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Chirurgie Mitrale Mini Invasive

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Chirurgie Mitrale Mini Invasive. Collège de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Séminaire France Ouest 20-21 mars 2009. V.G. RUGGIERI. Centre Cardio-Pneumologique – Pr Leguerrier C.H.U. Pontchaillou - Rennes. Chirurgie Mitrale Port Access assistée par vidéothoracoscopie.

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Presentation Transcript
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Chirurgie Mitrale Mini Invasive

Collège de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

Séminaire France Ouest 20-21 mars 2009

V.G. RUGGIERI

Centre Cardio-Pneumologique – Pr Leguerrier

C.H.U. Pontchaillou - Rennes

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Chirurgie Mitrale

Port Access

assistée par vidéothoracoscopie

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Technique PORT ACCESS

1996: Stanford University

1997: Europe

Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm)

CEC: fémorale par canules spécifiques

Clampage et Protection myocardique: endoclamp

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Technique PORT ACCESS

Chitwood: modification technique

- clamp trans-thoracique de nouvelle génération

- cardioplégie par climo (DLP)

Objectifs:

- simplification procédure

- réduction complications endoclamp

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Technique PORT ACCESS

Installation

Anesthésie générale

Intubation sélective

Swan-Ganz

KTC

Art. Radiale

Sonde vésicale

Scope

- position DD avec élévation 30° hémi-thorax dt

- plaques DEF externe

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Technique PORT ACCESS

Voie d’abord

Mini-thoraco antérieure dt (5-6 cm – working port) 3ème ou 4ème e.i.c.

Application Heart Port Soft Tissue Retractor

2 Trocards (1 cm):4ème e.i.c. axillaire ant.: vidéothoracoscope

6ème e.i.c. vent OG + CO2 (2 l/min)

Abord vaisseaux fem: percutané ou chirurgical

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Technique PORT ACCESS

Vidéoassistance

  • - fondamentale pour cette technique
  • écran face à l\'opérateur
  • - zoom haute définition
  • - gestes plus précis
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Technique PORT ACCESS

CEC et Clampage aortique

1 - Canulation veineuse

2 – Canulation artérielle

3 – Clampage aortique

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Technique PORT ACCESS

1 - Canulation veineuse

- 2 canules: VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug.

positionnées sous ETO et raccordées en Y

- 1 canule multiperforée par la v. fem

Pression négative pour optimiser le retour veineux (aspiration)

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Technique PORT ACCESS

2 – Canulation artérielle

Périphérique: art. fémorale

Centrale: aorte ascendante (Straight Shot Cannula)

Endodirect

Système Heart Port: canules spéciales en Y

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Technique PORT ACCESS

Clampage aortique

A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.)

- endoclampage aortique par un ballon

- cardioplégie

- aspiration

- monitorage P dans la racine aortique

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Technique PORT ACCESS

Clampage aortique

B - Clamps trans-thoraciques

a. Chitwood

b. Portaclamp

c. CyGnet clamp

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Technique PORT ACCESS

Échographie Trans Oesophagienne

Indispensable pour:

1 – Évaluation préop. du patient

2 – Canulation, Clampage Aortique

et Protection Myocardique

3 – Purges, déclampage et Postop.

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Technique PORT ACCESS

Les instruments « mini-invasifs »

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Technique PORT ACCESS

Accès à la valve mitrale

  • - ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique
  • suspension péricarde
  • - atriotomie G
  • – rétraction vers le haut du plafond de l’OG
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Technique PORT ACCESS

Plastie ou Remplacement

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Technique PORT ACCESS

Gestes associés possibles

  • Chirurgie de la valve tricuspide
  • Fermeture CIA
  • Résection de tumeurs cardiaques
  • Traitement FA
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Technique PORT ACCESS

Purges

- réduire drainage veineux

- aspiration dans l\'aorte (endoclamp ou climo)

- Trendelenburg

- Rotation 45° G

- expansion pulmonaire

- compression thoracique/massage VG

- ETO

Déclampage

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Technique PORT ACCESS

Fermeture

2 drains (péricardique et pleural)

Attention à la ré-expansion pulmonaire dte

pour éviter atélectasies en postop immédiat.

Résultat final:

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Technique PORT ACCESS

Avantages

  • Accès mitral « direct »
  • Précision des gestes
  • ↓ douleur post-opératoire
  • Récupération, reprise de l’autonomie
  • ↓ risque infectieux
  • ↓ durée de séjour
  • ESTHETIQUE
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Technique PORT ACCESS

Inconvénients

  • Surcoût du matériel, appareillage lourd
  • RVM ou plastie de réparation « simple »
  • ↑ Durée de CEC
  • Courbe d’apprentissage
  • Complications (Système Heart Port)
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Technique PORT ACCESS

Contre-indications

  • Absolues :
    • ATCD de thoracotomie D

- Retour veineux systémique anormal

  • Relatives :
    • Réparation complexe
    • AOMI
    • Urgence
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Chirurgie Mitrale Port Access

assistée par vidéothoracoscopie

Conclusions

  • Alternative à la sternotomie
  • Intérêt esthétique, récupération rapide
  • Réparations complexes accessibles avec
  • - expérience croissante des équipes
  • - amélioration des matériels
  • Technique de référence en chirurgie mitrale?
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Chirurgie Mitrale Robotique

  • Réservée à quelques équipes
  • Avantages :
    • VISION 3D
    • Amplitude des mouvements
  • Inconvénients :
    • COUT
    • Courbe d’apprentissage longue

►EVOLUTION ULTIME DE LA CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE