PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY

1. PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Základní charakteristiky epidemického procesu

2. Obsah sdělení • Základní podmínky procesu – původce, přenos, vnímavý jedinec… • Formy procesu šíření nákazy • Epidemiologické šetření v ohnisku nákazy • Preventivní a represivní protiepidemická opatření • DDD

3. Proces šíření nákazy Základní podmínky vzniku epidemického procesu • Přítomnost zdroje původce nákazy • Uskutečnění přenosu původce nákazy • Přítomnost vnímavé populace C A B

4. Původce nákazy • Metazoa – cizopasní červi a členovci • Protozoa – malárie, leishmaniózy, trypanozomiázy, amébové dyzentérie…. • Houby – hl. ze třídy Fungi imperfecti  dermatomykózy, histoplazmóza • Bakterie včetně ricketsií, chlamydií a mykoplazmat • Viry • Emerging diseases + Re-emerging disease Příklad: antrax, botulismus, mor, dengue, WNF, tularemie, TBC,chřipka, Ebola, hendra virus, difterie, cholera, Chagasova nemoc, malárie…. • Nová onemocnění (nová agens) Příklad: Marburg (1967), Lassa (1969), Ebola (1977), Legionelářská nemoc (1977), Hantaan virus (1977), HIV/AIDS (1986), Hepatitida E (1988), Nipah virus (1994), Hendra virus (1994), SARS (2003)…

5. Specifické vlastnosti původce - infekčních agens • Patogenita • Virulence • Invazivita • Toxicita • Rezistence vůči fyzikálním vlivům • Schopnost pomnožování mimo hostitele • Schopnost infikovat mezihostitele

6. Co ovlivňuje vznik a průběh onemocnění? • Velikost infekční dávky Příklad: • tbc, bacilární úplavice – stačí několik baktérií nebo několik desítek • botulotoxin – letální dávka 1-2 μg • giardiáza – k nákaze stačí méně než 10 cyst • kryptosporidióza – stačí 30 kokcidií • břišní tyf – nejméně 103 • salmonelózy - 105-109 • cholera - 105-108 • Mechanismus přenosu nákazy • Vstupní brána • Stupeň vnímavosti hostitele • Délka inkubační doby – potřebná pro pomnožení původce v hostiteli a pro dosažení cílové tkáně (orgánu) Příklad: • krátká I.D. – postižení přímo epiteliálních povrchů (kapavka, alimentární intoxikace, chřipka) • delší I.D. – původce se šíří hematogenní nebo lymfogenní cestou (virové exantémové infekce, KE

7. A. Zdroj původce nákazy • Zdrojem • infikovaný člověk • zvířecí organismus (zoonózy), • i prostředí – enviroment (půda – mykotická agens, atypická mykobaktéria, legionely…) • Vylučování původce nákazy po určitou dobu „období nakažlivosti“ • před objevením klinických příznaků ke konci inkubační doby • při asymptomatické infekciv prodromálním stádiu • v rekonvalescenci

8. Příklad: Surveillance klíšťové encefalitidy • „Surveillance znamená epidemiologické studium nemoci jako dynamického procesu, včetně ekologie původce nákazy, hostitele, rezervoárů a vektorů nákazy, jakož i studium zevních podmínek prostředí a všech mechanismů, které se uplatňují v procesu šíření nákazy v rozsahu, ve kterém se daná nákaza vyskytuje“ http://www.chmi.cz/portal/dt?menu=JSPTabContainer/P9_0_Predpovedi/P9_1_Pocasi/P9_1_1_Cesko/P9_1_1_6_Klistata&last=false

9. A. Zdroj původce nákazy • Znalost období nakažlivosti důležitá • pro provádění protiepid. opatření • pro záchytnost původce ze vzorků biologického materiálu • Člověk – dvě formy zdrojů nákazy • Osoby s klinickým průběhem onemocnění – aparentní infekce (problém u atypických forem onemocnění, zpožděná dg a protiepid. opatření) • Nosiči (nebezpečný zdroj nákazy!)

