INSOMNIA IN ELDERLY

1. INSOMNIA IN ELDERLY ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงรวิวรรณ นิวาตพันธุ์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

3. อาการนอนไม่หลับ • กว่าจะเริ่มหลับได้ต้องใช้เวลานานมากกว่าปกติ 30-45 นาที • ตื่นกลางดึกหลาย ๆ ครั้งในแต่ละคืน • ตื่นเช้ากว่าปกติและไม่สามารถหลับต่อได้ • ตื่นแล้วรู้สึกอ่อนเพลีย ไม่สดชื่นหรือรู้สึกว่านอนหลับไม่เต็มอิ่ม

4. ผลกระทบของการนอนไม่หลับผลกระทบของการนอนไม่หลับ • หกล้ม • Slow reaction time • การทรงตัวไม่ดี • ความจำแย่ลง

5. Chronic insomnia • สมาธิเสีย • ความจำระยะสั้นเสีย • การทำงานต่าง ๆ เสีย • ถ้านอนกลางวันมาก ๆ เกิดโรคหัวใจ, ปอด

6. การสัมภาษณ์ลักษณะการนอนการสัมภาษณ์ลักษณะการนอน ควรซักประวัติจากตัวผู้ป่วยเอง และบุคคลที่นอนใกล้ชิด แนวคำถาม 1) เกิดขึ้นมานานเท่าไร ก่อนที่จะนอนไม่หลับ ลักษณะการนอนเป็นอย่างไร 2) เกิดขึ้นลักษณะอย่างไร 3) สภาพแวดล้อม และพฤติกรรมก่อนเข้านอน 4) พิจารณาแยกโรคทางจิตเวช และอายุรกรรม การปวดต่าง ๆ 5) ประเมินความรุนแรงของปัญหา ความสามารถในการดำเนินชีวิตในช่วงกลางวันถูกรบกวนมากหรือไม่

7. อุปนิสัยเกี่ยวกับการนอนหลับอุปนิสัยเกี่ยวกับการนอนหลับ • สภาพของห้องนอน • กิจกรรมที่มักทำก่อนเข้านอน • เวลาที่เข้านอนในแต่ละวัน • เวลาที่เริ่มหลับได้ • จำนวนครั้งที่ตื่นกลางดึกแต่ละคืน และตื่นแต่ละครั้งนานเท่าไร สิ่งที่ทำตอนตื่นกลางดึก เช่น ดื่มน้ำ ไปเข้าห้องน้ำ • การเคลื่อนไหวของแขนขาในขณะที่หลับ • เวลาที่ตื่นและไม่สามารถหลับต่อได้ • งีบกลางวัน จำนวนครั้ง ระยะเวลานานแต่ละครั้ง

8. สาเหตุการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุสาเหตุการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุ 1. โรคทางจิตเวชที่พบบ่อยที่สุดคือ โรคซึมเศร้า นอกจากนี้ได้แก่ โรควิตกกังวล โรคจิต โรคการปรับตัว (Adjustment disorders), การสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก 2. โรคทางกายผู้สูงอายุมักจะมีโรคทางกายหลายโรค เช่น โรคปวดต่าง ๆ โรคหัวใจ โรคหอบ หรือเคลื่อนไหวลำบาก เส้นเลือดอุดตันในสมอง โรคพาร์กินสัน ทางเดินปัสสาวะอักเสบ โรคต่อมลูกหมากโต

9. สาเหตุการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุสาเหตุการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุ 3. สาเหตุจากยายาหลายชนิดที่ทำให้นอนไม่หลับ - Amphetamine / Methylphenidate - Pseudo ephedrine - Decongestants / Theophylline - Methyldopa, antihypertensive drug บางตัว resupine clonidine - SSRI, eg. Fluoxetine, sertraline, venlafaxin , bupoprion - Cimetidine, alcohol, caffeine, thyroid hormone antineoplasties, ช็อกโกแลต

