Anesth sie pour chirurgie abdominale
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Anesthésie pour Chirurgie abdominale. Deuxième partie. Plan. 1 ère partie Problèmes plus d’ordre général que chirurgicale… 2 ème partie Technique anesthésique 3 ème partie Etude selon l’acte chirurgical Chirurgie Œsophagienne Chirurgie pancréatique Chirurgie colo-rectale Urgences +++

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Presentation Transcript
Anesth sie pour chirurgie abdominale

AnesthésiepourChirurgie abdominale

Deuxième partie


Plan

  • 1 ère partie

    • Problèmes plus d’ordre général que chirurgicale…

  • 2 ème partie

    • Technique anesthésique

  • 3 ème partie

    • Etude selon l’acte chirurgical

      • Chirurgie Œsophagienne

      • Chirurgie pancréatique

      • Chirurgie colo-rectale

      • Urgences +++

        • Occlusion

        • Péritonite…

./…


Principes
Principes

  • Chirurgie profonde

    • Exposition difficile

    • Nécessite relâchement muscles abdominaux

    • Parfois relâchement complet du diaphragme

  • Analgésie puissante

    • Suppression réactions nociceptives

    • Manipulation viscères

    • Protection neuro-végétative

      • Eviter réflexes vagaux

  • Anesthésie générale

    • ALR complément


Contr le ultime malade
Contrôle ultime Malade

  • Degré d’anémie

  • Degré de dénutrition

    • Clinique

    • Hypoprotidémie

    • Hypoalbuminémie

  • Degré de déshydratation

    • Déshydratation extracellulaire

      • Hypotension

      • Pli cutané

      • Hypotonie globulaire

      • Oligurie


Contr le ultime malade1
Contrôle ultime Malade

  • Degré de déshydratation

    • Déshydratation intracellulaire

      • Perte de pds

      • Soif

      • Sécheresse muqueuses

      • Troubles neuro

    • Hyperhydratation

      • Langue humide

      • Nausées

      • Troubles comportement

      • Convulsion

      • Natrémie ?

    • Hémoconcentration

      •  H, Pr


Contr le ultime malade2
Contrôle ultime Malade

  • Degré d’hypovolémie

    • Difficile à évaluer…

  • Insuffisance rénale

  • Insuffisance hépatique

    • Cirrhose

    • Ascite

    • Coagulation

  • Etat respiratoire ?

    • Rx, EFR, Gaz


Contr le ultime malade3
Contrôle ultime Malade

  • Etat cardiaque

    • Ecg & K

    • IC ? echo

    • Coronaires ?

  • Degré d’infection

    • Septicémie

    • Choc septique


Contr le ultime technique
Contrôle ultime technique

  • Type de chirurgie

  • Montage

  • Positions ?

  • Coté+++

  • Hémorragique ?

    • Vérifier groupe, RAI

    • Bilan pré transfusionnel

    • Prévenir CTS

  • Durée? Nom du Chirurgien !

  • Sondage urinaire ? Sonde gastrique ?

  • Prévoir Kt central , artériel, Sonde thermique  ?


R animation pr op ratoire
Réanimation pré-opératoire

  • Remplissage avant induction

  • Parentérale en cours

    • Attention hypoglycémie

  • Préoxygénation


Pr m dication
Prémédication

  • Le minimum

  • Si IRC

    • Pas de dépresseur

    • Spray habituel


Technique anesth sique
Technique anesthésique

  • Aucune n’est supérieure

  • Bénéfice à court terme loco-régionale lorsqu’elle est possible

  • Mais à long terme : aucun bénéfice !

  • Décompensation resp souvent à quelques j de la chirurgie

    • Donc sans rapport avec l’anesthésie mais en fonction de la chirurgie

  • Anesthésie courte tj inf à 3h30 !!


Anesth sie loco r gionale
Anesthésie loco-régionale

  • Rachianesthésie

    • Relâchement musculaire

    • Analgésie

    • Retentissement hémodynamique important

      au delà de D6

    • A éviter en urgence ( hernie étranglée et IRC )


Anesth sie loco r gionale1
Anesthésie loco-régionale

  • Péridurale continue

    • Analgésie post op

      • AL, (Morphiniques)

    • Per-op ?

    • T6 pour chir sous mésocolique

    • Mais T4 pour chir sus-mésocolique

    • De plus non bloqués :

      • Douleurs viscérales irradiant en C5

      • Réactions afférence vagale

        • Bradycardie, Hypotension, Nausées


Anesth sie loco r gionale2
Anesthésie loco-régionale

  • Péridurale continue

    • Qualité relâchement musculaire

      • Peu prévisible

      • Décalage métamérique vers le bas bloc moteur par rapport bloc sensitif

    • Gène opératoire

      • Mouvements respiratoires diaphragme

      • Toux, vomissements

      • Modéré jusqu’à D4 , d’autant que bloc moteur – ht que bloc sensitif

      • En sus méso : écarteurs, manœuvres chirurgicales, durée longue

        • Donc inconfort


Anesth sie loco r gionale3
Anesthésie loco-régionale

  • Péridurale continue

    • Complément de sédation & analgésie

      • Hypoventilation

      • Régurgitations

    • Réserver interventions basses

      • Brèves

      • Patients motivés


Anesth sie loco r gionale4
Anesthésie loco-régionale

  • Péridurale continue

    • Péri-Rachi ?

