Les infections urinaires

1. Les infections urinaires

2. GENERALITES Infections très fréquentes • Communautaires • Nosocomiales Les infections urinaires recouvrent un ensemble de situations très variables allant de la bactériurie asymptomatique à la pyélonéphrite compliquée.

3. Epidémiologie • Plus fréquente chez la femme (anatomie) • La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics • Le 1er lors du début de l’activité sexuelle • Le 2ème lors de la période post-ménopausique. • La grossesse est un facteur favorisant • Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente. La fréquence des infections urinaires augmente après 50 ans avec la pathologie prostatique. • Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une malformation de l’appareil excréteur (surtout le garçon). • C’est la 1ère cause d’infection nosocomiale.

4. Physiopathologie

5. Physiopathologie • Réservoir de la bactérie = le tube digestif. Migration à travers le périnée  méat urinaire  urètre  urine de la vessie (cystite). • A la suite de facteurs favorisants l’infection, extension aux uretères et aux reins (pyélonéphrite). • Moyens de défense de l’organisme = longueur de l’urètre, fréquence des mictions, flux permanent de l’urine urétérale.

6. Bactériologie • Entérobactéries (95 %) (bacilles à Gram -) • E. coli (85-90%), Proteus, Klebsielle, • Résistance croissante aux antibiotiques • Staphylocoques à coagulase négative (2-5 %) • Streptocoques (1 %) • Si infections nosocomiales • Diminution d’E. coli(50%) et apparition de bactéries « nosocomiales » pyocyaniques, levures…

7. Bactériologie

8. Facteurs favorisants l’infection (1) Liés à l’hôte • Toute stase urinaire favorise la survenue d’infection et sa propagation • Anomalies de l’appareil excréteur • lithiases (calculs) • sténoses urétrales ou urétérales (bilharziose, tuberculose, tumeurs…) • gène à l’écoulement de l’urine (obstacle, adénome prostatique) • reflux vésico-urétéral • vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique) …..

9. Facteurs favorisants l’infection (2) • Liés à l’hôte • Corps étrangers intravésicaux et manœuvres iatrogènes • endoscopie, sondage… • Rapports sexuels • Grossesse • Hygiène: toilette périnéale, bains moussants, vêtements moulants • Facteurs locaux : constipation, infections génitales • Facteurs généraux • diabète (immunodépression relative, glycosurie, troubles neurologiques) , immunodépression vraie Liés à la bactérie

10. Diagnostic clinique • Signes urinaires bas • Pollakiurie • Brûlures mictionnelles • Dysurie • Urines troubles nauséabondes ou hématuriques • Syndrome infectieuxgénéral (sepsis) • Atteinte parenchymateuse uniquement • Fièvre • Douleurs abdominales • Lombaires = pyélonéphrites • Hypogastriques = prostatite

11. Diagnostic biologique (1) • Bandelette urinaire au lit du patient • Bandelettes réactives • Leucocytes (témoins de la réaction inflammatoire de l’hôte à l’infection) • Nitrites signant la présence de bactéries. • Sensibilité excellente (L ou N) • Néanmoins certaines bactéries ne produisent pas de nitrites • cocci à Gram +, pyocyanique

12. Diagnostic biologique (2) • Examen cytobactériologique des urines (ECBU) +++ • Avant toute antibiothérapie si possible • Après toilette méatique sur urines de milieu de jet (hors sondage) • Si sondage sur site spécifique • Parfois poche stérile auto-collante (pédiatrie) / ponction sus -pubienne (globe) • Transport rapide au laboratoire sinon conservation au frigo à 4°C<12h • Recherche de globules rouges et de leucocytes (>10/mm 3 ou 10000/ml nécessaire pour la définition d’infection urinaire) • Numération bactérienne à 48 heures  isole la bactérie et confirme l’infection (seuil 103 à 105 bactéries/ml). • Réalisation d’un antibiogramme • Examens sanguins en cas d’atteinte parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite) • VS, CRP • urée, créatinine • NFS • Hémocultures Avant toute antibiothérapie si possible (septicémies)

13. Diagnostic radiologique • Si atteinte parenchymateuse ou répétition des infections • Echographie abdominale • recherche d’obstacle (urgence) • complications infectieuses (abcès) • d’anomalies favorisant la stase urinaire ou de malformations urinaires • ASP • Urographie intra-veineuse • Scanner abdominal / uro-scanner • Autres cystographie rétrograde….

