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Anesthésie pour Chirurgie abdominale

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Anesthésie pour Chirurgie abdominale. Deuxième partie. Plan. 1 ère partie Problèmes plus d’ordre général que chirurgicale… 2 ème partie Technique anesthésique 3 ème partie Etude selon l’acte chirurgical Chirurgie Œsophagienne Chirurgie pancréatique Chirurgie colo-rectale Urgences +++

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Presentation Transcript
slide2
Plan
  • 1 ère partie
    • Problèmes plus d’ordre général que chirurgicale…
  • 2 ème partie
    • Technique anesthésique
  • 3 ème partie
    • Etude selon l’acte chirurgical
      • Chirurgie Œsophagienne
      • Chirurgie pancréatique
      • Chirurgie colo-rectale
      • Urgences +++
        • Occlusion
        • Péritonite…

./…

principes
Principes
  • Chirurgie profonde
    • Exposition difficile
    • Nécessite relâchement muscles abdominaux
    • Parfois relâchement complet du diaphragme
  • Analgésie puissante
    • Suppression réactions nociceptives
    • Manipulation viscères
    • Protection neuro-végétative
      • Eviter réflexes vagaux
  • Anesthésie générale
    • ALR complément
contr le ultime malade
Contrôle ultime Malade
  • Degré d’anémie
  • Degré de dénutrition
    • Clinique
    • Hypoprotidémie
    • Hypoalbuminémie
  • Degré de déshydratation
    • Déshydratation extracellulaire
      • Hypotension
      • Pli cutané
      • Hypotonie globulaire
      • Oligurie
contr le ultime malade1
Contrôle ultime Malade
  • Degré de déshydratation
    • Déshydratation intracellulaire
      • Perte de pds
      • Soif
      • Sécheresse muqueuses
      • Troubles neuro
    • Hyperhydratation
      • Langue humide
      • Nausées
      • Troubles comportement
      • Convulsion
      • Natrémie ?
    • Hémoconcentration
      •  H, Pr
contr le ultime malade2
Contrôle ultime Malade
  • Degré d’hypovolémie
    • Difficile à évaluer…
  • Insuffisance rénale
  • Insuffisance hépatique
    • Cirrhose
    • Ascite
    • Coagulation
  • Etat respiratoire ?
    • Rx, EFR, Gaz
contr le ultime malade3
Contrôle ultime Malade
  • Etat cardiaque
    • Ecg & K
    • IC ? echo
    • Coronaires ?
  • Degré d’infection
    • Septicémie
    • Choc septique
contr le ultime technique
Contrôle ultime technique
  • Type de chirurgie
  • Montage
  • Positions ?
  • Coté+++
  • Hémorragique ?
    • Vérifier groupe, RAI
    • Bilan pré transfusionnel
    • Prévenir CTS
  • Durée? Nom du Chirurgien !
  • Sondage urinaire ? Sonde gastrique ?
  • Prévoir Kt central , artériel, Sonde thermique  ?
r animation pr op ratoire
Réanimation pré-opératoire
  • Remplissage avant induction
  • Parentérale en cours
    • Attention hypoglycémie
  • Préoxygénation
pr m dication
Prémédication
  • Le minimum
  • Si IRC
    • Pas de dépresseur
    • Spray habituel
technique anesth sique
Technique anesthésique
  • Aucune n’est supérieure
  • Bénéfice à court terme loco-régionale lorsqu’elle est possible
  • Mais à long terme : aucun bénéfice !
  • Décompensation resp souvent à quelques j de la chirurgie
    • Donc sans rapport avec l’anesthésie mais en fonction de la chirurgie
  • Anesthésie courte tj inf à 3h30 !!
anesth sie loco r gionale
Anesthésie loco-régionale
  • Rachianesthésie
    • Relâchement musculaire
    • Analgésie
    • Retentissement hémodynamique important

au delà de D6

    • A éviter en urgence ( hernie étranglée et IRC )
anesth sie loco r gionale1
Anesthésie loco-régionale
  • Péridurale continue
    • Analgésie post op
      • AL, (Morphiniques)
    • Per-op ?
    • T6 pour chir sous mésocolique
    • Mais T4 pour chir sus-mésocolique
    • De plus non bloqués :
      • Douleurs viscérales irradiant en C5
      • Réactions afférence vagale
        • Bradycardie, Hypotension, Nausées
anesth sie loco r gionale2
Anesthésie loco-régionale
  • Péridurale continue
    • Qualité relâchement musculaire
      • Peu prévisible
      • Décalage métamérique vers le bas bloc moteur par rapport bloc sensitif
    • Gène opératoire
      • Mouvements respiratoires diaphragme
      • Toux, vomissements
      • Modéré jusqu’à D4 , d’autant que bloc moteur – ht que bloc sensitif
      • En sus méso : écarteurs, manœuvres chirurgicales, durée longue
        • Donc inconfort
anesth sie loco r gionale3
Anesthésie loco-régionale
  • Péridurale continue
    • Complément de sédation & analgésie
      • Hypoventilation
      • Régurgitations
    • Réserver interventions basses
      • Brèves
      • Patients motivés
anesth sie loco r gionale4
Anesthésie loco-régionale
  • Péridurale continue
    • Péri-Rachi ?
    • ALR et AG
      • Relais analgésie pour le post-op : oui
      • Doses IV per-op faibles avec bonne analgésie
      • Réveil rapide
      • Mais surdosage avec potentialisation
      • Hauts niveaux métamériques dangereux
        • Niveau régulation tension et cardiaque…
      • Intérêt non prouvé 
anesth sie g n rale
Anesthésie générale
  • Variable d’un centre à l’autre
  • Points communs
    • Curarisation
    • Intubation
    • Ventilation assistée
anesth sie balanc e
Anesthésie balancée
  • Grande maniabilité
  • En durée et en profondeur
  • Suivre les temps opératoires
  • Hypnotiques
    • Rien originale….
    • Ne pas alléger si curarisation
  • Réveil rapide > lent
    • Cout , Analgésie post op parfaite
    • Propofol (AIVOC,), Desflurane
    • Sufenta, Remi
anesth sie balanc e1
Anesthésie balancée
  • Morphiniques
    • Réduire la réactivité aux stimuli douloureux
    • Suivre les temps douloureux
      • Intubation
      • Incision
      • Traction péritoine, Dissection viscères
    • Réactions vagales
    • Choix
      • Puissant
      • Délai action court et prévisible , Elimination rapide
      • Sans accumulation ni recirculation
      • Maniable, rapidement réversible
      • Objectif de concentration, Rémifentanyl
        • Mais hyperalgésie
curares int r ts
Curares : Intérêts
  • Pour l’opérateur
    • Exposition champ op sans force
    • Fermeture facilitée
  • Pour le malade
    • Protection neuro-végétative car
      • Manipulation viscères douce
  • Pour l’anesthésiste
    • Anesthésie balancée
      •  doses
curares indications
Curares : Indications
  • Chirurgie sus mésocolique
    • Immobilité diaphragmatique
    • Curarisation obligatoire
  • Chirurgie sous mésocolique
    • Discutable
    • Par ex : appendicectomie
  • Intubation trachéale
    • 2 écoles…
curares relaxation paroi musculaire
Curares : relaxation paroi musculaire
  • Incisions
    •  taille,  qualité
    •  volume abdominal,  extériorisation viscères
    • Facilité accès au site op
    • Facilite la dissection
    • Mise en place écarteurs
  • Supprime
    • Toux, Hoquet, Bucking
    • Réactivité expiratoire des muscles
  • Maintenue jusqu’à la fin
    • Facilite la fermeture pariétale
curares relaxation paroi musculaire1
Curares : relaxation paroi musculaire
  • Mais
    • Aucune étude objective
    • Autres produits myorelaxants
      • BZ, Halogénés
      • AG profonde mais hypotension mal supportée si coronarien, âgée…
    • Conférence de consensus
      • Curarisation systématique chirurgie à «  ciel ouvert »
curares particularit s musculaires
Curares : Particularités musculaires
  • Résistance démontrée muscles abdominaux et diaphragme
  • Diaphragme encore + résistant que abdominaux
  • M périphérique  M Abdominaux Diaphragme
  • Bloc plus profond si site opératoire près du diaphragme
  • Mais Evaluation indirecte par monitorage muscles périphériques
    • Adducteur pouce A.P
    • Sourcilier S.C.
curares variabilit
Curares : Variabilité
  •  sensibilité ( effet, durée)
    • Hypothermie
    • Hypokaliémie
    • Hypocalcémie
    • Acidose
    • Déshydratation
    • Dénutrition
    • Hypoprotidémie
    • Hypercapnie
hoquet probl mes
Hoquet : problèmes
  • Contraction anarchique diaphragme
  • En rapport
    • Stimulation organe ou diaphragme
  • Reflète anesthésie trop légère
  • Approfondir le niveau
  • Supprimer la source d’irritation
  • Si persistance
    • Réinjection curare
    • Autres moyens (peu efficace)
      • Stimulation pharyngée
      •  FR