    • ALR et AG

      • Relais analgésie pour le post-op : oui

      • Doses IV per-op faibles avec bonne analgésie

      • Réveil rapide

      • Mais surdosage avec potentialisation

      • Hauts niveaux métamériques dangereux

        • Niveau régulation tension et cardiaque…

      • Intérêt non prouvé 


Anesth sie g n rale
Anesthésie générale

  • Variable d’un centre à l’autre

  • Points communs

    • Curarisation

    • Intubation

    • Ventilation assistée


Anesth sie balanc e
Anesthésie balancée

  • Grande maniabilité

  • En durée et en profondeur

  • Suivre les temps opératoires

  • Hypnotiques

    • Rien originale….

    • Ne pas alléger si curarisation

  • Réveil rapide > lent

    • Cout , Analgésie post op parfaite

    • Propofol (AIVOC,), Desflurane

    • Sufenta, Remi


Anesth sie balanc e1
Anesthésie balancée

  • Morphiniques

    • Réduire la réactivité aux stimuli douloureux

    • Suivre les temps douloureux

      • Intubation

      • Incision

      • Traction péritoine, Dissection viscères

    • Réactions vagales

    • Choix

      • Puissant

      • Délai action court et prévisible , Elimination rapide

      • Sans accumulation ni recirculation

      • Maniable, rapidement réversible

      • Objectif de concentration, Rémifentanyl

        • Mais hyperalgésie


Curares int r ts
Curares : Intérêts

  • Pour l’opérateur

    • Exposition champ op sans force

    • Fermeture facilitée

  • Pour le malade

    • Protection neuro-végétative car

      • Manipulation viscères douce

  • Pour l’anesthésiste

    • Anesthésie balancée

      •  doses


Curares indications
Curares : Indications

  • Chirurgie sus mésocolique

    • Immobilité diaphragmatique

    • Curarisation obligatoire

  • Chirurgie sous mésocolique

    • Discutable

    • Par ex : appendicectomie

  • Intubation trachéale

    • 2 écoles…


Curares relaxation paroi musculaire
Curares : relaxation paroi musculaire

  • Incisions

    •  taille,  qualité

    •  volume abdominal,  extériorisation viscères

    • Facilité accès au site op

    • Facilite la dissection

    • Mise en place écarteurs

  • Supprime

    • Toux, Hoquet, Bucking

    • Réactivité expiratoire des muscles

  • Maintenue jusqu’à la fin

    • Facilite la fermeture pariétale


Curares relaxation paroi musculaire1
Curares : relaxation paroi musculaire

  • Mais

    • Aucune étude objective

    • Autres produits myorelaxants

      • BZ, Halogénés

      • AG profonde mais hypotension mal supportée si coronarien, âgée…

    • Conférence de consensus

      • Curarisation systématique chirurgie à «  ciel ouvert »


Curares particularit s musculaires
Curares : Particularités musculaires

  • Résistance démontrée muscles abdominaux et diaphragme

  • Diaphragme encore + résistant que abdominaux

  • M périphérique  M Abdominaux Diaphragme

  • Bloc plus profond si site opératoire près du diaphragme

  • Mais Evaluation indirecte par monitorage muscles périphériques

    • Adducteur pouce A.P

    • Sourcilier S.C.


Curares variabilit
Curares : Variabilité

  •  sensibilité ( effet, durée)

    • Hypothermie

    • Hypokaliémie

    • Hypocalcémie

    • Acidose

    • Déshydratation

    • Dénutrition

    • Hypoprotidémie

    • Hypercapnie


Hoquet probl mes
Hoquet : problèmes

  • Contraction anarchique diaphragme

  • En rapport

    • Stimulation organe ou diaphragme

  • Reflète anesthésie trop légère

  • Approfondir le niveau

  • Supprimer la source d’irritation

  • Si persistance

    • Réinjection curare

    • Autres moyens (peu efficace)

      • Stimulation pharyngée

      •  FR

      • 5 mg IV Chlorpromazine


R gurgitation en chirurgie digestive estomac plein
Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)

  • Obstruction gastro-intestinale haute

  • Vidange gastrique par grosse sonde avec prise air

  • Séquence rapide d’induction-intubation

    • Crash induction

    • Pression cricoïde : Sellick

    • Lame métallique


R gurgitation en chirurgie digestive estomac plein1
Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)

