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NEOPLASIE DEL PANCREAS

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NEOPLASIE DEL PANCREAS. ANATOMIA. CANCRO DEL PANCREAS Epidemiologia. 4 a – 5 a causa di morte per cancro in occidente Prevalenza M>F Incidenza massima tra 60-70 anni. Caso Clinico n. 1 ♂ di 64 anni Anamnesi patologica remota

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Presentation Transcript
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CANCRO DEL PANCREAS

Epidemiologia

  • 4a – 5a causa di morte per cancro in occidente
  • Prevalenza M>F
  • Incidenza massima tra 60-70 anni
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Caso Clinico n. 1

♂ di 64 anni

Anamnesi patologica remota

16 anni Appendicectomia

33 anni Plastica erniaria

59 anni Ipertensione

60 anni Diabete Mellito II

62 anni Ipertrofia prostatica

Anamnesi patologica remota

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Anamnesi Patologica Prossima

  • Calo ponderale di 10 kg in 4 mesi
  • Dolore epigastrio ed ipocondrio sinistro ingravescente e di intensità elevata
  • Astenia
  • Inappetenza
  • Peggioramento del diabete (necessità di insulina).
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Esami Ematochimici prescritti dal curante

  • GB 9100 Calcemia 2.20
  • Hb 13.2 Glicemia 14.4
  • Hct 39.5 Creatinina 79
  • PT 89 GOT 21
  • PTT 31 GPT 45
  • Amilasi 45 Bilirubina 14.7
  • LDH 791 Fosf. Alcalina 126
  • Inizialmente trattato con Omeprazolo dal proprio curante
  • In assenza di risposta alla terapia
  • ECOGRAFIA addominale: nulla di significativo
  • Per la persistenza della sintomatologia: TAC dell’addome
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Corpo e coda del pancreas molto disomogenei, sostituiti da

una formazione di circa 6 cm; la massa comprime la parete posteriore dello stomaco dalla quale appare clivabile e comprime ma verosimilmente non infiltra l’asse vascolare porto-mesenterico.

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Il paziente viene ricoverato.

Durante la degenza esegue:

CA19-9 1.859

Diagnosi

Estensione della malattia

Operabilità

Punti essenziali da considerare:

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Massa pancreatica: Carcinoma ?

Cistoadeno carcinoma?

Esiti flogistici ?

Metastasi a distanza

Interessamento vascolare

Diffusione peritoneale

Interessamento linfonodale

Infiltrazione gastro-colica

Diagnosi

Estensione della malattia + Operabilità

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Ulteriori Indagini Diagnostiche

per chiarire:

Interessamento della parete posteriore dello stomaco

Valutazione eventuale infiltrazione vascolare

Presenza di interessamento linfonodale

Ecoendoscopia:Compressione ab estrinseco a carico

della parete post. dello stomaco che non appare infiltrata

Non vengono fornite informazione riguardo l’asse vascolare e

l’eventuale interessamento linfonodale

AngioRM? Laparoscopia ?

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Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico:

Massa, in parte solida ed in parte liquida, inglobante corpo e

coda pancreatica; situata in prossimità della vena

mesenterica superiore e della porta dalla quale, pur con fatica,

è separabile. La parete posteriore dello stomaco è massivamente

infiltrata fino in prossimità del cardias.

Si esegue Resezione distale del pancreas assieme alla

parete posteriore dello stomaco + splenectomia.

(Splenopancreasectomia Sin)

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Esame istologico:

Carcinoma a cellule squamose, con infiltrazione vascolare linfatica

e neurale, margini di resezione indenne, 25 linfonodi di cui 8

metastatici.

T4-N1-M0 (III stadio)

T4-N1-M0 (III stadio)

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Caso Clinico n° 2

♀57 anni

Anamnesi patologica remota

ndp

Anamnesi patologica remota

  • Anamnesi Patologica Prossima
  • Calo ponderale di 5 kg in 3 mesi
  • Ittero ingravescente da pochi giorni
  • Inappetenza
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Esami ematochimici prescritti dal curante

GB 7400 Glicemia 5.5

Hb 12.7 Creatinina 95

Hct 38.3 GOT 125

PT 67 GPT 170

PTT 37 Bilirubina 67

LDH 689 Fosf. Alcalina 355

YGT 225 CA 19-9 549

Dilatazione delle vie biliari

La testa del pancreas ingrandita ed ipoecogena

ECOGRAFIA addominale :

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TAC

Testa del pancreas disomogenea, dilatazione della

via biliare principale e del Wirsung; non lesioni secondarie a

livello epatico; appaiono liberi i vasi mesenterici e la vena porta

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Diagnosi differenziale

Tumore della testa pancreatica

Tumori periampullari :

■ Carcinoma duodenale e ampolla

■ Adenomi villosi dell’ampolla

■ Colangiocarcinoma distale

Calcolosi della via biliare principale

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Ulteriori Indagini Diagnostiche

ERCP

Si inietta con mezzo di contrasto la papilla di Vater: la via biliare

appare tortuosa, stenosata; non immagini riferibili a calcoli

endoluminali

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La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di

