Pädiatrischer Arbeitskreis: Sachsisches Kinder-Register chronische entzündliche Darmerkrankungen (CED) Diagnostik und T

1. Pädiatrischer Arbeitskreis: Sachsisches Kinder-Register chronische entzündliche Darmerkrankungen (CED) Diagnostik und Therapie der akuten und chronischen Pankreatitis Volker Keim, Leipzig

2. Diagnostik + Therapie: akute + chronische Pankreatitis • Diagnostik Genetische Risikofaktoren • Labor, Bildgebung, Schweregrad • Therapie Ernährung, Antibiotikaprophylaxe • interventionelle Therapie • Schmerzen, exokrine Insuffizienz • Gallengang-, Pankreasgangstenosen • Zysten, Pankreaskarzinom • Verlauf • was hat das Pankreas mit der CED zu tun?

3. Arzt-Patienten-Seminar der DCCV Congress Center der Leipziger Messe, 27.10.2007

4. G191R Witt et al. Nature Genetics 200; 38:, 668 Ursachen der Pankreatitis Genetische Risikofaktoren (PRSS1, SPINK1, CFTR) Protektive Faktoren (PRSS2) Gallengangssteine Alkohol Hyperparathyroidismus Hyperlipidämie .... ....

5. Folgen der Pankreatitis Pankreasnekrose Schock Lungenversagen Nierenversagen Sepsis Multiorganversagen ... Tod

6. Proteintransport in Pankreasacini George Palade, Yale, 1974

7. Gene und Pankreatitis CFTR 1998 PRSS1 kat. Trypsinogen 1996 PRSS2 anion. Trypsinogen 2006 SPINK1 sekret. Trypsininhibitor 2001 CTRC Chymo C 2007

8. D22G N34S K23R N29I R122H ChymoC N29I protektive Wirkung G191R Pathogenese der Pankreatitis Trypsinogen SPINK 1 Trypsin Trypsinfragmente

9. Risikofaktoren der Pankreatitis PRSS1 + Rauchen 1000 x 100 x 10 x 1 x PRSS1 (N29, R122) N34S homozygot N34S + Alkohol relatives Risiko N34S/CFTR Alkohol 80g/Tag „ohne“ Risiko

11. Die chronische Pankreatitis ist ein polygenetisches Krankheitsbild mit exogenen Risikofaktoren

12. TNF-a TGF-ß PDGF Acini IL-1 IL-6 MCP-1 SMA Aktivierung von pankreatischen Sternzellen Cytokine Pankreatische Sternzellen Kollagen

13. Diagnostik der Pankreatitis 0-1 Tage Amylase Lipase Pankrin® Elastase Keim et al. 2004

14. Diagnostik der Pankreatitis 0-1 Tage 2-3 Tage 4-5 Tage Amylase Lipase Pankrin® Elastase Keim et al. 2004

15. Schwere oder milde Pankreatitis ? Lipase, Amylase, Trypsinogen Elastase, CRP, IL-1, IL-6, PAP, Procalcitonin, CAPAP,TAP… US, Kontrast-US, CT, MRT RANSON, APACHE II (III), APACHE-O, Imrie (Glasgow), MODS, OFS, CTSI, MRSI Atlanta-Kriterien… Ikterus, Abdominalschmerzen… Labor Bildgebung Scores Klinik

16. “outcome” MRSI CTSI MRSI

17. Tod “outcome” systemische . Komplikationen lokale . Komplikationen keine . Komplikationen MRSI

18. Gut 2006; 56: 74 Schwere oder milde Pankreatitis ? Kontrast-US

19. Pankreasnekrose und Schweregrad Perez et al. Pancreas 2002; 35: 229

20. Pankreasnekrose = Schweregrad Perez et al. Pancreas 2002; 35: 229

21. Die schwere Pankreatitis kein Organversagen transientes Organversagen progredientes Organversagen Mofidi et al. Br J Surg 2006; 93: 738

22. Schweregrad der Pankreatitis oedematöse Pankreatitis nekrotisierende Pankreatitis

23. Schweregrad der Pankreatitis milde akute Pankreatitis mäßig schwere akute Pankreatitis sehr schwere akute Pankreatitis keine Letalität geringe Letalität hohe Letalität

24. Georg Wirsung, Padua, 1642

25. Bildgebung bei chronischer Pankreatitis Sensitivität 30% 70% 95-100% 100% 85-90% 85-90% 85-90% Abdomenröntgen Sonographie ERP Endosonographie CT MRT MRCP

26. Spontanverlauf der chronischen Pankreatitis ohne exokr. Insuffizienz ohne Verkalkungen . Ammann et al. 1999, 200 Patienten

27. Stuhlelastase und chronische Pankreatitis Elastase Chymotrypsin Spezifität CAMBRIDGE III Sensitvität

28. Pankreolauryltest (Serum und Urin) Elastase Chymotrypsin CAMBRIDGE I-II milde und mäßig schwere Gangveränderungen Spezifität Sensitivität

29. Wertigkeit von Pankreasfunktionstests Metaanalyse: Siegmund et al. Z. Gastroenterol. 2004; 42: 1117

30. Elastase als Screeningtest? ca. 500.000 Einwohner Prävalenz der CP: 50/100.000 ca. 250 Patienten, 499750 Kontr. Sensitivität, Spezifität: 70% Richtig positive: 150 Pat. Falsch positive: 150.000 Pers. dann MRCP: Kosten: > 500.000 € pro Patient dann ERCP: 5000 x ERCP- Pankreatitis 50-100 Todesfälle Leipzig um 1720