10. Nosič • Nosič = osoba přechovávající a vylučující infekční agens bez zjevných příznaků onemocnění • Nosičství • Krátkodobé • Dlouhodobé („salmonelóza hovnóza“ Rudolf Hrušínský, film Pozor! Vizita!) • Vylučování původce • Pravidelné • Intermitentní

11. Nosič II. • Zdravý nebo asymptomatický nosič Příklad: Poliomyelitida – na 100 infikovaných: 1 osoba s paralytickou formou, 4 osoby s neparalytickou, 95 osob bez příznaků→vyšetřování Hepatitida A – poměr ikterických forem k neikterickým roste s věkem, většina infekcí inaparentních, děti: 10 a více inaparentních na 1 případ žloutenky, dospělí- 2:1 až 1:1 Nosičství meningokoků – 5-10 % populace • Nosič v inkubační době Příklad: Hepatitida B – krev infikované osoby je infekční řadu týdnů před objevením se žloutenky Vzteklina – vylučování viru slinami u psa již 5 dní před příznaky Pertuse – 3-4 dny před prvními příznaky Spalničky, zarděnky, plané neštovice • Nosič v rekonvalescenci– po akutním onemocnění • Chronický nosič Příklad: břišní tyf (3-5 %), shigelóza, listerióza, salmonelóza

12. Perzistentní infekcedlouhodobé přežívání infekčních agens v organismu • Latentní infekce – po proběhlém primoinfektu agens perzistuuje v organismu, je prokazatelné pouze v průběhu intermitentních atak (recidiva) Příklad: herpes hominis, virus varicella- zoster • Chronické infekce - po proběhlém primoinfektu agens dlouhodobě perzistuuje v organismu, je průběžně vylučováno a snadno prokazováno Příklad: cytomegalovirus, virus hepatitidy B, C, Salmonella typhi, chlamydie… • Pomalé infekce Příklad: subakutní spongiformní encefalopatie (kuru, CJD), progresivní sklerozující panencefalitidy (spalničková a zarděnková), HIV

13. Perzistentní infekceEpidemiologický význam • Lokalizace perzistentních infekcí v místech, odkud může být agens snadno vylučováno Příklad: • Sliny - cytomegalovirus • Žlučník – S. typhi • Ledvinné tubuly – cytomegalovirus, poliomaviry • Plíce – Mycobacterium tuberculosis • Dlouhodobý, často neznámý a obtížně kontrolovatelný zdroj nákazy • Parazitismus (plané neštovice, virus v gangliích v zadních míšních kořenech, pokles imunity – stáří, nádory – šíření periferními nervy do kůže – zosterové léze – zdroj planých neštovic pro vnímavé kontakty) • Reaktivace při imunosupresích • Vznik progresivních onemocnění imunopatologické povahy (kongenitální zarděnky) • Souvislost s nádorovým bujením (EB virus + Burkittův lymfosarkom, nasofaryngeální ca, HPV + ca děložního čípku, HCV + ca jater, Helicobacter pylori + ca žaludku)

14. B. Přenos a cesta šíření původce nákazy Přenos přímý a nepřímý Přenos infekčního agens ze zdroje nákazy na vnímavého hostitele • Vstupní (i výstupní) brány infekce • Kůže • Respirační trakt • Alimentární trakt • Urogenitální trakt • Spojivka • Transplacentární přenos

15. Mechanismy přenosu infekčního agens 1. • Přenos přímý – nutná současná přítomnost zdrojů nákazy a vnímavého hostitele! • Přímý kontakt - dotek kůže nebo sliznic Příklad: • kůže - svrab • sliznice - polibek (mononukleóza), • sexuální styk (syfilis, kapavka, HIV, chlamydie, CMV, HPV, HBV, HCV, HDV, ulcus mole, …), • kontaminace rukou – fekálně orální přenos (bacilární úplavice, střevní infekce, HAV, HEV, nozokomiální infekce!!), • ascendentní infekce plodu u protrahovaných porodů - perinatálně • Kapénková infekce -dolet 1-2 m Příklad:přímý vstup kapky s infekčním agens při kýchání, kašlání, mluvení, zpěvu na ústní, nosní sliznici nebo spojivku • Pokousání, poškrábání zvířetem Příklad:Vzteklina, tetanus, nemoc z kočičího škrábnutí • Transplacentární přenos Zdroj: NEJM 2009

