La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l ’ Obésité

1. La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l’Obésité Couturier Bruno Service de Médecine Interne Générale

2. Obésité: définition • Surcharge Pondérale/Surpoids: BMI: 25-29,99 kg/m2 • Obésité: BMI: ≥ 30 kg/m2 • Classe I: 30-34,99 kg/m2 • Classe II: 35-39,99 kg/m2 • Classe III: ≥40 kg/m2

3. Obésité: épidémiologie Augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité entre 1980 et 2013 BMI ≥ 25 kg/m2 en 2013: 38% chez les femmes (< 29,8%) 36,9% chez les hommes (< 28,8%) Infléchissement de la courbe dans les pays développés En Belgique: BMI ≥ 30kg/m2 20,1% chez les hommes 21,7% chez les Femmes Lancet 2014; 384: 766–81

4. Obésité épidémiologie Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories Méta-analyse comprenant 2,88 millions de patients Excès de mortalité toutes causes confondues (HR:1,18 95% CI 1,12-1,25 Excès mortalité de causes cardio-vasculaires JAMA. 2013 Jan;309(1):71-82 Lancet 2009; 373:1083

5. Ninh T. Nguyen , Cheryl P. Magno , Karen T. Lane , Marcelo W. Hinojosa , John S. Lane Association of Hypertension, Diabetes, Dyslipidemia, and Metabolic Syndrome with Obesity: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004 Journal of the American College of Surgeons, Volume 207, Issue 6, 2008, 928 - 934

6. chirurgie de l’obésité: efficacité Étude cohorte rétrospective 9949 bypass Roux-en-Y 99628 patients obèses Réduction du risque de décès de 40% dans le groupe chirurgical Prévient 171 décès/10 000 opérations Réduction mortalité liée: Diabète Maladies cardiovasculaires Cancer Pas de différence de mortalité à 1 an de suivi N Engl J Med 2007; 357:753-761

7. Chirurgie de l’obésité: efficacité 136 études regroupant 22094 patients Perte d’excès de poids de 60% et jusqu’à 70% pour certaines technique Diabète: Résolu: 76% Meilleur contrôle: 86% Hyperlipidémie: Améliorée: 70% HTA: Résolue: 61% Mortalité péri-opératoire faible: 0,1%

8. Types de chirurgies bariatriques: réduction Gastrectomie de type sleeve Anneau gastrique

9. Types de chirurgies bariatriques: réduction et malabsorption Diversion bilio-pancréatique Roux-en-Y Gastric Bypass

10. Chirurgie bariatrique Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011 Henry Buchwald & Danette M. Oien OBES SURG (2013) 23:427–436

11. Vignette clinique • Femme de 45 ans admise via les urgences • Asthénie croissante depuis 1 mois • Dyspnée NYHA III • ATCD • Anneau gastrique en 2003 • Bypass de type Roux-en-Y en 2004 • Stéatose hépatique • Traitement • Pilule contraceptive • MDV • 2 bouteilles de whisky, 2 bouteilles de Porto, 10L de vin rosé/semaine

12. Biologie à l’admission

13. L’absorption de la vitamine B12

14. Métabolisme de la vitamine B12

15. Manifestations clinico-biologiques Atteinte Neurologique Sclérose combinée de la moelle Déficit cognitif Atteinte du SNP Altérations Hématologiques Anémie macrocytaire Macrocytose isolée Pancytopénie Moelle hypercelullarisée Hypersegmentation des PN Altération biologiques Élévation des LDH Diminution de l’haptoglobine Augmentation de acide méthylmalonique et de homocystéine

16. Quand suspecter une carence en B12 Anémie ou macrocytose (>100 fl) typiquement ovale Hypersegmentation des neutrophiles (>5% avec >5 lobes) Pancytopénie Symptômes neurologiques Patients dénutris Après chirurgie de l’obésité

17. Bilan d’une suspicion de carence en B12 • Le dosage la vitamine B12 doit être interprété avec prudence dans certaines circonstances • Il existe de nombreux faux-positifs et faux-négatifs • Dosage normal chez 5% des patients avec déficit documenté • Dans une étude de 84 patients avec B12< 180 ng/L 16 déficits confirmés VPP:22,2% • Un taux < 100 ng/L permet de retenir la carence Lancet. 1995;346(8967):85 Am J Med Sci. 1994 Nov;308(5):276-83

