Diagnóstico Diferencial Icterícias

1. Universidade Nova de Lisboa Faculdade de Ciências Médicas Medicina 1 Diagnóstico Diferencial Icterícias Tutora: Dra. Paula Peixe Diogo Marques Joana Carvalho Turma 3 – Outubro de 2009

2. Icterícia

3. Síntese e Metabolismo Bilirrubina Heme Biliverdina Bilirrubinanão conjugada Heme oxigenase S.R.E Urina Fezes - Urobilinas - Urobilinogénios Biliverdina reductase Absorção Sangue ligada à Albumina Circulação Enterohepática 80/90 % Bilirrubina não conjugada UDP- Ác. Glucorónico Urobilinogénios UDPGT Bilirrubina não conjugada C. Biliares Bilirrubina conjugada Íleon terminal Cólon • -Glucoronidases • bacterianas

4. CLASSIFICAÇÃO

5. CLASSIFICAÇÃO

6. Abordagem ao Paciente Bilirrubina não conjugada Bilirrubina conjugada

7. Hiperbilirrubinémia Isolada • Distúrbios Hemolíticos • HEREDITÁRIOS • Anemia falciforme • Esferocitose; eliptocitose Deficiência de G-6-PD e piruvatoquinase • ADQUIRIDOS • Anemias hemolíticas microangiopáticas • Hemoglobinúriaparoxística nocturna • Anemia devida a acantocitose • Hemólise auto-imune • Eritropoiese ineficaz • ↓ Vit. B12, folato, ferro; talassémias • Fármacos • Rifampicina, probenecide, ribavirina • Distúrbios Hereditários • S. de Crigler-Najjar I e II • S. de Gilbert Processos Hemolíticos Comprometimento captação / conjugação hepática

8. Hiperbilirrubinémia Indirecta • Distúrbios Hemolíticos

9. Hiperbilirrubinémia Indirecta • Eritropoiese Ineficaz

10. Hiperbilirrubinémia Indirecta • Fármacos • S. Crigler – Najjar tipos I e II • Síndrome de Gilbert UDP-GT

11. Hiperbilirrubinémia Directa • Síndrome de Dubin-Johnson • Síndrome de Rotor

12. Hiperbilirrubinémia com outras alterações hepáticas • Hiperbilirrubinémia conjugada no contexto de outras alterações da função hepática

13. Distúrbios Hepatocelulares • Hepatite viral • HAV, HBV, HCV, HDV, HEV • CMV; EBV; HSV • Hepatite auto-imune • Álcool • Toxicidade Medicamentosa • Previsível (paracetamol) • Imprevisível (isoniazida) • Toxinas ambientais • Cloreto de vinil • Alcalóides pirrolizidínicos (Chá da Jamaica) • Cogumelos (Amanitaphalloides) • Doença de Wilson

14. Distúrbios Hepatocelulares

15. Distúrbios Colestáticos

16. Distúrbios Colestáticos • Hepatite viral • HBV, HCV, HAV; EBV, CMV • Hepatite Alcoólica • Fármacos • Colestase intra-hepática: esteróides e anticontraceptivos • Hepatite colestática: clorpromazina, imipramina • Colestase crónica: clorpromazina, proclorperazina • Cirrose biliar primária • Colangite esclerosante primária • Síndrome dos ductos biliares evanescentes • Rejeição crónica de transplante hepático • GHVD pós transplante MO • Sarcoidose, fármacos, idiopática

17. Distúrbios Colestáticos • Hereditários • Colestase intra-hepática familiar progressiva tipos 1 a 3 • Colestase recorrente benigna • Colestase da gravidez • Nutrição Parentérica Total • Sépsis não hepatobiliar • Colestase pós-operatória benigna • S. Paraneoplásica • Doença venoclusiva • GVHD • Doenças infiltrativas • TB • Linfomas • Amiloidose

18. Distúrbios Colestáticos • Malignas • Colangiocarcinoma • Carcinoma pancreático • Carcinoma da vesícula biliar • Carcinoma ampular • Comprometimento maligno dos nódulos linfáticos da porta hepática • Benignas • Coledocolitíase • Após cirurgias em estruturas biliares • Colangite esclerosante primária • Pancreatite crónica • Colangiopatia da SIDA • Síndrome de Mirizzi • Doença parasitária (ascaridíase)

19. Distúrbios Colestáticos • Colestase intra-hepática VS extra-hepática • Ultra-Sons • Árvore biliar dilatada – colestase extra-hepática • Árvore biliar não dilatada – colestase intra-hepática • TC • CPRM • CPRE

20. Hiperbilirrubinémia com outras alterações hepáticas • Hiperbilirrubinémia conjugada no contexto de outras alterações da função hepática

