Kontrola ordynacji lekarskiej w woj. opolskim

1. Kontrola ordynacji lekarskiej w woj. opolskim Lek.med. Roman Kolek 04.06.2009r.

2. Refundacja leków • Rola Ministerstwa Zdrowia – polityka zdrowotna; • Rola NFZ w refundacji kosztów leków; • rozliczanie na podstawie zestawień refundacyjnych z Aptekami, • nadzór nad prawidłowością rozliczeń, • nadzór nad zgodnością zapisywanych leków z obowiązującymi zasadami refundacyjnymi, • Monitorowanie ordynacji lekarskiej: • trendy ogólne, • standardy ordynacji, • współpraca z lekarzami.

3. Czym jest monitorowanie ordynacji lekarskiej ? Monitorowanie ordynacji lekarskiej przez publicznego płatnika: • ciągła obserwacja zachowań preskrypcyjnych lekarzy i świadczeniodawców zlecających recepty lekarskie na leki refundowane, • systematyczne zbieranie i przetwarzanie dostępnych danych o rynku leków refundowanych, napływających z aptek, • wyciąganie wniosków z raportów opracowywanych w oparciu o dostępne dane, mające na celu: • podnoszenie poziomu świadomości lekarzy i świadczeniodawców o finansowych ale także medycznych skutkach decyzji preskrypcyjnych, • precyzyjnie przygotowane kontrolowanie gospodarki lekami refundowanymi.

4. ZADANIA NFZ BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z MONITOROWANIEM ORDYNACJI LEKARSKIEJ • Refundacja dla aptek (w oparciu o prawidłowo sporządzoną i zweryfikowaną sprawozdawczość apteczną - zbiorczą i szczegółową) • Kontrola wystawiania i realizacji recept lekarskich • Czynności stricte kontrolne wobec lekarzy, zoz-ów, aptek • Wykrywanie niewłaściwego stosowania leków i ich nadużywania • Monitorowanie jakości farmakoterapii • Porównywanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leków w porównywalnych populacjach • Umożliwienie lekarzom wzajemnych porównań i samooceny (self – auditing) i poprawy sposobu leczenia

5. Cele dobrej ordynacji Maksymalizacja efektu Uwzględnienie wyborów pacjenta Minimalizacja kosztów Minimalizacja ryzyka 

6. RUM – zastosowanie książeczek usług medycznych i uzyskane stąd dane – zalety. • Dane do poziomu pacjenta • Przypisanie kosztów, ilości leków, jakich leków... • Zestawienie do poziomu lekarza poz, na którego liście znajduje się pacjent, • Lepszy nadzór elektroniczny i typowanie do kontroli, • Analiza naukowa, • Nadzór pacjenta nad ordynacją lekarską, • Większa świadomość lekarzy • Potrzeba autoryzacji świadczeń – inicjatywa OOW NFZ...

7. Efekty prowadzenia RUM • Nadzór pacjenta nad kosztami udzielanych świadczeń, • Większa świadomość lekarzy, • Minimalizacja ryzyka nadużyć, • Możliwość powiązania z pacjentem zbiorczych kosztów świadczeń zdrowotnych,

8. Koszty refundacji lekóww OOWNFZ (1) 4,48% wzrost średnioroczny 22,43% wzrost średnioroczny 27,16% wzrost

9. Koszty refundacji lekóww OOWNFZ (2)

10. Projekt opolski realizowany przez ORKCh w roku 2001 „Program wdrożenia Racjonalnej Gospodarki Lekami w Podstawowej Opiece Zdrowotnej”

11. Portal internetowy „Analizator medyczno-finansowy” Projekt pilotażowy Wydział Informatyki OOW NFZ Maj 2005r

12. Cel główny projektu • Stworzenie systemu oddziaływania na ordynację lekarską, poprzez udostępnienie narzędzia umożliwiającego każdemu lekarzowi zapoznanie się ze skutkami finansowymi wynikającymi z podjętych przez niego decyzji terapeutycznych oraz bezpośrednie porównanie się, w tym zakresie, z innymi lekarzami tej samej specjalności.

13. Cele szczegółowe (1) • Stworzenie portalu internetowego dla lekarzy i świadczeniodawców - autoryzowany dostęp do informacji o świadczeniach realizowanych przez lekarzy oraz kosztach refundowanych przez nich leków, • Cykliczne (kwartalne) aktualizowanie danych w portalu, • Systematyczne podnoszenie jakości danych spływających z aptek, • Monitorowanie zainteresowania lekarzy tą informacją, poprzez rejestrację każdorazowego wejścia na portal,

14. Cele szczegółowe (2) • Rozszerzenie zakresu prezentowanej w portalu informacji o świadczenia medyczne (porady, pobyty w szpitalach, przedmioty ortopedyczne, sanatoria), • Wprowadzenie receptariusza opartego na zasadach EBM, • Prowadzenie edukacji lekarzy w zakresie podstaw farmakoekonomiki w oparciu o konkretne przykłady z własnych baz danych, • Przekazanie informacji na temat firm farmaceutycznych, których leki ordynuje zainteresowany lekarz.

15. Strona główna analizatora http://www.nfz-opole.pl/analizy

17. Refundacja leków ordynowanych przez lekarzy specjalistów

18. Śr. kwota refundacji 1 pozycji recepturowej w latach 2004-2007

19. Recepty wystawione w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2008

20. Średnie koszty refundacji 1 pozycji recepturowej zapisanej przez lekarzy wybranych specjalności w gabinetach posiadających umowę z OOW NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych i w gabinetach bez takiej umowy w roku 2007

21. Udział % recept wystawionych w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2007

22. Pacjenci korzystający z poradni urologicznych, kardiologicznych, ginekologicznych poza systemem NFZ są leczeni drożej („trudniejsze przypadki”?; „bogatsi pacjenci”?). Zły dostęp do tego rodzaju poradni? • Czy zwiększenie dostępności do świadczeń specjalistycznych spowoduje spadek kosztów refundacji na receptę ? („lekarze NFZ” leczą taniej ?). • Najbardziej schorowani pacjenci korzystają z dostępnych świadczeń lekarzy specjalistów w ramach umów z NFZ (diabetologia, endokrynologia, neurologia, ortopedia).

23. Ograniczony dostęp do tych poradni wymusza korzystanie poza systemem ubezpieczeniowym? • Większe zaufanie do sektora pozaubezpieczeniowego np. w poradniach urologicznych, ginekologicznych ? • Ocena wielkości sektora pozaubezpieczeniowego świadczeń zdrowotnych? • Czy lekarze w umowach z NFZ zachowują „większy umiar” w generowaniu kosztów refundacji? • Czy zawarcie ilościowo (kwotowo) większych kontraktów spowoduje spadek refundacji?

24. Wnioski (1) • Dane te informują między innymi : • o preferencjach pacjentów, • o dostępności do świadczeń zdrowotnych, • pozwalają na oszacowanie wielkości rynku usług zdrowotnych, co powinno być cenną informacją dla polityków. • Znając liczbę realizowanych świadczeń specjalistycznych w tych specjalnościach w systemie ubezpieczenia zdrowotnego w bardzo prosty sposób można ocenić niezbędne zapotrzebowanie na porady specjalistyczne (ograniczane dodatkowo odpłatnością w gabinetach pozaubezpieczeniowych).

25. Wnioski (2) W oparciu między innymi o te informacje oraz wyższe koszty refundacji ponoszonych na recepty wypisywane w gabinetach pozaubezpieczeniowych, w OOW NFZ podjęto decyzje zwiększające nakłady na świadczenia w tych specjalnościach, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów.

26. „Przyjazna Apteka” Program dedykowany dla farmaceutów, lekarzy, pacjentów. Czerwiec 2005r.

27. Cele programu • Uzupełnienie wcześniejszych inicjatyw Opolskiego OW NFZ; • Oczekiwania pacjentów, mediów, • Oczekiwania lekarzy, • Skierowanie konkurowania aptek na tory zwiększenia informacji dla pacjenta, który zainteresowany jest obniżeniem kosztów dopłaty do leków (np. akcja „lek za grosz” i inne promocje); • Przeciwdziałanie marnotrawstwu leków.

28. Program „Przyjazna Apteka”(1) • 10 komputerów użyczonych dla losowo wybranych aptek; udział w refundacji – 5,63%; • Aplikacja umożliwiająca szybkie wyszukanie zamiennika dla leku (Access w wersji runtime); • 36 aptek uczestniczyło na dzień 02.09.2005r. (ok. 12%); udział w refundacji – 18,74%; • Opracowanie na podstawie listy zamienników przygotowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

29. Program „Przyjazna Apteka” (2) • Uruchomienie portalu w największym lokalnym dzienniku http://www.tanilek.nto.pl • Portal województwa opolskiego http://www.wrotaopolszczyzny.pl; • Przedruki informacji w lokalnej prasie; • Udostępnienie oprogramowania zainteresowanym lekarzom. Omówienie celów tej akcji na posiedzeniu Okręgowej Rady Lekarskiej w Opolu.

30. Pacjenci uzyskujący refundację w roku 2007 w OOW NFZ

31. Refundacja leków - Apteki • Refundacja leków dotyczyła w roku 2005 w woj.opolskim 62,46% ubezpieczonych (w całej populacji); • Powyżej 60 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 80% ubezpieczonych; • Powyżej 81 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 90% ubezpieczonych.; • Powyżej 55 r.życia średnio na 1 ubezp.- kwota refundacji jest 2X wyższa, niż dla całej populacji;

32. Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w OOW NFZ w latach 2002-2007

33. Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w NFZ w latach 2002-2007 6,52% wzrost 12,44% wzrost

34. Perspektywy w ocenie OOW NFZ (1) • zacieśnienie współpracy z całym środowiskiem lekarskim – „Analizator medyczno-finansowy”, • zwiększenie zainteresowania farmaceutów oferowaniem tańszych dla pacjenta zamienników – „Przyjazna Apteka”, • stosowanie optymalnych modeli leczenia, o których głośno muszą mówić eksperci medyczni,

35. Perspektywy w ocenie OOW NFZ (2) • Koszty refundacji są tylko i aż jednym z rodzajów kosztów ponoszonych przez NFZ- bilansowanie wszystkich kosztów do poziomu pacjenta i wnioskowanie !!! • Modyfikacja finansowania poz • System zachęt z wykorzystaniem danych kosztowych, • „Finansowanie zadaniowe”, • Większa odpowiedzialność, lecz również powiązanie finansowe (eliminacja zbędnych świadczeń).

36. Perspektywy w ocenie OOW NFZ (3) • Sumowanie kosztów refundacji leków i świadczeń rehabilitacji ambulatoryjnej do poziomu pacjenta w okresach kwartalnych daje szansę oceny skuteczności działania lekarza poz i stworzenie systemu motywacji finansowej; • Kolejnym krokiem powinno być wypracowanie listy leków rekomendowanych opracowanej wspólnie ze środowiskiem lekarskim.

37. Wnioski końcowe • Uporządkowanie systemu refundacji leków (ujednolicenie recepty, „elektronika”); • Wprowadzanie nowych leków poprzedzone argumentami; • Określanie przez autorytety medyczne zaleceń zmieniających trendy preskrypcji; • Wprowadzenie mechanizmów bodźcowych preskrypcji i konsumpcji leków; • Dostarczanie danych porównawczych;