16. Způsoby přenosu infekčního onemocnění v souvislosti s těhotenstvím • Transplacentárně(v těhotenství, přes placentu) • Perinatálně (při porodu) • aspirace (vdechnutí) plodové vody • inokulace (vniknutí) infekčního agens do kůže nebo sliznice dítěte během porodu • Mateřským mlékem

17. HIV/AIDS Toxoplasmóza Zarděnky (rubeola) Cytomegalovirus Syfilis Listerióza Herpes simplex Plané neštovice Trypanosomiáza Malárie Lepra Parvovirus B19 Lymeská borrelióza ? Q horečka HIV/AIDS Virová hepatitida (žloutenka) B, C Kapavka Herpes simplex Listerióza Syfilis Cytomegalovirus Chlamydie Plané neštovice E. coli Streptococcus B Příklady infekcí přenášených transplacentárně, při porodu a mateřským mlékem • HIV/AIDS • Cytomegalovirus • ATL leukemie (HTLV – 1) • Klíšťová encefalitida • Q horečka T O R C H

18. Mechanismy přenosu infekčního agens 2. • Přenos nepřímý – nezávisle na přítomnosti zdroje nákazy • Kontaminované předměty(hračky, kliky, prádlo, nádobí, příbory, obvazy, endoskopy, katetry…) • Injekční jehly • Vehikula(voda, potraviny, půda… primárná, sekundární kontaminace) • Biologické produkty(krev, transplantáty, darované mateřské mléko, sperma) Příklad: HBV, HCV, HIV, CMV, vzteklina, toxoplasmóza • Vektory (mechanický x biologický přenos) Příklad: mechanický - kontaminovanými končetinami nebo sosákem, biologický – infekční agens se musí ve vektoru pomnožit nebo prodělat vývojový cyklus (KE, lymská borelióza, malárie…) • Vzduchem Příklad:infekčníaerosol – jádra kapének (laboratoře, pitevny, jatka - HBV, nozokomiální nákazy, tbc, plané neštovice, streptokokové infekce) nebo prach (části půdy, nečistoty z prádla, steliva, znečištěných podlah - Hanta viry, plicní forma tularémie, streptokokové infekce, plané neštovice, tbc)

19. Komáři Japonská encefalitida Eastern equine encef. La crosse encef. St. Louis encef. WNF Wester equine encef. Oropouche Dengue Malárie Rift Valley fever Yellow fever Chikungunya Filarióza Papatači Čalovo, Ťahyňa Leishmaniáza Klíšťata Lymeská borrelioza Rocky Mountain spotted fever Ehrlichiosis anaplasmosis Relapsing fever Tularemie Klíšťová encefalitida Colorado tick fever Krymsko-konžská hemoragická horečka Horečka Kyasanurského lesa Omská hemoragická horečka Pawasan Tibola Středozemská marseillská horečka Babesioza Příklady infekcí přenášených vektory – biologický přenos • Blechy, roztoči, • vši, ploštice • Typhus recurrens endemicus • Typhus exanthematicus • Typhus murinus • Chagasova nemoc • Zákopová horečka Moucha tse-tse: africká trypanosomiáza Ovádi: loa-loa