10. 4. วิตกกังวลเรื่องการนอน แล้วนอนไม่หลับ พยายามทุกวิถีทางให้นอนหลับ ยิ่งพยายามยิ่งทำไห้นอนไม่หลับ เครียดกระวนกระวาย แต่เมื่อไม่ตั้งใจนอน เช่น นอนดูทีวีกลับนอนหลับโดยไม่รู้ตัว การเดินทางไปท่องเที่ยวจากการเปลี่ยนที่นอนเดิมจะหลับได้ ผู้ป่วยที่นอนไม่หลับมักจะคิดไปต่าง ๆ นา ๆ เริ่มมีการคิดทางลบ ฉะนั้นผู้ป่วยจะพยายามเข้านอนเร็วกว่าปกติ พยายามจะให้หลับ เพราะคิดว่าเมื่อคืนไม่หลับจะได้หลับชดเชย ยิ่งพยายามให้หลับเร็วจะไม่หลับและหลับยากมาก เวลาไม่ตั้งใจนอน เช่น นอนดูโทรทัศน์ ฟังเพลง นอนเล่น ผู้ป่วยจะเผลอหลับ เมื่อรู้สึกตัวตื่นขึ้นมารีบเข้านอนจะตาสว่างนอนไม่หลับ

11. ประวัติการใช้ยา • Pseudoephedrine • Decongestant • Methyldopa • ยาลดความดันโลหิต • ยา Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) • Climetidine

12. ประวัติการใช้ยา • ฮอร์โมนไธรอยด์ • Antineoplastics • กาแฟ • ช็อกโกแล็ต • ยาเสพติดชนิดต่าง ๆ เช่น สุรา บุหรี่ กาแฟ ยากระตุ้นประสาท

13. ประวัติโรคทางกายที่อาจจะทำให้นอนไม่หลับประวัติโรคทางกายที่อาจจะทำให้นอนไม่หลับ • โรคที่ปวดเรื้อรัง • โรคทางระบบประสาท - Parkinson, dementia • โรคหัวใจและหลอดเลือด • โรคหอบหืด • โรคอ้วน • โรคระบบอื่น ๆ เช่น โรคเบาหวาน • โรคกระเพาะอาหารและลำไส้ ได้แก่gastrointestinal reflux โรคแผลในกระเพาะ

14. ประวัติโรคทางจิตเวชที่ทำให้นอนไม่หลับประวัติโรคทางจิตเวชที่ทำให้นอนไม่หลับ • ความผิดปกติของการปรับตัว • ความผิดปกติชนิดวิตกกังวลทั่วไป • ความผิดปกติชนิดอารมณ์เศร้า • ความผิดปกติชนิดจิตเภท • ความผิดปกติชนิด delirium • ความผิดปกติชนิดสมองเสื่อม

15. บุคลิกภาพผิดปกติ • คนที่ชอบนอนบนเตียงมากไป การนอนที่ไม่เป็นเวลา เบื่อ อ่อนเพลีย ไม่ค่อยถูกแสงสว่าง เอาแต่ใจ และอดทนไม่ได้ ใจร้อน

16. Circadian Rhythm • เป็น Biological Rhythm ที่ควบคุมหน้าที่ต่าง ๆ เช่น การผลิตฮอร์โมน การควบคุมอุณหภูมิร่างกาย ควบคุมการนอนหลับ • ตั้งอยู่ที่ Suprachiasmatic Nucleus บริเวณ Anterior Hypothalamus อยู่ภายใต้อิทธิพลของ externalzeigebers (เวลาในแต่ละโซน หรือแสงสว่าง • Circadian Rhythm อ่อนแอ ช่วยได้โดยเพิ่มแสงสว่างมาก

17. การรักษา Cognitive Behavior Therapy (CBT) - พูดคุยกับผู้ป่วยถึงความคาดหวังที่เป็นไปได้และสมเหตุสมผล ลดความทรมานลงไป และอาจไม่ช่วยให้กลางวันสดชื่น • ถ้ารักษาได้ นอนหลับได้ แต่กลางวันหลับมากเกินไป • ปรับความคิดที่ผิด ๆ เกี่ยวกับความเชื่อเรื่องการนอน วิธีผ่อนคลาย และ biofeedback ลดความกังวล • แอลกอฮอล์ช่วยให้หลับเร็ว แต่ทำให้ตื่นบ่อย  REM และ REM rebound ต่อมาแอลกอฮอล์จะขับออกช้า

18. สุขอนามัยของการนอนหลับสุขอนามัยของการนอนหลับ ประกอบด้วย • รักษาเวลาเข้านอนและตื่นนอนให้เป็นเวลาที่สม่ำเสมอ • พยายามทำกายและใจให้ผ่อนคลายก่อนเข้านอนอย่างสม่ำเสมอ • หลีกเลี่ยงการข่มจิตใจให้หลับได้ ให้ยึดติดว่านอนหลับได้เท่าไรให้พอใจเท่านั้น • ลุกจากที่นอนเมื่อตื่นนอนตอนเช้า ไม่นอนแช่ • หลีกเลี่ยงการงีบหลับในช่วงกลางวัน • ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ

19. สุขอนามัยของการนอนหลับสุขอนามัยของการนอนหลับ • หลีกเลี่ยงการดื่มชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มีแคฟฟอีนหลังเที่ยงวันไปแล้ว • หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่กระตุ้นระบบประสาทในช่วงเย็น • งดรับประทานอาหารหนัก ๆ ก่อนเข้านอน • จัดห้องนอนให้เงียบ สบาย ปลอดภัย • หลีกเลี่ยงการขบคิดปัญหาต่าง ๆ ก่อนและระหว่างการนอน • ถ้าตื่นกลางดึก นอนไม่หลับให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้สมองตื่นตัว

20. ยานอนหลับทุกชนิดจะติดได้ยานอนหลับทุกชนิดจะติดได้ การรักษาด้วยยา ปัญหาที่ควรระวังคือ การดื้อยา ทำให้ต้องเพิ่มขนาดยา อาการหยุดยา และ rebound insomnia ถ้าหยุดยากะทันหันหรือเร็วเกินไป ยาที่มีค่ากึ่งชีวิตสั้นมากมักเป็นยาที่มีความแรงมาก และออกฤทธิ์เร็ว แต่ก็อาจมีผลทำให้ระยะนอนหลับสั้นลง และมีโอกาสดื้อยารวมทั้งเสพติดยาเพิ่มขึ้น

21. การเลือกยาต้องรู้ว่าปัญหาของ นอนไม่หลับ อยู่ที่หลับยาก หลับไม่สนิท ตื่นเร็ว หรือตื่นขึ้นมาไม่สดชื่น ระยะเวลาที่เป็น เคยรักษาและใช้ยาอะไรมาบ้าง และคุณสมบัติของยา

22. ยานอนหลับทุกชนิดจะติดได้ยานอนหลับทุกชนิดจะติดได้ Benzodiazepines การเลือกยาในผู้สูงอายุ แนะนำใช้ยา short หรือ intermediate acting เช่น lorazepam และ temazepam clonazepam เป็น long half life ใช้ยา benzodiazepine นาน ๆ ทำให้สมาธิไม่ดี visuospatial impairment cognitive impairment ผู้ป่วยสูงอายุที่มี dementia ร่วมด้วย เมื่อรับประทานยา benzodiazepine อาจจะมีปัญหาพฤติกรรมก้าวร้าว หงุดหงิด กระวนกระวาย hyperkinesias

23. Non-benzodiazepines hypnotics • Zopidum รักษาชั่วคราวได้พอดี ดื้อยาน้อย ไม่มีอาการขาดยา และ rebound insomnia

25. การใช้ยา ทำให้เกิด Antihistamine - mental confusion, urinary retention, coustipation tolerance 1-2 อาทิตย์ - Melatonin - large variation in formulation, purity และ potency

26. - Trazodone - บางคนมีผลข้างเคียงกับหัวใจ คือ induction หรือ aggravation of atrial และ ventricular arrhythmia ลดความดัน ตาพร่า และมีความเสี่ยงต่อการหกล้ม

27. การหายใจผิดปกติที่สัมพันธ์กับการนอนหลับการหายใจผิดปกติที่สัมพันธ์กับการนอนหลับ การกรน อาการ 1. กรนโดยที่ไม่มีอาการ sleep apnea การกรนมักเกิด ในขณะหายใจเข้าบ่อยกว่าหายใจออก 2. ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการง่วงหรืออยากนอนในตอน กลางวัน ไม่มีอาการนอนไม่หลับ 3. แนะนำหลีกเลี่ยงการนอนท่าหงาย ผู้ป่วยที่กรนและมีอาการต่อไปนี้ร่วมด้วย ตื่นนอนแล้วไม่สดชื่น ตอนกลางวันง่วงและอยากนอนหลับมากๆ ทำงานไม่ค่อยได้ ปวดศีรษะ สมาธิหรือความใส่ใจไม่ดี แพทย์จะต้องส่งผู้ป่วยไปพบผู้เชี่ยวชาญต่อไป

28. Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome • นอนกรน • คนที่นอนกับผู้ป่วยยืนยันว่าในขณะที่ผู้ป่วยนอนหลับและกรนผู้ป่วยมีอาการหยุดหายใจเป็นพัก ๆ มีอาการหอบ อ้าปากหายใจ หายใจลำบาก น้ำลายยืด หลับกระสับกระส่าย เหงื่อออก กรดในกระเพาะอาการไหลย้อน ปัสสาวะ • กลางวันมีอาการง่วงมาก ๆ ปวดศีรษะ สมาธิไม่ดี อ่อนเพลีย ซึมเศร้า

29. การรักษา • การปรับวิถีชีวิต ของผู้ป่วย ได้แก่ ลดน้ำหนักตัว ไม่ดื่มสุราและไม่สูบบุหรี่ ไม่ใช้ยาที่ทำให้ง่วง ยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ แนะนำไม่นอนหงาย

30. การเคลื่อนไหวผิดปกติที่สัมพันธ์กับการนอนหลับการเคลื่อนไหวผิดปกติที่สัมพันธ์กับการนอนหลับ Restlesslegs syndromeหรือ RLS • รู้สึกไม่สบายที่ขาโดยเฉพาะข้อเท้า ข้อเข่า เช่น รู้สึกแปลบๆ มีอะไรเลื้อย ๆ รู้สึกว่ามีเข็มแทงที่ขา เป็นสภาพที่บังคับให้ต้องขยับแขนขนเพื่อทำให้สบายขึ้น ผู้ป่วยฝืนอยู่นิ่งก็ทำไม่ได้ ทำให้ไม่สามารถเริ่มต้นหลับได้หรือไม่หลับเลยทั้งคืน • โรคทางกายหลายชนิดมีอาการ RLS ร่วมด้วย ได้แก่ การขาดธาตุเหล็กไตล้มเหลว, Peripheral neuropathy, rheumatoid arthritis

31. การรักษา Clonazepam, carbidopa/levodopa (simemet), pramipexole (sifrol) และ opiates (oxycodone)

32. การเคลื่อนไหวผิดปกติที่สัมพันธ์กับการนอนหลับการเคลื่อนไหวผิดปกติที่สัมพันธ์กับการนอนหลับ Periodic limb movement disorder หรือ PLMD • ขณะที่หลับมีอาการขาเคลื่อนไหว นิ้วหัวแม่เท้ากับขึ้น ข้อเท้าข้อเข่ามักจะพับ ข้อสะโพกอาจจะพับด้วย บางคนมีอาการเตะหรือฟากขาออกไป ทำให้ผู้ป่วยตื่น บางคนก็ตื่นไม่เต็มที่ ผู้ป่วยจะไม่รู้ตัวว่าตนเองมีอาการขาเคลื่อนไหว บางครั้งรบกวนคนที่นอนข้าง

