Cardiopatía isquémica crónica: Casos clínicos

1. Cardiopatía isquémica crónica: Casos clínicos Dr. Xavier García-Moll (Servicio Cardiología Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona)

2. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia

3. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia • Antecedentes • Paciente varón de 56 años que consulta por resultado de prueba de esfuerzo, con antecedentes de: • Exfumador de ½ paquete al día desde los 18 hasta los 38 años • Diabetes Mellitus tipo I de 39 años de evolución, con diferentes complicaciones: • Retinopatía diabética • Claudicación intermitente a 150 metros • Neuropatía diabética • No nefropatía • No antecedentes de cardiopatía isquémica • No HTA ni DL conocidas • Tratamiento habitual: insulina, aspirina 100mg/día, enalapril 5 mg/24h

4. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia • Enfermedad actual • El paciente acude a nuestra consulta a raíz del resultado de una prueba de esfuerzo solicitada por su endocrinólogo habitual. • Nunca ha presentado dolor torácico, refiere cansancio relativamente fácil durante el último año. • Ausencia de episodios de cortejo vegetativo.

5. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia Aporta análisis reciente, donde destacan un hemograma normal, glucemia de 130 mmol/l, colesterol total de 175 mmol/l, colesterol HDL 35 mmol/l, LDL 103 mmol/l; triglicéridos de 183 mmol/l; HbA1c 8,1%. La prueba de esfuerzo fue negativa clínicamente, con una capacidad de esfuerzo en la media baja de los varones de su edad. Frecuencia cardiaca alcanzada del 87% de su frecuencia cardiaca máxima teórica. Cambios en el segmento ST: infradesnivelación de hasta 4 mm en V4, V5, V6, así como en aVF; discreta supradesnivelación del segmento ST en aVR.

6. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia • Exploración física • PA 130/80 mmHg • FC 62x’ • Auscultación cardiaca y respiratorias normales • Altura: 175cm • Peso: 76 kg • Pulsos pedios débiles

7. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia Si desea realizar una CORONARIOGRAFÍAPULSE AQUÍ Si desea realizar una PRUEBA DE IMAGENPULSE AQUÍ Si desea iniciar directamente el TRATAMIENTO MÉDICOPULSE AQUÍ ¿Qué exploraciones solicitaría?

8. Coronariografía: coronaria derecha

9. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia • Coronariografía. Se observa lo siguiente: • Aterosclerosis de 3 vasos. • Tronco común sin lesiones; descendente anterior distal del 40%, sin otras lesiones destacables. • Circunfleja de poco recorrido, con primera rama marginal ocluída, con flujo retrógrado por heterocoronaria; mal lecho distal. • Coronaria derecha con lesión en segmento medio del 70%, lesión en la cruz del 80% que implica ostium de descendente posterior; lesión del 70% en tronco de posterolateral, en vaso de fino calibre.

10. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia Tratamiento médico y quirúrgico ¿Por qué tratamiento quirúrgico optaría? SÍ ¿Cuál seria la opción terapéutica ideal? Tratamiento médico y percutáneo ¿Por qué tratamiento percutáneo optaría? Tratamiento médico únicamente ¿Por qué tratamiento médico optaría? NO PULSE AQUÍ • Coronariografía. ¿Con la información de la coronariografía se podría decidir el tratamiento?

11. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia SÍPULSE AQUÍ A la vista de los resultados, solicitaría CORONARIOGRAFÍA? NOPULSE AQUÍ • Prueba de imagen. Se observa lo siguiente: • La prueba de imagen para localización y cuantificación de la isquemia puede ser tanto un SPECT miocárdico como una cRMN con adenosina. • Se observa necrosis miocárdica en territorio de marginales de la circunfleja. • Se observa isquemia con disminución de la contractilidad en segmentos de cara inferior y lateral, correspondiéndose al territorio de coronaria derecha.

12. Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia ¿Qué tratamiento pronóstico instauraría? Añadir estatina Titular IECA Añadir beta-bloqueantes • Añadir antagonistas del calcio ¿Qué tratamiento sintomático instauraría? Añadir ivabradina Añadir nitritos Añadir ranolazina ¿Cambiaría algún fármaco? • Iniciar tratamiento médico

13. Caso clínico 2Angor de novo

14. Caso clínico 2Angor de novo • Paciente varón de 73 años de edad que consulta remitido por su médico de cabecera para valoración de dolor torácico de esfuerzo, con antecedentes de:  • No alergias medicamentosas conocidas • Hipertensión arterial • ‘Hipercolesterolemia ocasional’ • No DM • Sobrepeso (IMC 27 kg/m2), con obesidad troncular • No antecedentes de cardiopatía isquémica • Tratamiento: Hidroclorotiazida 50 mg/día