      • 5 mg IV Chlorpromazine
r gurgitation en chirurgie digestive estomac plein
Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)
  • Obstruction gastro-intestinale haute
  • Vidange gastrique par grosse sonde avec prise air
  • Séquence rapide d’induction-intubation
    • Crash induction
    • Pression cricoïde : Sellick
    • Lame métallique
r gurgitation en chirurgie digestive estomac plein1
Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)
  • Après préoxygénation
    • 3 à 4 mn
    • Ou pendant 30 s , 4 inspirations max
    •  délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95
  • Induction sans ventilation
ventilation per op ratoire
Ventilation per-opératoire
  • Systématique le + souvent
  • Avec intubation
  • Rien de particulier
  • Difficulté chirurgie sus mésocolique
    • Chir hiatus œsophagien
h modynamique per op ratoire
Hémodynamique per-opératoire
  • Pbs communs toute intervention
    • Effets des drogues
    • Retentissement de la Ventilation artificielle
    • Effet de la posture
    • Effet de l’hypothermie
  • Connaître les interventions hémorragiques
    • Temps hépatique
    • DPC
    • Plaie splénique
  • Compression VCI
pertes liquidiennes
Pertes liquidiennes
  • Besoins hydriques de base
    • Patient à jeun, anesthésié et ventilé
      • 2 ml/kg/h
  • Autres pertes
    • Fonction Intervention
      • Type ,Durée
  • Pertes par évaporation
    • Proportionnelle extension champ op
      • 125 ml /h en moyenne
pertes liquidiennes1
Pertes liquidiennes
  • Pertes par exsudation
    • 100-200 ml/h plasma
    •  par :
      • Iléus
      • Entéropathie exsudative
      • Hypertension portale….
  • Stockage liquide isotonique vers espaces non fonctionnelles
    • Transfert liquide extracellulaire isotonique
    •  Œdèmes
compensations liquidiennes quantit s
Compensations liquidiennes : quantités
  • En conclusion
    • De 4-6 à 10 ml/Kg/h
    • En sus de la correction d’un déficit antérieur pré-opératoire
compensations liquidiennes nature
Compensations liquidiennes : nature
  • Solutés cristalloïdes polyioniques, isotoniques
    • Type Ringer
  • Grandes quantités de glucosé pauvres en Na
    •  Hyponatrémie sévère
    • Hyperhydratation cellulaire cérébrale
      • Troubles neuro graves
    • Besoins glucosés faible
compensations liquidiennes nature1
Compensations liquidiennes : nature
  • Glucose
    • Non nécessaire pour intervention < 4 h
    • Au-delà
      • limités à 100-150 g
      • perfusion lente en parallèle
      • éviter hyperglycémie
        • polyurie osmotique
    • Exception (hypoglycémie dangereuse )
      • Diabète avec insuline
      • Jeune prolongé
      • Hyperalimentation parentérale
      • Tumeur endocrinienne
surveillance per op ratoire
Surveillance per-opératoire
  • Quantifier les pertes
  • Diurèse
    • Sondage si intervention lourde et prolongée
  • TA, fréquence cardiaque
  • Temps de recoloration
  • PVC, Swan : Bof
  • KT artériel
    • Hémopéritoine, Chirurgie sanglante
    • Compression VCI par tumeur
    • Clampage VCI
    • Exérèse volumineuse tumeur
    • Tumeur humorale : Carcinoïde
  • Monitorage Débit cardiaque, VES
  • Lactate artériel
surveillance per op ratoire1
Surveillance per-opératoire
  • Expansion volémique ?
    •  TA,  Pouls,  PETCO2,  Diurèse
    • Test de remplissage : 500 ml colloïdes
    • KT artériel facile
      • Variabilité respiratoire de la pression artériel pulsée ?
      •  15% VES, Qc…( monitorage lourd)
pertes thermiques pr vention
Pertes thermiques : Prévention
  • Aucune mesure préventive seule est efficace
  • Monitorer la temp en chir lourde
    • Œsophage, vessie, tympanique+++
  • Réchauffement avant l’induction
r veil sp cificit
Réveil : spécificité
  • Hypothermie habituelle
  • Décurarisation
      • CI rares
        • Sous scope
        • Prudent si BAV et bradycardie importante
        • Eliminer hypoxie, hypovolémie
      • Atropine avant pour testes la réponse chronotrope
      • Asthmatique
        • Effet bronchoconstricteur néostigmine
        • Antagoniser par atropine
        • Théorique par rapport stimulation reflexe de l’intubation
      • Risque désunion anastomose : non
r veil sp cificit1
Réveil : spécificité
  • Inhalation bronchique
    • Pas seulement à l’induction !
    • Retard de décurarisation (fausse route méconnue,psuedo-OAP)
  • Aspiration gastrique avant le réveil
  • Extubation et toux
    • Tension suture paroi
    • Test de solidité !!!!!!!!!!!
  • Transfert table d’op vers lit
    • Désamorçage si hypovolémie sous compensée
  • Attention à l’agitation
r veil sp cificit2
Réveil : spécificité
  • Ne pas oublier l’hémopéritoine immédiat
    • Même pour une appendicectomie
  • Tachycardie isolée
    • Hypovolémie ?
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