33. การรักษา ยาที่ใช้รักษา PLMD จะคล้ายกับยาที่ใช้รักษา RLS การรักษาด้วยยาควรใช้ช่วงสั้นนานไม่เกิน 4 สัปดาห์ ยาสัปดาห์ละไม่เกิน 3 วัน ควรหยุดยาเมื่อครบ 4 สัปดาห์แล้ว

34. REM behavior disorder (REM) • เกิดระหว่างช่วง REM sleep เป็นผลจาก intermittent lack of skeletal muscle atonia

35. Delirium Usually acute and fluctuating Altered state of consciousness (reduced awareness of and ability to respond to the environment) Cognitive deficits in attention, concentraton, thinking, memory, and goal-directed behavior are almost always present

36. Features of delirium May be accompanied by hallucination, illusion, emotional liability, alterations in the sleep-wake cycle, psychomotor slowing or hyperactivity Usually abrupt

37. What is Depression? Is a medical disorder that affects thoughts, feelings, physical health and behaviors.

38. โรคซึมเศร้า โรคซึมเศร้าเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับอารมณ์, ความคิด และทุกๆส่วนของร่างกาย โดยมีผลต่อการนอน การรับประทานอาหาร ตลอดจนความรู้สึกนึกคิดที่มีต่อตัวเองและสิ่งต่างๆรอบตัว อาจบอกได้ว่าเป็นโรคหนึ่งทางอายุรกรรม

39. Symptoms Depressed mood Markedly diminished interest in usual activities Significant increase/loss in appetite/weight Insomnia/hypersomnia Psychomotor agitation/retardation Fatigue or loss of energy Feelings of worthlessness or guilt Difficulty with thinking, concentrating, or making decisions Recurrent thoughts of death or suicide

40. อาการที่บ่งบอกว่ากำลังจะเป็นโรคซึมเศร้าอาการที่บ่งบอกว่ากำลังจะเป็นโรคซึมเศร้า เหนื่อยง่าย รู้สึกว่าสุขภาพทรุดโทรม โกรธง่ายเมื่อไม่ได้สิ่งที่ต้องการ โทษตัวเอง มองโลกในแง่ร้าย โมโหง่ายกว่าปกติในเหตุการณ์ทั่ว ๆ ไป ปวดศีรษะบ่อย มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร น้ำหนักขึ้นหรือลง หายใจไม่สะดวก อึดอัด ระแวงสงสัยบ่อย ๆ รู้สึกว่าร่างกายไม่ดีหรือมีความเสี่ยงของโรค

41. Signs and symptoms of depression in the elderly Recognizing depression in the elderly starts with knowing the signs and symptoms. Depression red flags include: Sadness Fatigue Abandoning or losing interest in hobbies or other pleasurable pastimes Social withdrawal and isolation (reluctance to be with friends, engage in activities, or leave home) Weight loss; loss of appetite

42. Signs and symptoms of depression in the elderly Sleep disturbances (difficulty falling asleep or staying asleep, oversleeping, or daytime sleepiness) Loss of self-worth (worries about being a burden, feelings of worthlessness, self-loathing) Increased use of alcohol or other drugs Fixation on death; suicidal thoughts or attempts

43. Depression without sadness Older adults don't always fit the typical picture of depression. Many depressed seniors don’t claim to feel sad at all. They may complain, instead, of low motivation, a lack of energy, or physical problems. In fact, physical complaints, such as arthritis pain or headaches that have gotten worse, are often the predominant symptom of depression in the elderly. Older adults with depression are also more likely to show symptoms of anxiety or irritability. They may constantly wring their hands, pace around the room, or fret obsessively about money, their health, or the state of the world