20. C. Vnímavá populace • Reakce na expozici široká • Vnímavost absolutní x naprostá odolnost, odolnost druhová x individuální • Faktory ovlivňující klinickou odpověď jedince na expozici infekčnímu agens (infekční dávka, virulence, vstupní brána, věk, imunitní odpověď, zdravotní stav, osobní návyky…) • Obranné mechanismy • Nespecifická rezistence - vrozené obranné faktory – fyzikální (nepoškozené sliznice, pohyb řasinek), biochemické (pH, kyselina solná v žaludku), genetické, hormonální, buněčné… • Přirozená nespecifická imunita - není podmíněna předchozím kontaktem s inf. agens – fagocytóza, komplement . s., lysozym, interferon… • Získaná specifická imunita - předchozí kontakt s inf. agens nebo antigeny podmínkou • Humorální (imunoglobuliny) x buněčná (T lymfocyty) • Pasivní – přirozeně (transplacent.) x uměle získaná (podání sér nebo gamaglobulinu) • Aktivní – přirozeně (infekce) x uměle získaná (očkování)

21. Formy výskytu nemocí v populaci • Sporadický – ojedinělá onemocnění bez zjevné nebo prokazatelné epidemiologické souvislosti • Endemický – opakovaný výskyt onemocnění v určité geografické lokalitě • Hyperendemický – trvale a podstatně zvýšený výskyt infekce • Holoendemický – vysoká promořenost od dětského věku, postižena většina populace v dané oblasti (malárie, hepatitida A... • Epidemický – výskyt nad obvyklé či očekávané hodnoty…pandémie

22. Epidemie • Případy s epidemiologickou souvislostí • Epidemická křivka lze odvodit pravděpodobnou dobu expozice, zdroj nákazy…) • Krátká expozice, krátká inkubační doba  levostranně asymetrická křivka – nahromadění případů na začátku epidemie, protrahovaný konec • Expozice dlouhodobá, opakovaná či soustavná  velké časové rozložení, několik nepravidelných vrcholů • Epidemie explozivní (společná expozice) x Epidemie postupně se šířící (přenos na další osoby) • Doba trvání epidemie je ovlivněna: • počtem vnímavých jedinců - exponovaných a infikovaných • dobou trvání expozice • délkou inkubační doby dané infekce • Epidemické cykly - pravidelné kolísání výskytu onemocnění v několikaletých obdobích • Epidemiologická tendence – charakterizování výskytu infekčního onemocnění za několik let • Trendy, sekulární trendy - charakterizování výskytu infekčního onemocnění za mnoholeté časové období

23. Dynamika šíření nákazy v populaci je ovlivněna velikostí expozice + vnímavostí populace Faktory: • vlastnosti etiologického agens – rezistence na zevní vlivy, virulence, kontagiozita • četnost a typ zdrojů infekce • způsob přenosu infekce • proporce vnímavých osob v populaci

24. Vnímavost z hlediska populace • Promořenost • poměr počtu imunních jedinců, kteří získali aktivní imunitu přirozeným způsobem tj. po styku s infekčním agens, ke všem jedincům dané populace (%), • dynamika promořování se mění v čase (příklad: polio v ČR) • Kolektivní imunita (herd immunity) • stav aktivní imunity v populaci (přirozeně a uměle získané – po styku s infekčním agens a po očkování) • vyjadřuje se jako procento imunních v populaci, určitá výše brání šíření nákaz (95 % u spalniček) • po jejím dosažení se přenos agens zastavuje, epidemie nevznikají, pouze sporadické případy

25. Zdroj: www.niaid.nih.gov

26. Kolektivní imunita - příklady Zdroj: http://adventuresinsecurity.com

27. Obecná prevence infekčních onemocnění Mytí rukou mýdlem pod tekoucí vodou vždy: • po použití toalety • po výměně plenek • po kontaktu s dětmi • po manipulaci se syrovým masem, syrovými vejci a nemytou zeleninou • před a po přípravě jídla • po kontaktu se zeminou (zahradničení, přesazování květin…) • po kontaktu se zvířaty • po kontaktu s nemocnými osobami • ……

28. Obecná prevence infekčních onemocnění • nesdílet příbor, hrnek a jídlo s malými dětmi • nejíst řádně tepelně neošetřená jídla (grilovaná masa, hamburgery, hot dogy…) • nekonzumovat nepasterizované výrobky (mléko, sýry…) • používat krájecí prkénko zvlášť na syrové a zvlášť na vařené maso a zeleninu • vyhnout se kontaktu s kočičím wc • vyhnout se kontaktu s hlodavci (domácími mazlíčky a divokými) • prevence přenosu pohlavních nemocí na dítě, testování • očkování • vyhýbat se kontaktu s nemocnými (infekčními) osobami