18. Bilan d’une suspicion de carence en B12 Vit B12 > 300ng/L: Déficit peu probable (<5%) Vit B12 <200ng/L: Déficit fort probable; spécificité de 95-100% Vit B12 entre 200 et 300 ng/L Résultat borderline Nécessité de doser acide méthylmalonique et homocystéine

19. Évaluation: dosage de Acide Méthyl-malonique et homocystéine • Valeurs normales: • AMM: 70-270 nmol/L • Homocystéine: 5-10 umol/L • Augmentation de AMM et Homocystéine chez >98% patients avec déficit clinique en VitB12 • Diminution rapide de AMM et Homocystéine après supplémentation Am J Med. 1994;96(3):239

20. Évaluation: dosage de AMM et homocystéine • Élévation modérée de AMM et Homocystéine dans IR (<1000 nmol/L) • Élévation de AMM est spécifique de la carence en B12: tous les patients avec carence clinique présentent une élévation (>500nmol/L) et 86%> 1000nmol/L

21. Évaluation: recherche étiologique • Maladie de Biermer première cause du déficit en B12 • Anticorps anti-FI: sens: 50-60%; spéc: 100% • Anricorps anti-cellules pariétales: sens: 80%; spéc: 50-100% • OGD: gastrite atrophique ; exclure néoplasie • Gastrectomie partielle ou complète • Médicaments: metformin/IPP • Malabsorption/carences nutritionnelles • Chirurgie bariatrique

22. Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique Diminution sécrétions gastriques dans la petite poche gastrique Diminution dissociation B12-aliments L’exclusion de la partie restante de l’estomac et du duodénum vont diminuer la liaison du FI-B12 Intolérance pour la viande et laitages contenant une quantité importante de B12

23. Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique • La prévalence de la carence en VitB12 est faible au cours de la première année en raison des stocks tissulaires (foie-rein) estimés à 2000ug. • Sur 957 patients 25% présentaient un déficit en VitB12 au terme de la 2ème année • La prévalence atteindrait 36-70% après la 2ème année Koffman BM, Greenfield LJ, Ali II, Pirzada NA. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve 2006;33:166-176 Brolin RE, Kenler HA, Gorman JH, Cody RP. Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study. Ann Surg 1992;215:387-395

24. Carence en vit b12 et anémie • L’anémie macrocytaire attribuée à la carence en B12 est rare dans de larges cohortes de patients • 348 Roux-en-Y avec un suivi de 10 ans: prévalence de la macrocytose est de 0,8% et aucun ne développèrent d’anémie • D’authentiques cas d’anémie macrocytaire sont rapportés après chirurgie de l’obésité Brolin RE, et al. (1998) Are vitamin B12 and folate deficiency clinically important after roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg 1998;2:436-442 Crowley LV & Olson RW (1983) Megaloblastic anemia after gastric bypass for obesity. The American journal of gastroenterology 78(7):406-410

25. Carence en vit b12 et anémie: une hypothèse • L’anémie est fréquente: 18-35% • La carence martiale est fréquente:18-49% Vargas-Ruiz AG, Hernandez-Rivera G, & Herrera MF (2008) Prevalence of iron, folate, and vitamin B12 deficiencyanemiaafterlaparoscopic Roux-en-Y gastricbypass. Obesitysurgery 18(3):288-293.

26. dépistage et supplémentation • Dosage Vit B12 avant et au minimum 1x/an • Prescription journalière de 1000ug per os ou alternativement 500ug par voie nasale est recommandée chez tous les patients • En cas de déficit on choisira la voie parentérale: 1000ug/mois Mechanick JI, et al. (2013) Clinicalpractice guidelines for the perioperativenutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatricsurgery patient--2013 update

27. Conclusion • L’obésité constitue un problème de santé publique à l’échelle mondiale • La chirurgie bariatrique permet une diminution de la morbi-mortalité dans une population sélectionnée • La carence en vitamine B12 est fréquente dans cette population chirurgicale • Le rôle du déficit en B12 dans le développement d’anémies reste à déterminer dans cette population