INSOMNIA IN ELDERLY

1. INSOMNIA IN ELDERLY โดย ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงรวิวรรณ นิวาตพันธุ์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

4. อาการนอนไม่หลับ • กว่าจะเริ่มหลับได้ต้องใช้เวลานานมากกว่าปกติ 30-45 นาที • ตื่นกลางดึกหลาย ๆ ครั้งในแต่ละคืน, เวลาที่ตื่นมากกว่าหนึ่ง ชม. • ตื่นเช้ากว่าปกติและไม่สามารถหลับต่อได้ • ตื่นแล้วรู้สึกอ่อนเพลีย ไม่สดชื่นหรือรู้สึกว่านอนหลับไม่เต็มอิ่ม

6. Sleep Cycles • Sleep is divided into: – Rapid Eye Movement (REM) sleep – Non-REM sleep • Non-REM sleep is then divided into 4 stages – Stage 1 – Stage 2 – Stage 3 – Stage 4

9. Sleep Cycle

10. Initiation of Sleep = Time to fall asleep - standard – less than 30 minutes Sleep Efficiency = Time sleeping / time in bed - standard – Greater than 85%

11. Sleep Changes in the Elderly • Takes longer to initiate sleep • Increased time spent in lighter sleep  (Non- REM Stages 1 and 2) • Less time spent in slow wave sleep (Non -REM Stages 3 and 4) • Increased latency to REM sleep • Experience frequent/early morning awakenings • Reduced sleep efficiency/quality

14. Transient Insomnia symptoms present for less than one week Short Term Insomnia symptoms for 1-4 weeks Chronic Insomnia – Symptoms present for more than one month

15. Importance  of  Sleep   Active state that affects both physical and mental well‐being  Body  rest and energy restoration Infants:   16‐18 hours of sleep/day Teenagers: 9 hours/day Adults:  7‐8 hours/day  Prompted by brain’s natural cycles of activity 

16. Sleep Stage Importance REM sleep is associated with dreaming – 80-90% of subjects if awakened – A person is actively paralyzed when dreaming Stage 3 & 4 sleep is where most brain and body restoration/rejuvenation occurs – AKA delta sleep or slow wave sleep – Brain repair and memory consolidation – Important for full alertness the following day

17. Insomnia – resultant problems • Reduction in motivation, energy or initiative • Proneness for errors or accidents at work or while driving • Tension, headaches or gastrointestinal symptoms in response to sleep loss • Concerns or worries about sleep • Secondary psychiatric problems

19. Insomnia and ItsHealth Consequences • Insomnia is associated with dementia, and may exacerbate cognitive deficits • Nocturnal agitation • “Sundowning” • Daytime cognitive impairment • Attention • Concentration • Memory

22. Neurochemistry • Several neurotransmitters have been implicated in inducing, preventing, or regulating sleep – Norepinephrine, histamine, and acetylcholine promote wakefulness – GABA promotes sedation and sleep – Serotonin modulates movement thru sleep stages – Melatonin promotes sleep induction in darkness – Newly discovered: Orexin or Hypocretin also modulate sleep cycles

23. การสัมภาษณ์ลักษณะการนอนการสัมภาษณ์ลักษณะการนอน ควรซักประวัติจากตัวผู้ป่วยเอง และบุคคลที่นอนใกล้ชิด แนวคำถาม 1) เกิดขึ้นมานานเท่าไร ก่อนที่จะนอนไม่หลับ ลักษณะการนอนเป็นอย่างไร 2) เกิดขึ้นลักษณะอย่างไร 3) สภาพแวดล้อม และพฤติกรรมก่อนเข้านอน 4) พิจารณาแยกโรคทางจิตเวช และอายุรกรรม การปวดต่าง ๆ 5) ประเมินความรุนแรงของปัญหา ความสามารถในการดำเนินชีวิตในช่วงกลางวันถูกรบกวนมากหรือไม่

24. อุปนิสัยเกี่ยวกับการนอนหลับอุปนิสัยเกี่ยวกับการนอนหลับ • สภาพของห้องนอน • กิจกรรมที่มักทำก่อนเข้านอน • เวลาที่เข้านอนในแต่ละวัน • เวลาที่เริ่มหลับได้ • จำนวนครั้งที่ตื่นกลางดึกแต่ละคืน และตื่นแต่ละครั้งนานเท่าไร สิ่งที่ทำตอนตื่นกลางดึก เช่น ดื่มน้ำ ไปเข้าห้องน้ำ • การเคลื่อนไหวของแขนขาในขณะที่หลับ • เวลาที่ตื่นและไม่สามารถหลับต่อได้ • งีบกลางวัน จำนวนครั้ง ระยะเวลานานแต่ละครั้ง

25. สาเหตุการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุสาเหตุการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุ I 1. โรคทางจิตเวชที่พบบ่อยที่สุดคือ โรคซึมเศร้า นอกจากนี้ได้แก่ โรควิตกกังวล โรคจิต โรคการปรับตัว (Adjustment disorders), การสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก

29. II สาเหตุการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุ 2. โรคทางกายผู้สูงอายุมักจะมีโรคทางกายหลายโรค เช่น โรคปวดต่าง ๆ โรคหัวใจ โรคหอบ หรือเคลื่อนไหวลำบาก เส้นเลือดอุดตันในสมอง โรคพาร์กินสัน ทางเดินปัสสาวะอักเสบ โรคต่อมลูกหมากโต

30. ประวัติโรคทางกายที่อาจจะทำให้นอนไม่หลับประวัติโรคทางกายที่อาจจะทำให้นอนไม่หลับ • โรคที่ปวดเรื้อรัง • โรคทางระบบประสาท - Parkinson, dementia • โรคหัวใจและหลอดเลือด • โรคหอบหืด • โรคอ้วน • โรคระบบอื่น ๆ เช่น โรคเบาหวาน • โรคกระเพาะอาหารและลำไส้ ได้แก่gastrointestinal reflux โรคแผลในกระเพาะ

31. III สาเหตุการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุ สาเหตุจากยายาหลายชนิดที่ทำให้นอนไม่หลับ - Amphetamine / Methylphenidate - Pseudo ephedrine - Decongestants / Theophylline - Methyldopa, antihypertensive drug บางตัว resupine clonidine - SSRI, eg. Fluoxetine, sertraline, venlafaxin , bupoprion - Cimetidine, alcohol, caffeine, thyroid hormone antineoplasties, ช็อกโกแลต

32. IV สาเหตุการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุ วิตกกังวลเรื่องการนอน แล้วนอนไม่หลับ พยายามทุกวิถีทางให้นอนหลับ ยิ่งพยายามยิ่งทำไห้นอนไม่หลับ เครียดกระวนกระวาย แต่เมื่อไม่ตั้งใจนอน เช่น นอนดูทีวีกลับนอนหลับโดยไม่รู้ตัว การเดินทางไปท่องเที่ยวจากการเปลี่ยนที่นอนเดิมจะหลับได้ ผู้ป่วยที่นอนไม่หลับมักจะคิดไปต่าง ๆ นา ๆ เริ่มมีการคิดทางลบ ฉะนั้นผู้ป่วยจะพยายามเข้านอนเร็วกว่าปกติ พยายามจะให้หลับ เพราะคิดว่าเมื่อคืนไม่หลับจะได้หลับชดเชย ยิ่งพยายามให้หลับเร็วจะไม่หลับและหลับยากมาก เวลาไม่ตั้งใจนอน เช่น นอนดูโทรทัศน์ ฟังเพลง นอนเล่น ผู้ป่วยจะเผลอหลับ เมื่อรู้สึกตัวตื่นขึ้นมารีบเข้านอนจะตาสว่างนอนไม่หลับ

38. Assessing Insomnia in the Geriatric Patient • Conduct physical examination • Ask specific questions about sleep patterns  and complaints • Obtain Comprehensive Medical History  • Current Medications (diuretics,  • benzodiazepines, stimulants, polypharmacy) • Substance Use (alcohol, nicotine, caffeine) • Sleep hygiene

40. การรักษา • พูดคุยให้ความรู้เรื่องการนอน • สุขลักษณะการนอน • รักษาปัญหาที่ร่วมด้วย • จุดมุ่งหมายของการรักษา ทำให้กลางคืนทรมานน้อยลง แต่อาจจะไม่ช่วยช่วงกลางวัน ทำกิจกรรมได้ดี พัก • การรักษาต้องใช้เวลานอนที่จะดีขึ้นอย่างน้อย 6 เดือน

41. คุณไม่สามารถทำให้ตัวเองหลับ แต่คุณสามารถจัดการนอนเป็นไปตามธรรมชาติของการนอน หลีกเลี่ยงนาฬิกาที่เห็นและมีไฟ ไม่ควรนับเวลานอน นาฬิกามีเสียง ให้ถูกแสงมากขึ้น จัดการสิ่งที่กังวลก่อนเข้านอน วางแผนล่วงหน้าก่อนนอน วางแผนช่วงเย็น ตื่นนอนกลางดึก เข้าห้องน้ำไฟอ่อนๆ ถ้ามีคู่นอนที่นอนกระตุก ต้องย้ายที่นอน

42. Cognitive Model of Insomnia Sleep initiation problems Acute insomnia Life stress Problem solving Rumination and worry Physiologic arousal Cognitive arousal = insomnia Sleep maintenance problem Nonerstorative Sleep Worry about sleep Chronic insomnia

44. I Cognitive therapy • ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องการนอนที่ถูก • พูดเรื่องปัญหาที่กังวล • คิดในสิ่งที่เป็นไปได้

45. II CBT คือ - พูดคุยกับผู้ป่วยถึงความคาดหวังที่เป็นไปได้และสมเหตุสมผล ลดความทรมานลงไป และอาจไม่ช่วยให้กลางวันสดชื่น • ถ้ารักษาได้ นอนหลับได้ แต่กลางวันหลับมากเกินไป • ปรับความคิดที่ผิด ๆ เกี่ยวกับความเชื่อเรื่องการนอน วิธีผ่อนคลาย และ biofeedback ลดความกังวล • แอลกอฮอล์ช่วยให้หลับเร็ว แต่ทำให้ตื่นบ่อย  REM และ REM rebound ต่อมาแอลกอฮอล์จะขับออกช้า

46. ความเชื่อและความคาดหวังที่ผิดความเชื่อและความคาดหวังที่ผิด • ฉันจะต้องนอน 8 ชม. ถึงหลับ • นอนไม่หลับ ทำให้ฉันเจ็บป่วย, เป็นบ้า • ทำให้ฉันไม่ดี • ฉันทำงานไม่ปกติ • ฉันไม่สามารถคาดหวังว่าจะหลับดี • พฤติกรรมความเชื่อเกี่ยวกับการนอนที่ดีเมื่อฉันหลับยาก ฉันจะต้องนอนบนเตียงและพยายามมากขึ้น

47. ตัดเวลานอนเหลือ 4 ชม./ต่อคืน • ไม่นอนเพิ่มเติมเวลาตื่น • บันทึกการนอนเวลาที่เป็นจริง • นอนดีอาทิตย์ละ 5 วัน • sleepefficiency : เวลาที่นอนหลับ เวลาที่อยู่บนเตียง ถ้าน้อยกว่า 85% เพิ่มอีก 15 นาที • เพิ่มเวลานอน ถ้า efficiency > 80% ให้นอนกลางวัน 30 นาที

50. Combining PharmacologicTreatment with CBTResearch Findings • Pharmacologic treatment provides immediate benefit •  CBT takes longer to help, but the gains are maintained for up to 2 years later CBT = Cognitive Behavior Therapy.