29. PREVENTIVNÍ PROTIEPIDEMICKÁOPATŘENÍ směřují proti vzniku a šíření infekcív populaci • zvyšování hygienické úrovně bydlení • pitná voda, rekreační voda • odpadní vody a odpady • stravování • technologie přípravy pokrmů - ochrana potravin při výrobě, distribuci, prodeji a skladování • zabránění sekundární kontaminaci potravin • vyloučení závadných potravin • evidence a kontrola nosičů infekčních onemocnění • kontrola činností epidemiologicky závažných • ochrana hranic - mezinárodní opatření při převozu lidí, zvířat a výrobků • opatření proti zavlečení infekce do kolektivů • zdravotní výchova • očkování • ……

30. REPRESIVNÍ PROTIEPIDEMICKÁOPATŘENÍ • uplatňují se při výskytu infekčního onemocnění přímo v ohnisku nákazy • cílem opatření je zabránit dalšímu šíření nákazy • jsou zaměřena na všechny tři články procesu vzniku a šíření nákaz • zdroj ( eliminace, eradikace) • cesta přenosu • vnímavý jedinec

31. Eliminace, eradikace • Eliminace – dlouhodobé přerušení procesu šíření nákazy, nevylučuje možnost výskytu sporadických zavlečených onemocnění preventivní protiepidemická opatření zůstávají v platnosti (příklad: polio, spalničky, vzteklina…) • Eradikace – globální vymýcení patogenního agens, globální vymizení příslušného infekčního onemocnění (příklad: variola)

32. Cíl represivních epidemiologických opatření v ohnisku nákazy • Eliminace zdroje (diagnostika, hlášení, izolace, karanténa, lékařský dohled, zvýšený zdravotnický dozor, aktivní vyhledávání nemocných a z nemoci podezřelých) • Přerušení cest přenosu (dekontaminace, asanace) • Zvýšení odolnosti vnímavé populace (strava, režimová opatření, aktivní a pasivní imunoprofylaxe)

33. EPIDEMIOLOGICKÁ OPATŘENÍ ZAMĚŘENÁ NA PŘERUŠENÍ CESTY PŘENOSU • Asanace • usmrcení mikroorganizmů (dezinfekce, sterilizace) • jejich přenašečů a rezervoárových zvířat (dezinsekce, deratizace) • Běžná DDD - součást čištění a běžných technologických a pracovních postupů  předcházení vzniku infekčních onemocnění a výskytu škodlivých a epidemiologicko významných členovců, hlodavců a dalších živočichů • Speciální DDD - odborná činnost  zaměřená na likvidaci původců nákaz, zvýšeného výskytu přenašečů infekčních onemocnění a výskytu škodlivých a epidemiologicko významných členovců, hlodavců a dalších živočichů • Dekontaminace - základní princip protiepidemických opatření  proces usmrcení nebo odstraňování mikroorganizmů z prostředí nebo z předmětů bez ohledu na snížení jejich počtu

34. Podle stupně účinnosti postupu se rozlišují • Mechanická očista (sanitace) – odstranění anorganické a organické nečistoty z ploch a předmětů • Dezinfekce • Dvoustupňová dezinfekce • Vyšší stupeň dezinfekce • Sterilizace • Dezinfekce a úklid – pracovníci se zvláštním školením • Sterilizace a vyšší stupeň dezinfekce a dvoustupňová dezinfekce - zdravotnická zařízení - zvlášť školení zdravotničtí pracovníci Proces dekontaminace je ovlivněn teplotou, reakci pH, povrchovým napětím. Čím je ošetřovaný povrch smáčivější, tím je umožněn lepší přístup prostředku k povrchu buňky nebo rozrušení lipoidní vrstvy buněčné stěny.