14. Les tableaux cliniques

15. Infection urinaire basse : cystite • Signes urinaires bas isolés (absence de fièvre de lombalgies) • Diagnostic par bandelette urinaire suffisant • Traitement • Hydratation • Antibiothérapie • Minute +++  • Court (3j) • Classique (5-10j) réservé en cas d’échecs des schémas courts ou de terrains particuliers (femme enceinte, uropathie, immunodépression…)

16. Infection urinaire basse :Cystites récidivantes • Cystites récidivantes à partir de 4/ ans •  nécessite d’investigations (recherche d’une cause). • Possibilité de traitement préventif par antibiotiques • 1/3 de posologie en dose quotidienne ou en 2 à 3 X semaines le soir au coucher pendant 6 à 12 mois. • En cas de déclenchement par les rapports sexuels possibilité d’une prise d’antibiotiques + boissons après les rapports.

17. Infection urinaire haute : Pyélonéphrite • Simple • Signes urinaires bas dans les jours précédents, parfois discrets ou inexistants • Signes généraux • Fièvre • Douleur abdominale/ douleur à la percussion des fosses lombaires • Diagnostique • BU, ECBU, hémocultures • Echographie ± scanner et UIV si récidive ou terrain particulier • Traitement antibiotique précoce 10-21j + hydratation • Compliquée • Souvent liée à une uropathie sous-jacente (obstacle à l’écoulement des urines). • Risque de choc septique, de lésion rénale importante • Outre le traitement antibiotique nécessité de levée l’obstacle et de drainer les urines.

18.     Prostatite (homme) • Présence de signes urinaires bas • Pesanteur/douleurs pelviennes • Signes généraux (fièvre) parfois discret dans les formes chroniques. • Toucher Rectal douloureux dans les formes aiguës • Diagnostic • BU, ECBU, hémocultures • Echographie ± scanner et UIV • Traitement antibiotique prolongé 4-12 semaines.

19. Bactériurie asymptomatique • BU/ECBU + sans signe. • Fréquent chez la personne âgée. • 100% des patients sondés à 3 semaines (colonisation) • Pas de traitement • Cas particulier de la femme enceinte ou si immunodépression, intervention urologique, mise en place de prothèse : risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë  traitement

20. Prévention

21. Règles hygiéno-diététiques  · Boissons abondantesquotidiennes / après les rapports si causalité · Mictions fréquentes · Hygiène périnéale adaptée · Régularisation du transit · Eviter les vêtements serrés · Antibioprophylaxie dans les formes fréquentes sans cause

22. les infections urinaires nosocomiales

23. Epidémiologie • 1ère cause d’infections nosocomiales • 1% des patients hospitalisés (colonisation) • Mortalité faible (0,1%) mais prolongation de la durée de séjour

24. Physiopathologie • Facteurs de risque extrinsèques • Sondage ++++ • Contamination par voie endoluminale (rétrograde) lors du sondage, des manipulations du système de drainage (maintien du système clos) • Contamination par voie exoluminale par le passage le long de la sonde • Sonde contaminée dans 100 % cas après 3 semaines réduire les indications et la durée de sondage quand possible • Investigations urinaires : endoscopies… • Facteurs de risque intrinsèques • Age • Diabète, immunodépression • Vessie neurologique • Uropathie….

25. Clinique • Colonisation = cas le plus fréquent • Possibilité de survenue de cystites, pyélonéphrites et prostatites. • Gîtes pour germes résistants (BMR)

26. Traitement • Colonisation = formes asymptomatiques  pas de traitement. Maintien de la sonde à discuter • Formes symptomatiques  traitement et discuter maintien ou changement de sonde

27. Prévention (1) • Limiter les sondages et leur durée +++ (étui pénien, sondage intermittent, auto-sondage, bladder scan) • Nécessité d’une hygiène parfaite +++ lors de la pose • Protocoles (CLIN) • Toilette périnéale avec antiseptique • Lavage antiseptique des mains (SHA) • Gants stériles • Asepsie rigoureuse • Respect système clos

28. Prévention (2) • Entretien (protocoles) • Respect du drainage clos (pas d’ouverture entre la sonde et le système collecteur) • Lavage des mains lors de toute intervention sur le système • Vidanger le sac vers le bas • Prélèvement au niveau de la bague après l’avoir désinfecté • Toilette génitale et périanale (méat) bi-quotidienne et après chaque selle • Ne pas laisser le sac sur le sol

29. Le sondage est un acte invasif réalisé sur prescription médicale dans des conditions d’asepsie stricte selon une procédure écrite et évaluée régulièrement • Le maintien du sondage vésical clos associé à des mesures d’hygiène et à un lavage rigoureux des mains sont des paramètres incontournables contre l’infection urinaire sur sonde.