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Les infections

Les infections. Risque infectieux chez le tranplanté. Combinaison de deux facteurs Facteurs d’immunosuppression Exposition accrue à des agents infectieux Greffon (CMV) Milieu nosocomial. Facteurs d’immunosuppression chez le transplanté. Chronologie des infections. Néphropathie BK.

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Presentation Transcript

  1. Les infections

  2. Risque infectieux chez le tranplanté • Combinaison de deux facteurs • Facteurs d’immunosuppression • Exposition accrue à des agents infectieux • Greffon (CMV) • Milieu nosocomial

  3. Facteurs d’immunosuppression chez le transplanté

  4. Chronologie des infections Néphropathie BK

  5. Cytomégalovirus : le problème infectieux majeur en transplantation

  6. Cytomégalovirus • 2/3 des donneurs sont chroniquement infectés par le CMV • La primo-infection ou la réactivation du CMV ont un impact global sur la mortalité et sur le rejet du greffon

  7. Cytomégalovirus • Bien distinguer l’infection active (primo-infection ou réactivation) et les atteintes organiques (maladie) • Critères d’infection active • Séroconversion IgG avec présence d’IgM • Titre d’IgG multiplié par 4 • Antigénémie CMV • DNA circulant • Culture

  8. Manifestations organiques de l’infection à CMV • Fièvre • Leucopénie (surtout si traitement concomittant par azathioprine) • Pneumonie • Hépatite • Colite • Plus rarement : méningite, myocardite • Plus tardivement (>6 mois) : choriorétinite

  9. Pneumonie à CMV

  10. Choriorétinite à CMV

  11. Le rôle du CMV dans les complications

  12. Activation du système immunitaire et réactivation • Le nombre de mismatches DR augmente le risque de réactivation du CMV • L’OKT3 (orthoclone) entraîne un risque important de réactivation

  13. Les médicaments anti-CMV • Peu d’efficacité de l’acyclovir • Immunoglobulines hyperimmunes • Protection contre les manifestations graves pas contre la primo-infection ou la réactivation • Traitements de référence • Ganciclovir (IV – PO mais mauvaise biodisponibilité) • Valganciclovir (prodrogue du ganciclovir : meilleure biodisponibilité)

  14. Quand les utiliser? • Prophylaxie sauf si donneur et receveur CMV- • Traitement IV pendant 3 semaines puis relais per os pendant 3 mois • Alternative : valganciclovir per os d’emblée • Traitements plus longs si donneur+, receveur- • Prophylaxie lors du traitement par anticorps anti-lymphocyte • Ganciclovir IV • Approche préemptive • Pas de traitement prophylactique mais monitoring du DNA CMV • Traitement per os • Traitement d’une manifestation clinique • Ganciclovir IV

  15. Que faire avec les traitements immunosuppresseurs en cas de maladie à CMV? • Arrêter l’antimétabolite (azathioprine ou mycophenolate) • Discuter de l’arrêt de l’antagoniste de calcineurine • Ne pas arrêter les corticoïdes

  16. La présence d’une infection opportuniste chez un greffé doit faire évoquer une réactivation de CMV

  17. Pneumonie à Pneumocystis carinii (P. jeroveci) • Effet particulièrement favorisant des corticoïdes • Également favorisé par une réactivation/primoinfection CMV • Toux sèche, décours subaigu (mais parfois plus aigu que dans le SIDA)

  18. Diagnostic • Lavage alvéolaire (ou expectorations induites par NaCl hypertonique) • Colorations spéciales (grokott) • Immunofluorescence • Biopsie • Accroissement des LDH non hépatiques sur biologie sanguine

  19. Traitements • Cotrimoxazole : traitement de choix • 15-20 mg/kg (PO ou IV) pendant 15 jours (en quatre administrations) • Alternative : pentamidine (mais plus toxique) • Prophylaxie par cotrimoxazole PO chez tous les transplantés? • Réduction des infections urinaires • Réduction des infections à pneumocystis

  20. Prophylaxie anti-pneumocystis • Cotrimoxazole pendant un an • 1 comprimé Fort qd si créat < 30 mg/l • 1 comprimé Fort q2d si créat (ou 1 comprimé simple qd) si créat > 30 mg/l • Si allergie • Dapsone ou aérosols pentamidine (et quinolone pour infection urinaire)

  21. Autres infections • Herpès simplex • Réactivations mucocutanées (y compris génitales) sévères • Hépatites plus précoces et plus sévères que les hépatites à CMV • Traitement • Acyclovir IV 5 mg/kg tid

  22. Herpès zoster • Formes disséminées • Formes viscérales • Pneumonies, hépatites, méningoencéphalites • Parfois sans lésion cutanée (qui apparaît secondairement) • Traitement acyclovir IV 10 mg/kg tid

  23. Listeria monocytogenes • La cause la plus fréquente de méningoencéphalite chez les transplantés • Décours subaigu, signes méningés discrets • Focalisation fréquente (encéphalite) • Ataxie, tremblements, hémiplégie • Atteinte nerfs crâniens • Convulsions (plus fréquentes que dans les autres types de méningite) • Encéphalite et rhomboencéphalite fréquentes

  24. Listeria monocytogenes • Diagnostic • Liquide céphalo-rachidien • Pléiocytose • Formule variable (pfs > 25% lymphocytes cf. méningite tuberculeuse) • Protéinorachie • Glycorachie souvent abaissée • Culture de sang ou de LCR (examen direct peu sensible)

  25. Listeria

  26. Listeria monocytogenes • Traitement • Ampicilline (200 mg/kg/jour en six fois) ou Pénicilline G (300.000 U/kg/jour en six fois) • Alternative : cotrimoxazole (dans certains cas, association ampicilline+cotrimoxazole pour infections sévères) • Gentamycine parfois proposée mais difficile en transplantation vu toxicité rénale