35. Dezinfekce Zneškodňování mikroorganismů fyzikálními, chemickými nebo kombinovanými postupy  cíl  přerušit cestu nákazy od zdroje k vnímavé osobě • Fyzikální dezinfekce – var (30 min.), var v přetlaku (20 min.), pračky (>90°C), sušičky (110 °C 30 min.), pasterizace (60-65°C 30 min., 85-90°C nebo 134°C sekundy a zchlazení), UV záření (germicidní žárovky 253,7-264 nm), filtrace, žíhání, spalování, slunění • Fyzikálně-chemická dezinfekce • Chemická dezinfekce – roztoky nebo aerosoly chemických dezinfekčních prostředků stanovené koncentrace a doby působení

36. Sterilizace Proces, který vede k usmrcování všech mikroorganismů schopných rozmnožování včetně spór k nezvratné inaktivaci virů usmrcení zdravotně významných červů a jejich vajíček Provádí se ve sterilizátorech Předsterilizační příprava – fyzikální a chemické způsoby dezinfekce, mechanické čištění Vyšší stupeň dezinfekce Doplňková metoda pro termolabilní přístroje a nástroje Předsterilizační příprava Usmrcení bakterií, virů, mikroskopických hub, některých bakteriálních spór Nezahubí vysoce rezistentní spóry a vývojová stadia zdravotně významných červů a jejich vajíček! Dvoustupňová dezinfekce Pro flexibilní endoskopy, které nelze sterilizovat a které se používají k vyšetřování oblastí s fyziologickou mikrobiální flórou Sterilizace, vyšší stupeň dezinfekce, dvoustupňová dezinfekce

37. Způsoby sterilizace Záleží na druhu sterilizovaného materiálu • fyzikální • parní • horkovzdušná • plazmová • radiační • chemická • formaldehydová • etylenoxidová

38. Dezinsekce Hubení škodlivých a epidemiologicky významných členovců Problém: rezistence • Mechanicky - sítě, oděvy,… • Fyzikálně - teplo, horká voda • Biologicky • Chemicky - chlorované uhlovodíky (př. DDT), organofosfáty (inhibice cholinesterázy – Actelic, Formitox), karbamáty, pyretroidy (nervové jedy, Biolit, Diffusil), inhibitory růstu (Lafarex) • Atraktanty, repelenty

39. DeratizaceHubení obecně škodlivých a epidemiologicky významných hlodavců • Mechanicky • Chemicky • Antikoagulanty blokují tvorbu a způsobují snížení koncentrace protrombinu v krvi generalizované krvácení (antidotum Kanavit) • Vitaminy řady D - odčerpání vápníku z orgánů a ukládání do plic, ledvin a cév • Fosfid zinku - po požití vzniká v žaludku působením kyseliny solné toxický fosforovodík • Přípravky z mořské cibule - glykosidy - ochrnutí srdeční činnosti a centra pro dýchání

40. Cíl epidemiologického šetření v ohnisku nákazy - souhrn Zabránit dalšímu přenosu nákazy Jak? • Ověřit diagnózu hlášených případů • Potvrdit, že skutečně jde o epidemii • Charakterizovat hlášené případy ve vztahu k základní populaci (deskriptivní charakteristika, pátrání po dalších případech, identifikace faktoru společného pouze pro postižené osoby…) • Vymezit rozsah a kvalitu ohniska nákazy • Provést laboratorní vyšetření populace v ohnisku nákazy, případně identifikovat nosiče • Formulovat hypotézu o zdroji nákazy a způsobech přenosu včetně vehikula, vektorů… • Identifikovat ohrožené vnímavé osoby • Zavedení cílených a komplexních protiepidemických opatření • Vypracování závěrečné zprávy o epidemii

41. Příklady literatury k případnému dalšímu studiu… • Jan Šejda a spolupracovníci. Principy obecné epidemiologie • Dana Göpfertová, Petr Pazdiora, Jana Dáňová. Epidemiologie infekčních nemocí

42. Děkuji za pozornost!