44. Depression Clues in Older Adults Unexplained or aggravated aches and pains Hopelessness Helplessness Anxiety and worries Memory problems Loss of feeling of pleasure Slowed movement Irritability Lack of interest in personal care (skipping meals, forgetting medications, neglecting personal hygiene) Older adults who deny feeling sad or depressed may still have major depression. Here are the clues to look for: Adapted from American Academy of Family Physicians

45. เกณฑ์การวินิจฉัยความผิดปกติชนิดจิตเภท (Schizophrenia) • ในรอบ 1 เดือน จะต้องมีอาการต่อไปนี้ 2 อาการหรือมากกว่า อาการจะต้องกินเวลามากกว่าอย่างมีนัยสำคัญภายในรอบเดือนนั้น อาการได้แก่ - หลงผิด - ประสาทหลอน - คำพูดสับสนไม่เป็นระเบียบ พูดออกนอกเรื่อง - พฤติกรรมสับสนไม่มีระเบียบ หรือพฤติกรรมแบบ catatonia - มีอาการทางลบ (negative symptom) เช่น สีหน้า flat, alogia, avolition

46. เกณฑ์การวินิจฉัยความผิดปกติชนิดจิตเภท (Schizophrenia) • การทำหน้าที่ทางสังคม อาชีพบกพร่อง ตั้งแต่เริ่มมีอาการ การทำหน้าที่สำคัญ ๆ ด้านใดด้านหนึ่งบกพร่อง เช่น อาชีพ ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล การดูแลตนเองต่ำกว่าก่อนหน้าฝ่าย • ระยะเวลาที่ป่วย อาการผิดปกติเป็นนานอย่างน้อยที่สุด 6 เดือน ช่วง 6 เดือนที่ว่านี้จะต้องมีช่วงอย่างน้อยที่สุดนาน 1 เดือน ที่มีอาการตามข้อที่ 1 (อาจจะน้อยกว่านี้ถ้ารักษาแล้วได้ผลดีมาก) ช่วง 1 เดือนนี้เรียกว่า active phase ช่วงอื่นที่เป็นส่วนประกอบได้แก่ ช่วงล่วงหน้าโรค (prodrome) หรือช่วงอาการหลงเหลือ (residual)

47. ผู้ป่วยหญิงอายุ 73 ปี มาด้วยเรื่องนอนหลับยาก หลังจากสามีผู้ป่วยเสียชีวิตเมื่อ 7 เดือนก่อน เวลานอนหลับผู้ป่วยจะกังวลว่าจะไม่หลับ และคิดอะไร ไม่สามารถหยุดความคิดได้ ผู้ป่วยไม่อยากให้ถึงเวลากลางคืน ไม่อยากเข้านอน เพราะกลัวว่าจะไม่หลับ ผู้ป่วยดื่มไวน์เพื่อให้หลับ ต้องเพิ่มจำนวนเพิ่มขึ้นถึง 3 แก้ว บางครั้งใช้ยาแก้หวัด แต่ก็ทำให้ตอนกลางวันไม่สดชื่น

48. ผู้ป่วยหญิง อายุ 78 ปี มาด้วยเรื่องนอนไม่หลับ มีโรคเบาหวาน และโรคไต ทานยา Dormicum มา 15 ปี ขณะนี้นอนไม่หลับ ไม่อยากทำอะไร นอนอยู่บนเตียง จนเริ่มไม่มีแรง ยืนไม่ได้ บ่นปวดขาตลอดเวลา เป็นมากเวลานอน

49. ผู้ป่วยหญิงอายุ 65 ปี มาด้วยเรื่องเครียด นอนไม่หลับ เพราะกังวลว่าสามีจะหนีเที่ยว

50. ผู้ป่วยหญิงอายุ 60 ปี มาด้วยเรื่องปัสสาวะไม่ออก นอนไม่หลับ ใช้ยา xanax มาก อ่อนเพลีย ไม่มีแรง วิตกกังวล