida • VATS • Abordaje quirúrgico terapéutico: - Incision cervical transversa - Mediastinostomia anterior - Toracotomia anterior

16. Mediastinitis

17. Definición • Inflamación aguda o crónica del mediastino. • Mayoría de causa infecciosa, sin embargo la presentación depende mas de la temporalidad que del agente. • Clasificación en base a la temporalidad.

18. Generalidades • Elevada morbimortalidad • Necesidad de diagnostico oportuno como principal determinante pronostico. • Largas estadías hospitalarias, generalmente en UCI o UTI.

19. Clasificación

20. Clasificación

21. Mediastinitis aguda • Causas (diseminación de infección o contaminación de otros sitios) • Perforación aéreo esofágica • Infección de cabeza y cuello (MDN) • Infección de otro sitio • Posterior a cirugía cardiotorácica (postesternotomía)

22. Perforación esofágica • Iatrogénica (endoscopia, cirugía, SNG, etc.) • Cuerpos extraños • Trauma • Espontánea (Síndrome de Boerhaave)

23. Manifestaciones clínicas • Historia refiere antecedente • Fiebre, taquicardia, taquipnea • Dolor torácico, cervical o abdominal • Disfagia • Odinofagia • Enfisema subcutáneo cervical • Ocupación pleural

25. Diagnóstico • El diagnóstico es de sospecha clínica • Exámenes de laboratorio que confirman inflamación e infección • Rx de cuello o tórax • TC cervicotorácica • Esofagograma

26. Imagenología • Rx cervical y de toraxap y lateral: - Ensanchamiento del espacio retrocervical a mas del doble de la anchura del cuerpo vertebral con o sin niveles hidroaereos. • Desplazamiento anterior de la viaaerea • Enfisema mediastinico • Correccion de la lordosis cervical • Derrames; pleural, pericardico

27. Imagenología TAC cervicotoracica: • Aumento de partes blandas • Presencia de abscesos • Presencia de gas • Compresión mediastínica • Extensión bajo t4 • Afectación pericardica o pleural

28. SINDROME DE BOERHAAVE • Definición: • Rotura del esófago no relacionada con traumatismos, exploraciones invasivas, patología esofágica previa o cuerpos extraños

29. Generalidades Aumento brusco de la presión esofágica ocasionado por la eyección del contenido gástrico contra el cricofaríngeo cerrado • Elevada mortalidad • Fisiopatologia: rotura barogenica • Alcoholico o gran bebedor • 80% afecta la región posterolateral izquierda del 1/3 inferior del esófago (zona de debilitamiento natural de la pared) • Los desgarros suelen producirse siguiendo el eje longitudinal

30. Clínica • Manifestaciones clínicas muy variables • Triada de Mackler (vómito, dolor torácico y enfisema subcutáneo), pero se ve en muy pocos casos. • En el 80% hay comunicación con el espacio pleural con la consiguiente inflamación, secuestro de líquidos, empiema y sepsis • Son frecuentes los síndromes pleuropulmonares(neumotórax, derrame, hidroneumotórax) generalmente izquierdos

31. Diagnostico diferencial • IAM • Aneurisma disecante de la Ao • Neumotórax espontáneo • Pericarditis • TEP • Hernia diafragmática Sólo un 33% se diagnostica en forma inicial

32. Exámenes complementarios • Toracocentesis(pH < 6) • Rx de tórax (>80% esta alterada) • TAC (neumomediastino) • Esofagograma (+ en el 75-90%)

33. Tratamiento: • Cirugía • Antibiticoterapia de amplio espectro • Soporte nutricional intensivo • UCI o UTI • Pronóstico: • Mortalidad: 14,7- 40% • Se asocia a la edad, la comorbilidad, el tiempo entre la perforación y el diagnóstico y el tipo de tratamiento • A las 24 horas la mortalidad se dobla y tras las 48 horas alcanza el 100%

34. MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE • DEFINICION • Infección mediastínica que comienza en la región orofaríngea y se disemina a través de los planos faciales hacia el mediastino. • Origen: (Wheattley, serie de 43 pacientes) • Infección dental (58%) • Abscesos periamigdalianos (14%) • Angina de Ludwing • Abscesos retrofaríngeos • Parotiditis • Tiroiditis • Adenitis cervical

35. Generalidades • Frecuencia poco clara, mayor en países subdesarrollados. • Generalmente en hombres (6:1), edad promedio 35 años. • Alta mortalidad; 40-14% • Al asociarse con comorbilidad la mortalidad puede llegar al 67% • Hospitalización prolongada; 13-43 días • Múltiples intervenciones , alto costo de salud

36. CRITERIOS DE ESTRERA 1. Manifestaciones clínicas de infección grave 2. Demostración de hechos radiológicos característicos 3. Demostración de la mediastinitisnecrotizante en la operación o en el examen post mortem o en ambos 4. Establecer la relación entre infección orofaríngeay el desarrollo de la mediastinitisnecrotizante

37. Fisiopatología • Se establece un proceso infeccioso en la cabeza o el cuello y posteriormente se disemina hacia el mediastino usando los planos faciales del cuello. • Los planos que permiten que la infección entre al mediastino son: • Espacio carotídeo y traqueal • Espacio prevertebral • “Espacio del peligro” (espacio retrofaríngeo) • La vía más común de diseminación es el espacio retrofaríngeo • Facilitadores: • Gravedad • Respiración • Presión negativa intratorácica

38. Diagnostico • El diagnóstico precoz es la base del éxito • Historia: • Foco orofaríngeo no controlado • Fiebre, escalofrios • Dolor pleurítico • Respiración acortada • Confusión • Odinofagia • Aumento de volumen cervical • El antecedente de inmunocompromisoempeora el pronóstico

39. Diagnostico Examen Físico: - Paciente de aspecto “tóxico” - Febril - Edema de cabeza y cuello - Crepitación subcutánea • Puede haber incisión de cirugía cervical reciente usada para drenar el foco orofaríngeo

40. Exámenes complementarios Rx cervical: • ensanchamiento del espacio retrofaríngeo • aire subcutáneo cervical Rxde tórax : • ensanchamiento mediastínico • derrame pleural, consolidación del LI • aumento de la silueta cardiaca

41. Exámenes complementarios • TAC cervicotorácico (con contraste ev): Colecciones líquidas en varios compartimentos Colecciones gaseosas dentro de las colecciones líquidas Engrosamiento de tejidos blandos Engrosamiento de la grasa mediastínica

42. Tratamiento • 1. Antibioticoterapia de amplio espectro ev (triasociado) • 2. Drenaje quirúrgico adecuado de las colecciones cervicales y mediastínicas • Drenaje por toracotomía postero-lateral, con extenso debridamiento del mediastino y las cavidades pleural y pericárdica

43. Infección cervical profunda Sospecha de MDN Evaluación quirúrgica multidisiplinaria AB iv de amplio espectro TAC cervicotorácica Infección cervical aislada Infección cervical y mediastínica Debridamiento y drenaje cervical Debridamiento y drenaje cervicotorácico TAC 48-72 hrs después de cada operación o con clínica de deterioro Evidencias de infección no drenada o progresión del proceso necrotizante Resolución