Caso Clínico

1. Caso Clínico Olívia Meira Dias Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares Divisão de Pneumologia - InCor Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

2. CRS, 54 anos, mototaxista, natural de Jequié-BA, procedente de SP há 2 meses • Internação para investigação (Ago/2009): • Perda ponderal (15 kg) há 10 meses • Febre diária vespertina, queda do estado geral • Tosse seca eventual • Linfadenomegalia axilar D • AP: Ex-tabagista 35 a-m, ex-etilista • Nega uso de medicações

3. Evolução • Em outro serviço, no mês anterior (Junho/2009), fora submetido a biópsia excisional do linfonodo axilar D: granulomas com presença de necrose. • BAARs de escarro negativos; PPD zero. • Sorologia para HIV / hepatites: negativas • Mielograma negativo para doenças linfoproliferativas • Início de esquema I por hipótese de TB ganglionar

4. Evolução • Após 20 dias início E1 – PS / HCFMUSP: • icterícia • vômitos diários com laivos de sangue • hematoquezia • artralgia • confusão mental e cefaléia Referia desaparecimento da febre, sudorese noturna e tosse. Mantinha perda de peso.

5. Exame físico • REG, descorado +/4+, ictérico, eupneico, emagrecido. • 2 BRNF sem sopros, FC 84, PA 100 x 60 mmHg • MV presente bilateralmente sem RA, SpO2 98% AA • Abdome: fígado palpável no rebordo. Traube + • Linfadenomegalia axilar D e supraclavicular E.

6. Exameslaboratoriais

7. Exameslaboratoriais

8. Rx e Tomografia de tórax Junho / 2009

22. Hipóteses diagnósticas?

23. Hipóteses diagnósticas • Síndrome consumptiva + linfadenomegalia axilar / supraclavicular com necrose • TB ganglionar? • Infecção fúngica? • Linfoma? • Neoplasia? • Sarcoidose? • Hepatotoxicidade ao esquema I? • Hipercalcemia

24. Investigação complementar • Endoscopia:pangastrite enantemática leve, sem varizes • Colonoscopia: 2 lesões laterais em cólon ascendente. • Bx: sugestivo de esquistossomose. • Tomografia de crânio / LCR: sem anormalidades • Sorologias para Aspergillus, Histoplasma e Paracococcidiomicose e Criptococo negativas

25. Investigação complementar • USG abdome: • Ascite pequena. Hepatoesplenomegalia. • Linfonodos peripancreáticos e periportais. Múltiplas imagens nodulares esplênicas, a esclarecer (linfoproliferativa? doença granulomatosa? neoplasia de outra origem?). Nefrolitíase difusa bilateral.

26. Conduta diagnóstica?

27. Evolução • Suspenso esquema de TB na admissão • Tratado esquistossomose com praziquantel • Optado por nova biópsia axilar D + realização de broncoscopia com LBA + BxTB

28. Biópsia linfonodo Axilar direito

34. Linfonodo com processo inflamatório granulomatoso com necrose

35. Exames complementares • Biópsia transbrônquica: amostra não representativa • Pesquisa BAAR / culturas aeróbias, fungos e micobactérias LBA: negativas • Citologia LBA: negativa para células neoplásicas • Cultura fragmento biópsia axilar D: S. epidermitis

36. Conduta terapêutica?

37. Evolução • Infectologia manteve hipótese de TB • Reintrodução droga a droga esquema I com retorno ambulatorial

38. Evolução clínica • Retorno ambulatorial (Outubro / 2009): • Mantendo perda ponderal (7,6 kg em 1 mês) • Intolerância gástrica, náuseas, vômitos • Desidratação • Exames laboratoriais: • piora da função renal (Cr 2,10; Ur 54); • hipercalcemia (Cai 7,2); • hiperuricemia (ácido úrico 14,9) • Nova internação hospitalar com medidas para correção da hipercalcemia e hidratação.

39. Evolução clínica • Suspensas novamente drogas Esquema I • Hidratação, pamidronato, calcitonina e alopurinol para resolução de hipercalcemia e hiperuricemia • Interconsulta Pneumologia

40. Hipóteses diagnósticas?

41. Conduta • Hipótese de sarcoidose (hipercalcemia, hipercalciúria, nefrolitíase, linfadenomegalia mediastinal, biópsia linfonodo axilar com granulomas) • Solicitada biópsia pulmonar a céu aberto • Revisão da lâmina biópsia linfonodo axilar D

42. Biópsia pulmonar a céu aberto

47. Biópsia pulmonar Edema e hemorragia alveolar Lesão pulmonar de caráter cicatricial

48. Revisão biópsia linfonodo axilar D

50. CD68