  27. Infections mycotiques • Principal facteur favorisant : primoinfection ou réactivation CMV • Deux principaux agents • Candida • Aspergillus • (et plus rarement Cryptocoque (méningites))

  28. Aspergillus fumigatus • Introduction fréquente par les voies respiratoires • Pneumonies, sinusites, trachéobronchites, endocardites • Mais aussi prostatites, atteintes cutanées, abcès cérébraux…

  29. Aspergillus : diagnostic • Culture et histologie

  30. Aspergillus : diagnostic • Dosage galactomannan sur le sérum • Sensibilité et spécificité de l’ordre de 90%

  31. Traitement • Amphotéricine B (1-1.5 mg/kg/jour) • Formulations lipidiques : abelcet (2.5-5 mg/kg/jour) ou liposomales : ambisome (3 mg/kg/jour) • Itraconazole : moins efficace qu’amphotéricine B en première ligne mais traitement de relais éventuel • VORICONAZOLE (Vfend) • Devenu le traitement de première ligne • Echinocandines • Caspofungine (traitement de sauvetage)

  32. Candida • Candidose oropharyngée, oesophagite • Pneumonie, hépatite, candidémie • De plus en plus souvent candida autres que candida albicans (cruzei, glabrata, etc.) • Traitement • Triazolés (fluconazole) mais parfois résistances chez non albicans (utiliser voriconazole) • Amphothéricine B • Caspofungine

  33. Mycobactéries typiques et atypiques • Réactivation pulmonaire ou extrapulmonaire à la faveur de l’immunosuppression • Aspect radiologique pfs. inhabituel (i.e. localisation aux bases) • Tuberculose du greffon • Mycobactéries atypiques • Mycobacterium avium intracellulare (MAC), xenopi, chelonae, kansasii… • Traitement : attention à la rifadine (qui diminue les taux de cyclosporine)

  34. Polyomavirus • Petits virus à ADN, ubiquistes • Chez l’homme, pathogènes chez les immunodéprimés • Virus JC : leucoencéphalopathie multifocale progressive • Virus BK : tropisme pour les voies urinaires • Néphrite tubulointerstitielle • Sténose uretérale • Cystite hémorragique (surtout en greffe de moelle) • JC peut aussi donner des lésions urinaires chez les immunodéprimés

  35. Encéphalopathie multifocale progressive

  36. Virus BK • Néphrite tubulointerstitielle chez le transplanté rénal • Incidence : 1-10% • Facteurs de risque • Degré d’immunodépression • Age avancé, diabète, race caucasienne, sexe masculin • Séropositivité BK du donneur, titres élevés d’anticorps anti-BK chez le receveur • Absence de HLA-C7 chez le donneur et chez le receveur

  37. Néphrite interstitielle à virus BK • Néphrite interstitielle comparable à celle du rejet aigu • Altération aiguë ou progressive de la fonction du greffon, parfois avec fièvre. Sédiment évocateur d’une néphrite interstitielle • Survenue le plus souvent tardive • 10 à 13 mois post-transplantation • Dans de rares cas, après quelques semaines; parfois après 5 ans

  38. Néphrite interstitielle à virus BK • Diagnostic • Sérologie : difficile à interpréter car séroprévalence élevée dans la population générale • Augmentation précoce du titre des anticorps? • Culture : longue et difficile • Cytologie urinaire • Morphologie typique des cellules infectées • Noyau agrandi, inclusion basophile intranucléaire unique • Évoquent cellules du carcinome rénal : decoy cells • Suggèrent le diagnostic mais faux positifs et faux négatifs

  39. Néphropathie interstielle à virus BK • Diagnostic • PCR qualitative sur plasma ou urine • Sensibilité 100%, spécificité 80% (à confirmer) • PCR quantitative (plasma ou urine) • Utile pour attitude préemptive? • Biopsie rénale • Cellules infectées, atteinte tubulaire, immunohistochimie, microscopie électronique

  40. Néphropathie interstitielle à BK • Pronostic • Très réservé si diagnostic tardif au stade de néphropathie clinique (perte du greffon) • Meilleur si très précoce : intérêt de l’attitude préemptive

  41. Traitement • Pas de traitement antiviral efficace • Données préliminaires • immunoglobulines intraveineuses • Cidofovir (mais très toxique pour le rein) • REDUIRE L’IMMUNOSUPPRESSION • Arrêter l’antimétabolite • Réduire les doses de l’inhibiteur de calcineurine

  42. Attitude préemptive • Screening régulier par PCR ou cytologie urinaire (tous les trois mois ou si événement clinique) • Si positif, confirmer par test quantitatif • Charge DNA urinaire > 107 copies/mL • VP-1 mRNA urinaire > 6.5 x 105 copies/ng RNA total • Charge DNA plasmatique > 104 copies/mltotal RNA

  43. Attitude préemptive • Si confirmation, biopsie rénale • Si confirmation à la biopsie, réduction de l’immunodépression.

  44. Sténose uretérale sur virus BK • Incidence 3% • Mêmes approches diagnostiques et thérapeutiques que la néphropathie

  45. Les vaccins • Dans la mesure du mesure, mettre à jour les schémas vaccinaux de base avant la transplantation • Tétanos, diphtérie, coqueluche (pour les enfants), polio (inactivé) • Pneumocoque, influenza • Hépatite A et B • Vaccins vivants MMR et varicelle… (mais problème si transplantation juste après vaccin)

  46. Les vaccins • Après la transplantation • Pas de contre-indication pour les vaccins tués ou recombinants mais délais d’attente (pour que l’immunosuppression ne soit pas trop importante) • Contre-indication aux vaccins vivants

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