15. Caso clínico 2Angor de novo Enfermedad actual: El paciente explica que al hacer esfuerzos importantes (alguna carrera para no perder el autobús, subir pisos de escaleras cargado, etc) presenta dolor retroesternal, opresivo, de breve duración, que cede descansando. Nunca los ha presentado de reposo. Exploración física: TA 155/90 mmHg; FC 74x’. Auscultación cardiaca: discreto soplo sistólico, corto, en foco aórtico, suave, sin borramiento de segundo ruido. Auscultación respiratoria normal. Sobrepeso (IMC 27 kg/m2).

16. Caso clínico 2Angor de novo • ¿Qué exploraciones solicitaría? Ninguna, iniciaría directamente el TRATAMIENTO MÉDICOPULSE AQUÍ PRUEBA DE ESFUERZO como estratificación de riesgoPULSE AQUÍ CORONARIOGRAFÍA para conocer anatomía coronaria y estratificar el riesgoPULSE AQUÍ

17. Caso clínico 2Angor de novo Añadir aspirina Añadir estatina Añadir IECA ¿Qué tratamiento pronóstico instauraría? Añadir beta-bloqueantes • Añadir antagonistas del calcio ¿Qué tratamiento sintomático instauraría? Añadir ivabradina Añadir nitritos Añadir ranolazina ¿Cambiaría algún fármaco? • Iniciar tratamiento médico.

18. Caso clínico 2Angor de novo Iniciar tratamiento médico y repetir la prueba de esfuerzo PULSE AQUÍ ¿Cuál sería el segundo paso? Solicitar coronariografía PULSE AQUÍ • Prueba de esfuerzo, como estratificación del riesgo. Se observa lo siguiente: • Prueba de esfuerzo positiva a 140x’ (>90% de su frecuencia cardiaca máxima teórica), con infradesnivelación del segmento ST en cara inferior de 1,5 mm.

19. Caso clínico 2Angor de novo Solicitar angioplastia de las dos arterias Solicitar cirugía de revascularización ¿Cuál sería el siguiente paso? Solicitar prueba de esfuerzo con técnica de imagen para determinar el territorio causante de la angina, y cuál es el umbral isquémico PULSE AQUÍ Tratamiento médico PULSE AQUÍ • Coronariografía. Se observa lo siguiente: • Presencia de lesión 70% en coronaria derecha media, lesión proximal significativa en primera diagonal de la descendente anterior (rama significativa), sin otras lesiones destacables (aterosclerosis difusa no significativa).

20. Caso clínico 3Angina refractaria

21. Caso clínico 3Angina refractaria • Paciente varón de 76 años de edad que presenta incremento de sus crisis anginosas habituales, con antecedentes de:  • No alergias medicamentosas conocidas • Hipertensión arterial • Hipercolesterolemia • DM de larga evolución insulinizada • Antecedentes de cardiopatía isquémica. Debut con angina inestable en 1996; coronariografía con enfermedad de tres vasos: cirugía de bypass aorto-coronario; no se pudo utilizar la arteria mamaria interna izquierda; VS a CD, VS a DA. Ingreso por Infarto anterior en 2001: oclusión del bypass a DA. Stent sobre bypass. Ingreso por angina inestable en 2004: estenosis en bypass de safena a DA: stent en VS a DA; ingreso por angina inestable en 2005: nueva estenosis en VS a DA: nuevo stent. Reingreso por angina inestable en 2008: lesión de novo en TC: stent en TC. • Tratamiento actual: aspirina 100 mg/día; clopidogrel 75 mg/día; pantoprazol 40 mg/día; bisoprolol 5 mg/12 h; enalapril 5 mg/12 h, mononitrato isosorbide 40 mg/8 h; atorvastatina 80 mg/día; amlodipino 10 mg/día; furosemida 1 compr/día; trimetazidina 1 compr/8 h; ivabradina 7,5 mg/12 h; citalopram 20mg/día, lorazepam 15 mg/día; insulina 25-0-15

22. Caso clínico 3Angina refractaria Enfermedad actual: El paciente explica que desde dos semanas antes de ingresar presenta dolores de mínimos esfuerzos, incluso sin salir de casa, con algunos episodios nocturnos en reposo. Exploración física: TA 145/90 mmHg; FC 56x’. Auscultación cardiaca: discreto soplo sistólico, corto, en foco aórtico, suave, sin borramiento de segundo ruido. Auscultación respiratoria normal.

23. Caso clínico 3Angina refractaria SPECT miocárdico: Los cortes tomogammagráficos obtenidos tanto con la infusión de adenosina ( 41 mg e.v./4,5 min.) como en situación basal muestran una marcada disminución de la distribución de trazador en la región inferoapical extensa del ventrículo izquierdo. Esta distribución es sugestiva de infarto inferoapical extenso, por aparecer tanto en situación de reposo como de esfuerzo. Además, la distribución del trazador disminuye sutilmente en la región lateroapical media y basal en la situación post-adenosina (respecto al reposo), indicando, por ello, además mínima isquemia de dicha zona. Conclusión: Estudio sugestivo de isquemia miocárdica en región lateroapical media y basal. Signos gammagráficos sugestivos de infarto inferoapical extenso.

24. Caso clínico 3Angina refractaria CORONARIOGRAFÍA: Aterosclerosis de tres vasos; vena safena a DA ocluída; vena safena a CD ocluida. Stents en Tronco Común permeable y Vena Safena a Descendente Anterior. DA 100% proximal. ANÁLISIS DE SANGRE: Sodio 136 mmol/L, potasio 3.73 mmol/L, calcio 2.22 mmol/L, glucosa 6.1 mmol/L, urea 6.4 mmol/L, creatinina 101 µmol/L (MDRDe >60.00 mL/min/1.73m2), ácido úrico 517 µmol/L (8.68 mg/100mL). Triglicéridos 1.45 mmol/L (128.32 mg/100mL); colesterol total 4.74 mmol/L (183.43 mg/100mL). Función hepática estrictamente normal (bilirrubina, GOT, GPT, fosfatasa alcalina, GGT). Proteina total 66.6 g/L. Albúmina 32.0 g/L. Hemoglobina 131 g/L, VCM 92.7 fL, plaquetas 238x10E9/L, VPM 9.3 fL. Fórmula y recuento leucociarios normales. PCR <5.00 mg/L (normal). VSG 65 mm/hora.

25. Caso clínico 3Angina refractaria TC CARDÍACO: Injertos coronarios: Injerto VS-CD ocluído en origen. Injerto VS-DAm ocluído en todo su trayecto. Presenta al menos 2 stents en segmento proximal y medio. Dominancia coronaria: derecha. Tronco común: Presenta stent que, aunque no es posible una cuantificación precisa de la estenosis, muestra hiperplasia intimal en la parte distal sugestiva de estenosis significativa . Arteria descendente anterior: Ocluída en origen. La oclusión es de aprox 28 mm aunque probablemente muestre algún segmento repermeabilizado. El inicio de la oclusión es romo y hay una arteria diagonal que sale en ángulo agudo en el comienzo de la oclusión. El contenido de la oclusión es fibrocalcificado aunque en algún punto la calcificación es superior al 75% de la luz vascular. En segmento medio, el vaso recibe un injerto de VS ocluído. El vaso distal al injerto no muestra lesiones y tiene un diámetro de aprox 2.2 mm. Ramas diagonales: D1 con estenosis significativa en segmento proximal (>75%) lesiones.

26. Caso clínico 3Angina refractaria • TC CARDÍACO: Arteria circunfleja: Vaso difusamente enfermo con oclusión en origen, larga y con contenido fibrocalcificado con segmentos calcificadas >75% de la luz vascular. Arteria coronaria derecha: Ocluída en segmento proximal. El segmento medio no es evaluable por artefactos de movimiento. Arteria descendente posterior: sin lesiones. Tronco posterolateral: sin lesiones. Conclusiones: • Injerto VS-DAm con dos stents ocluído en todo su trayecto • Oclusión de DA proximal de aprox 28 mm con segmentos calcificados de más del 75% de la luz vascular. El vaso distal al injerto VS no muestra lesiones y es de buen calibre • Cx y CD ocluídas

27. Caso clínico 3Angina refractaria ECOCARDIO: Ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia ligera de septo interventricular. Aquinesia antero-apical con marcada hipoquinesia de la cara inferior y segmentos medial y apical del septo inferior. Función sistólica global reducida (FEVI por Simpson 35%). Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Válvula mitral con ligero engrosamiento esclerodegenerativo a nivel de la valva anterior, con insuficiencia ligera. Válvula aórtica de sigmoideas ligeramente engrosadas, con insuficiencia ligera. Cavidades derechas sin hallazgos.

28. Caso clínico 3Angina refractaria En resumen, se trata de un varón de 76 años, con antecedentes densos de cardiopatía isquémica, revascularizacion quirúrgica, revascularización percutánea en diferentes ocasiones, con fracción de eyección deprimida, portador de DAI por taquicardia ventricular sostenida sincopal, en el que no se puede plantear revascularizacion percutánea ni quirúrgica.

29. Caso clínico 3Angina refractaria • Opciones terapéuticas INCREMENTAR LAS DOSIS DE LOS FÁRMACOS QUE YA LLEVA PULSE AQUÍ AÑADIR OTROS FÁRMACOS PULSE AQUÍ ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR PULSE AQUÍ

30. Caso clínico 3Angina refractaria • Incrementar la dosis de los fármacos que ya lleva Aspirina 100 mg/día Clopidogrel 75 mg/día Pantoprazol 40 mg/día Atorvastatina 80 mg/día ¿Qué fármacos? ¿Cuál sería la dosis óptima? Amlodipino 10 mg/día Enalapril 5 mg/12 h Furosemida 1 compr/día Bisoprolol 5 mg/12 h Trimetazidina 1 compr/8 h Mononitrato isosorbide 40 mg/8 h Citalopram 20 mg/día Ivabradina 7,5 mg/12 h Lorazepam 1mg/día Insulina 25-0-15 Opciones terapéuticas PULSE AQUÍ

31. Caso clínico 3Angina refractaria • Añadir otros fármacos ¿Qué fármacos utilizaría? ¿Cuál seria la dosis óptima?

32. Caso clínico 3Angina refractaria • Electroestimulación medular • Alrededor de un 10-12% de los pacientes con lesiones coronarias significativas pueden no ser revascularizables. De ellos, una fracción tendrán angina refractaria, definida como angina severa que no responde al máximo tratamiento farmacológico tolerado y bien cumplimentado, con imposibilidad técnica para aplicar un tratamiento de reperfusión miocárdica (cirugía o ICP). Se debe demostrar la presencia de isquemia miocárdica reversible, y que sea la causa de los síntomas. Se define como crónico una duración superior a los 3 meses. • Uno de los tratamientos que se plantean en estos pacientes es la electroestimulación medular. Con esta técnica se coloca un electrocatéter a nivel del espacio epidural T1-2 bajo control fluoroscópico, y se implanta el generador de impulsos en una bolsa subcutánea habitualmente a nivel subcostal derecha. • Con esta técnica se ha demostrado la reducción de ingresos hospitalarios y del número de crisis anginosas y del consumo de nitroglicerina sublingual, sin que se incremente el número de muerte súbitas atribuibles al efecto anestésico de la técnica (no se incrementa el número de infartos silentes).

33. Electroestimulación medular Visión anteroposterior de la colocación del electrodo Visión lateral de la colocación del electrodo

34. Electroestimulación medular

35. Caso clínico 4 Angina microvascular

36. Caso clínico 4Angina microvascular Mujer de 54 años que acude por dolor precordial desencadenado sobre todo en situación de estrés, con antecedentes de: - Exfumadora de 1 paquete al día desde los 18 hasta los 42 años - No diabetes conocida - No antecedentes de cardiopatía isquémica - HTA - Dislipemia

37. Caso clínico 4Angina microvascular • Tratamiento habitual: Enalapril 20 mg/12h; hidroclorotiazida 50 mg/día; nebivolol 5 mg/día; espironolactona 25 mg/día; amlodipino intolerado por edemas maleolares; diltiazem 120 mg/día; simvastatina 40 mg/día; nitratos intolerados por cefalea. • Enfermedad actual: • La paciente acude a nuestra consulta remitida desde AP • Refiere angina de esfuerzos moderados • Ausencia de episodios de cortejo vegetativo

38. Caso clínico 4Angina microvascular Exploración física: PA 145/90 mmHg; FC 82x’; Auscultación cardiaca y respiratorias normales. Altura: 165cm; 74 kg de peso. Análisis de sangre:Ionograma normal; glucosa 6.2 mmol/L. Urea 7.1 mmol/L, creatinina 71 µmol/L (MDRDe >60.00 mL/min/1.73m2). Urato 238 µmol/L; triglicéridos 1.06 mmol/L, colesterol 4.49 mmol/L (HDL 1.54 mmol/L, LDL 1.96 mmol/L, VLDL 0.99 mmol/L)

39. Caso clínico 4Angina microvascular • ¿Qué exploraciones solicitaría? PRUEBA DE ESFUERZOPULSE AQUÍ ECOCARDIOGRAMA PULSE AQUÍ TAC CORONARIO PULSE AQUÍ

40. Caso clínico 4Angina microvascular • Prueba de esfuerzo. Se observa lo siguiente: - Presentó dolor a 5 METs, con cambios ECG (infradesnivelación del segmento ST en precordiales izquierdas). SÍPULSE AQUÍ ¿Solicitaría otras exploraciones complementarias? NOPULSE AQUÍ

41. Caso clínico 4Angina microvascular • Ecocardiograma. Se observa lo siguiente: - Hipertrofia ventricular izquierda, sin otros hallazgos destacables. SÍPULSE AQUÍ ¿Solicitaría otras exploraciones complementarias? NOPULSE AQUÍ

42. Caso clínico 4Angina microvascular • TAC Coronario. Se observa lo siguiente: - Ausencia de lesiones coronarias significativas. SÍPULSE AQUÍ ¿Solicitaría otras exploraciones complementarias? NOPULSE AQUÍ

43. Caso clínico 4Angina microvascular Diagnóstico de angina microvascular PULSE AQUÍ Diagnóstico de dolor torácico secundario a crisis hipertensivas PULSE AQUÍ Diagnóstico ¿Se está de acuerdo con el diagnóstico de angina microvascular? ¿Se puede descartar dolor torácico secundario a crisis hipertensiva?

44. Caso clínico 4Angina microvascular • Diagnóstico de angina microvascular, se descarta dolor torácico secundario a crisis hipertensivas Mejorar el control de la frecuencia cardiaca ¿Qué opciones terapéuticas tiene la paciente? Incrementar vasodilatadores coronarios Añadir otros fármacos antianginosos Añadir antidepresivos a dosis bajas

45. Caso clínico 4Angina microvascular • Diagnóstico de dolor torácico secundario a crisis hipertensivas SPECT ¿Qué prueba diagnóstica solicitaría? Otras Mejorar el control de la frecuencia cardiaca Incrementar vasodilatadores coronarios ¿Qué opciones terapéuticas tiene la paciente? Añadir otros fármacos

46. Caso clínico 5Angina de esfuerzo progresiva

47. Caso clínico 5Angina de esfuerzo progresiva • Antecedentes: • Varón de 65 años, exfumador de 1 paquete/día hasta hace 15 años desde los 20 años de edad • No enol • No alergias medicamentosas conocidas; intolerancia a nitritos por cefalea. • HTA de larga evolución • Diabetes mellitus insulinizado; última HbA₁c de 8,1% • Dislipemia • Claudicación intermitente (bypass aorto-femoral en 2007)

48. Caso clínico 5Angina de esfuerzo progresiva • Cardiopatía isquémica: • Debut con IAM lateral bajo en 1995; fibrinolizado con TNK; FEVI 50%; Prueba de esfuerzo al alta negativa para isquemia. • Angina progresiva un año más tarde. SPECT con mínima necrosis inferior; isquemia en territorio inferior y anterior. Coronariografía: enfermedad de tres vasos. • Cirugía de revascularización coronaria en 1997 (4 puentes coronarios, AMI a DA; ARI secuencial desde AMI a OM2; safena a diagonal; safena a coronaria derecha). • Angor de esfuerzo en 2007. cRMN con adenosina muestra isquemia en cara anterobasal y laterobasal, con necrosis pequeña en territorio correspondiente a circunfleja. FEVI 45%. Ante persistencia de síntomas se realizó nueva coronariografía, que mostró oclusión de AMI a DA, oclusión de ARI a OM, oclusión de safena a diagonal, permeabilidad de safena a coronaria derecha. Se decidió angioplastia e implantación de stent farmacoliberador en ramo intermedio.

49. Caso clínico 5Angina de esfuerzo progresiva Tratamiento habitual: Insulina, antiagregación con aspirina 100 mg/día; atorvastatina 80 mg/noche; ramipril 10 mg/día; amlodipino 5 mg/24h; bisoprolol 5 mg/12h. Enfermedad actual: El paciente acude a nuestra consulta por episodios que reconoce como anginosos relacionados con esfuerzos progresivamente menores, con irradiación a base del cuello, sin haber presentado episodios en reposo.

50. Caso clínico 5Angina de esfuerzo progresiva Exploración física: PA 130/80 mmHg; FC 59x’; Auscultación cardiaca y respiratorias normales. Altura: 169cm; 80 kg de peso. Obesidad troncular. Pulsos pedios débiles. Aporta análisis reciente, donde destacan un hemograma normal, glucemia de 130 mmol/l, colesterol total de 175 mmol/l, colesterol HDL 35 mmol/l, LDL 103 mmol/l); triglicéridos de 183 mmol/l; MDRDe 47 mL/min/1.73m2; HbA1c 8,1%.