  • Après préoxygénation

    • 3 à 4 mn

    • Ou pendant 30 s , 4 inspirations max

    •  délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95

  • Induction sans ventilation


Ventilation per op ratoire
Ventilation per-opératoire

  • Systématique le + souvent

  • Avec intubation

  • Rien de particulier

  • Difficulté chirurgie sus mésocolique

    • Chir hiatus œsophagien


H modynamique per op ratoire
Hémodynamique per-opératoire

  • Pbs communs toute intervention

    • Effets des drogues

    • Retentissement de la Ventilation artificielle

    • Effet de la posture

    • Effet de l’hypothermie

  • Connaître les interventions hémorragiques

    • Temps hépatique

    • DPC

    • Plaie splénique

  • Compression VCI


Pertes liquidiennes
Pertes liquidiennes

  • Besoins hydriques de base

    • Patient à jeun, anesthésié et ventilé

      • 2 ml/kg/h

  • Autres pertes

    • Fonction Intervention

      • Type ,Durée

  • Pertes par évaporation

    • Proportionnelle extension champ op

      • 125 ml /h en moyenne


Pertes liquidiennes1
Pertes liquidiennes

  • Pertes par exsudation

    • 100-200 ml/h plasma

    •  par :

      • Iléus

      • Entéropathie exsudative

      • Hypertension portale….

  • Stockage liquide isotonique vers espaces non fonctionnelles

    • Transfert liquide extracellulaire isotonique

    •  Œdèmes


Compensations liquidiennes quantit s
Compensations liquidiennes : quantités

  • En conclusion

    • De 4-6 à 10 ml/Kg/h

    • En sus de la correction d’un déficit antérieur pré-opératoire


Compensations liquidiennes nature
Compensations liquidiennes : nature

  • Solutés cristalloïdes polyioniques, isotoniques

    • Type Ringer

  • Grandes quantités de glucosé pauvres en Na

    •  Hyponatrémie sévère

    • Hyperhydratation cellulaire cérébrale

      • Troubles neuro graves

    • Besoins glucosés faible


Compensations liquidiennes nature1
Compensations liquidiennes : nature

  • Glucose

    • Non nécessaire pour intervention < 4 h

    • Au-delà

      • limités à 100-150 g

      • perfusion lente en parallèle

      • éviter hyperglycémie

        • polyurie osmotique

    • Exception (hypoglycémie dangereuse )

      • Diabète avec insuline

      • Jeune prolongé

      • Hyperalimentation parentérale

      • Tumeur endocrinienne


Surveillance per op ratoire
Surveillance per-opératoire

  • Quantifier les pertes

  • Diurèse

    • Sondage si intervention lourde et prolongée

  • TA, fréquence cardiaque

  • Temps de recoloration

  • PVC, Swan : Bof

  • KT artériel

    • Hémopéritoine, Chirurgie sanglante

    • Compression VCI par tumeur

    • Clampage VCI

    • Exérèse volumineuse tumeur

    • Tumeur humorale : Carcinoïde

  • Monitorage Débit cardiaque, VES

  • Lactate artériel


Surveillance per op ratoire1
Surveillance per-opératoire

  • Expansion volémique ?

    •  TA,  Pouls,  PETCO2,  Diurèse

    • Test de remplissage : 500 ml colloïdes

    • KT artériel facile

      • Variabilité respiratoire de la pression artériel pulsée ?

      •  15% VES, Qc…( monitorage lourd)


Pertes thermiques pr vention
Pertes thermiques : Prévention

  • Aucune mesure préventive seule est efficace

  • Monitorer la temp en chir lourde

    • Œsophage, vessie, tympanique+++

  • Réchauffement avant l’induction


R veil sp cificit
Réveil : spécificité

  • Hypothermie habituelle

  • Décurarisation

    • CI rares

      • Sous scope

      • Prudent si BAV et bradycardie importante

      • Eliminer hypoxie, hypovolémie

    • Atropine avant pour testes la réponse chronotrope

    • Asthmatique

      • Effet bronchoconstricteur néostigmine

      • Antagoniser par atropine

      • Théorique par rapport stimulation reflexe de l’intubation

    • Risque désunion anastomose : non


R veil sp cificit1
Réveil : spécificité

  • Inhalation bronchique

    • Pas seulement à l’induction !

    • Retard de décurarisation (fausse route méconnue,psuedo-OAP)

  • Aspiration gastrique avant le réveil

  • Extubation et toux

    • Tension suture paroi

    • Test de solidité !!!!!!!!!!!

  • Transfert table d’op vers lit

    • Désamorçage si hypovolémie sous compensée

  • Attention à l’agitation


R veil sp cificit2
Réveil : spécificité

  • Ne pas oublier l’hémopéritoine immédiat

    • Même pour une appendicectomie

  • Tachycardie isolée

    • Hypovolémie ?


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