31. Diagnostik der chronischen Pankreatitis Etemad et al. Gastroenterology 2001

32. Diagnostik der chronischen Pankreatitis klinischer Verdacht Ultraschall: Screeningverfahren MRCP: klinischer Verdacht eher gering ERCP: Nachweis der Gangveränderung ev. Intervention CT: Hinweise auf Malignom Endosonographie: Zweifel, Intervention

33. Diagnostik + Therapie: akute + chronische Pankreatitis • Diagnostik Genetische Risikofaktoren • Labor, Bildgebung, Schweregrad • Therapie Ernährung, Antibiotikaprophylaxe • interventionelle Therapie • Schmerzen, exokrine Insuffizienz • Gallengang-, Pankreasgangstenosen • Zysten, Pankreaskarzinom • Verlauf • was hat das Pankreas mit der CED zu tun?

34. akute Pankreatitis chronische Pankreatitis Meier et al. Clin Nutr 2006; 26: 275

35. Dauer Khs-Behandlung -10 -5 0 5 10 Infektionen 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 Organversagen 0,1 0,2 0,5 0 2 5 10 Mortalität 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 Enterale Ernährung bei Pankreatitis parenteral enteral McClave JPEN 2006; 30: 143

36. Wann welche Ernährung bei Pankreatitis? milde akute Pankreatitis mäßig schwere akute Pankreatitis sehr schwere akute Pankreatitis keine Ernährung enterale Ernährung enterale ± parenterale Ernährung

37. Ernährung bei akuter Pankreatitis Ernährung über eine Magensonde: nein ja ja Gunilla E. Eckerwall, Jakob B. Axelsson, and Roland G. Andersson Early Nasogastric Feeding in Predicted SevereAcute Pancreatitis A Clinical, Randomized Study, Ann Surgery 2006; 244: 959

38. Therapie: Antibiotika Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 4: CD002941 Imipenem 3x1g/die, 7-14 Tage bei Nachweis einer Pankreasnekrose

39. ca 10% ca. 10% <1% > 8% >7% <3% Letaler Ausgang Therapie der akuten Pankreatitis 80% sehr schwer Schmerztherapie Nulldiät, Volumengabe Nach 1-2-3 Tagen: enterale Ernährung ev. parenteral Antibiotika Beatmung/Dialyse Intervention/Chirurgie mäßig schwer Schmerztherapie Nulldiät, Volumengabe Nach 1-2-3 Tagen: enterale Ernährung mild Schmerztherapie Nulldiät, Volumengabe <3% >75% Recovery

40. mit entzündl. Kopftumor ohne begleitende Entzündung 58 Patienten Europ J Gastr Hepatol 2005; 17: 103

41. Behandlung von Pankreasgangstenosen NEnglJMed 2007; 356: 676

42. 68 Pat. mit Schmerzen = 26% 122 Pat. mit Schmerzen = 62% Wird durch Alkoholabstinenz die chronischen Pankreatitis gebessert ? 457 Pat mit chronischer Pankreatitis 197 Pat. trinken weiter 260 Pat. abstinent Strum et al. J Clin Gastroenterol. 1995; 20: 37-41

43. Zunächst Klärung der Schmerzursachen Komplikationen: Obstruktion das Pankreas- gangs durch Steine mechanische Cholestase Pseudozysten Portal- und Milzvenenthrombose Akuter Schub der chronischen Pankreatitis Begleiterkrankungen: Ulcus ventriculi/duodeni Malignom Schmerzen ohne nachweisbare Ursache Schmerzen bei bekannter chronischer Pankreatitis Die Diagnostik kommt vor der Therapie

44. Zysten bei chronischer Pankreatitis falls symptomatisch falls > 6cm, falls älter als 6 Wochen

45. Komplexe Probleme bei chronische Pankreatitis Pankreasgangstenose Zyste im Kopfbereich Gallengangsstenose Leberabszess

46. 1 2 3 4 5 Chronische Pankreatitis

47. Pankreasgangruptur

48. Malka et al., Gut 2002; 51: 849 373 Patienten mit chr. Pankreatitis, mediane Nachbeobachtungszeit: 9 Jahre Pankreatitis - von der chronischen Entzündung zum Karzinom 2015 Patienten mit chr. Pankreatitis Diagnose: 1946 - 1989, Nachbeobachtung 7 Jahre 56 Pankreaskarzinome Lowenfels et al., New Engl J Med 1993; 328: 1433 4 x Pankreaskarzinom = 26-fach höheres Risiko

49. Chronische Pankreatitis und Pankreaskarzinom Malka et al., Gut 2002; 51: 849 andere Todesursachen: 11 x Lebererkrankung, 11 x Sepsis 13 x Malignome (v.a. HNO-, Oesophagustumor) 16 x „verschiedenes“ Sammelstatistik: 2166 Patienten mit chronischer Pankreatitis 40 Patienten mit Pankreaskarzinom 124 Patienten mit anderen Malignomen Thuluvath et al., J Clin Gastroenterol. 2003; 36: 159 Malka et al. Gut 2002, 51: 849

50. =19 3 7 60 Jahre 4 4 1 “Hereditäre” Pankreatitis + Pankreaskarzinom XXXX Howes et al. 2004