21. Anamnese

22. Exame Objectivo

23. Exame Objectivo

24. Exame Objectivo • Sinais de Doença Hepatocelular Crónica

25. Exame Objectivo

26. Exame Objectivo

27. Exame Objectivo

28. Exame Objectivo • Sinais de doença colestática crónica

29. EXAME OBJECTIVO

30. Exame Objectivo

31. Exame Objectivo

32. Exame Objectivo

33. Exame Objectivo

34. Exame Objectivo

35. Exame Objectivo

36. Exames Laboratoriais • MEDIÇÃO DA BILIRRUBINA • Reacção de van der Bergh • Bilirrubina directa • Bilirrubina indirecta (Total – directa) • Bilirrubina conjugada • Espectrofotometria < 1 mg/dL Ictotest

37. Exames Laboratoriais

38. ABORDAGEM AO PACIENTE

39. ABORDAGEM AO PACIENTE

40. CASO CLÍNICO • JA, ♂ , 57 anos • DI: 11-10-2009 • MI: ascite com edemas MI e escroto • DA: doente com hábitos etanólicos (1,5 - 2 L vinho /dia, durante 37 anos), recorreu ao SU pela primeira vez há 3 anos, por queixas de ascite e edemas dos MI. Medicado temporariamente. Internado mais 2 vezes (em 2007 e há cerca de 1 mês), com padrão de queixas e procedimentos médicos semelhantes. • Actualmente internado por ascite marcada, edemas MI e escroto. Submetido a 3 paracenteses desde dia 11. Refere icterícia (pele e escleróticas) nas alturas de agravamento dos sintomas. Refere hematomas fáceis e aumento do tempo de hemorragia.

41. CASO CLÍNICO • Nega prurido e sintomas neurológicos, artralgias, mialgias, anorexia, perda ponderal, dor abdominal, febre, prurido. Nega também colúria e acolia, hematemeses, hematoquézias, melenas, hemorróidas. • AP: Nega hepatite, história de litíase biliar, pancreatite ou tuberculose. Nega hábitos toxicómanos, transfusões, toma de medicação regular (apenas é medicado regularmente desde Setembro) ou suplementos alimentares.

42. CASO CLÍNICO • Doente vigil, orientado, calmo, colaborante • Pele (região frontal e face anterior tórax) e escleróticas ictéricas. Telangiectasias na face e região anterior do tórax. • Membros Inferiores: Veias varicosas nas 2 pernas, manchas cutâneas de estase crónica (sobretudo na perna direita). Extremidades frias, rarefacção pilosa distal. • Abdómen: percussão sugestiva de hepatomegália, com macicez desde o 5º EIC direito até 4 cm abaixo da grelha costal. Palpação que confirma hepatomegália. Fígado não doloroso ao toque, com bordo inferior regular, não nodular e depressível. Face anterior com padrão nodular discreto. Pesquisa de ascite: timpanismo central, com macicez nos flancos; decúbito lateral: macicez móvel; sinal de onda líquida +.

43. CASO CLÍNICO Exames Laboratoriais: • Hemograma: • Eritrócitos↓ • Hb↓ • Htc↓ • VGM ↑ • HGM ↑ • Leucócitos ↑ • Neutrófilos ↑ • Plaquetas ↓ • PT ↑ • INR = 1,9 • Ureia N • Creatinina ↓ • LDH N • CK ↓ • PCR ↑ • Ferritina ↑ • Albumina ↓ (2,5 g/dL) • Bilirrubina total ↑ (9,29 mg/dL) • Bilirrubina conjugada ↑ (5,97 mg/dL) • AST ↑ (77 U/L) • ALT ↑ (54 U/L) • AST/ALT = 1,43 • GGT ↑ (140 U/L) • Fosfatase Alcalina ↑ (172 U/L) • α - fetoproteína: N • Ionograma: • Na ↓ • Cl↓

44. CASO CLÍNICO • Realizada paracentese, com drenagem de 5L líquido: • Turvo • Amarelo Citrino • Densidade = 1,012 • Líquido Ascítico: • Células: 6180 • PMN: 246 • Neutrófilos: 84% • Proteínas: 1g/dL • Albumina: 0,36 g/dL • Urocultura: - • Hemocultura: Em curso • Cultura Líquido Ascítico: Em curso

45. BIBLIOGRAFIA • BICKLEY, Lynn, et al, Bates Propedêutica Médica, 8ª Ed, Guanabara Koogan, 2005 • BRAUNWALD, Eugene, et al, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed., McGrawHill, USA, 2007. • KUMAR et al, Robbins&Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed., Saunders, 2005; • SILBERNAGL, S. et al, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme, 2000