Esame istologico

adenocarcinoma duttale del pancreas con invasione linfatica e neurale, 14 linfonodi di cui 2 interessati da metastasi

Duodeno-cefalo-pancreasectomia

T2-N1-MO (stadio II)

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CANCRO DEL PANCREAS

Eziologia

Quasi sconosciuta

■Fumo di sigaretta

■ Dieta iperlipidica a basso contenuto di fibre

■Diabete mellito tipo II di lunga durata

■pancreatite cronica

■pancreatite ereditaria

*Apparentemente non correlato con consumo di caffè ed alcool

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Cancro del Pancreas

Genetica

■ Mutazione in K-ras in oltre 80% dei casi di K pancreas

■ Probabile mutazione del gene p 16INK4 sul cromosoma 9p2 implicato anche in patogenesi di melanoma

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Cancro del Pancreas

Aspetti anatomopatologici

Sede di origine

> 90% di origine duttale, 10% origine insulare

70% testa, 20% corpo, 10% coda

Oltre 20 Istotipi

90-95% adenocarcinoma

5-10% carcinoma a cellule acinose, a cellule giganti, epidermoide, cistoadenocarcinoma e sarcoma

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Cancro della testa del pancreas

Interessamento della via biliare

Cancro della coda del pancreas

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Cancro del Pancreas

Modalità di Diffusione

■Contiguità (duodeno, VB, stomaco, mesocolon)

■Via linfatica: multidirezionale

■Via ematica: fegato, polmoni, ossa, reni, …

■Via neurale: plesso celiaco e/o mesenterico

■ Via celomatica : peritoneo

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Maggior parte dei cancri del pancreas sono localizzati

a livello della testa e di conseguenza si presentano

con ittero ostruttivo

Mentre

Maggior parte dei cancri del pancreas localizzati

a livello della corpo-coda si presentano con dolore

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Cancro del Pancreas

Quadro Clinico Tipico (casi avanzati)

Dolore addominale e dorsale

Perdita di peso

Ittero ostruttivo (feci acoliche, urine ipercromiche, prurito)

Nausea e anoressia

Diarrea e S. da malassorbimento

Massa addominale

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Cancro del pancreas

Quadro Clinico Atipico

Intolleranza al glucosio

entro 2 aa dal comparsa del tumore

Tromboflebite migrante

segno di Trusseau

Emorragia gastrointestinale

ipertensione distrettuale da compressione portale

Splenomegalia

Colecisti palpabile

segno di Courvoisier

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Cancro del Pancreas

Caratteristiche Cliniche

Insorgeza insidiosa

in oltre 70% dei paz sintomi presenti da almeno 3 mesi

Dolore ( a barra irradiazione dorsale)

Anoressia

Calo ponderale (inappentenza, mal assorbimento)

Ittero ostruttivo (frequente in tumori della testa)

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Cancro del Pancreas

Esame Obiettivo

Segni di dimagrimento

Ittero

Epatomegalia

Dolorabilità alla palpazione addominale

Colecisti palpabile (segno di Courvoisier)

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Cancro del Pancreas

Segni di allarme

Dolore o “fastidio” all’addome superiore,

di recente insorgenza con EGDS negativa

Ittero ingravescente

Recente calo ponderale

Pancreatite acuta ndd

Diabete mellito ad insorgenza rapida ed eziologia non nota

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Cancro del Pancreas

Indagini Diagnostiche

Lo scopo delle indagini diagnostiche, oltre a confermare la diagnosi, è anche quello di verificare la resecabilità (no metastasi, non invasione vascolare mesenterica e portale)

1. Marcatori tumorali

CEA, CA-19-9

2. Esami strumentali

Ecografia (endo)

TAC/RM

ERCP

(Arteriografia)

Laparoscopia/laparotomia

Biopsia ecoguidata (FNB)

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Cancro del Pancreas

Indagini Diagnostiche

Limiti delle indagini preoperatorie

Metastasi di piccole dimensioni e subcapsulari a livello epatico

Carcinosi peritoneale (+ frequente con tumori di corpo e coda)

Interessamento vascolare ( accuratezza diagnostica pre-op = 80%)

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Diagnosi

Sintomi vaghi e persistenti

Ecografia

visualizzazione del pancreas specie la testa

EGDS

per escludere una patologia peptica

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Diagnosi

Tomografia Assiale Computerizzata

Più costosa

Meno operatore dipendente

Risultati riproducibili

Miglior visualizzazione del corpo coda

Identifica oltre 80% dei casi di K pancreas

Falsi positivi (nessun tumore alla laparotomia) = 5-10%

RMN non è superiore alla TAC per la diagnosi K pancreas

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Diagnosi

Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

Utile quando ecografia, TAC e RMN falliscono

ad identificare il tumore

Segni caratteristici:

stenosi od ostruzione del coledoco o di Wirsung

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Diagnosi

Arteriografia

Utile in particolare per escludere infiltrazione vascolare a carico

dei vasi mesenterici superiore e della vena porta che indicherebbe

la non resecabilità del tumore

Oggi giorno arteriografia è stata sostituita dalla TAC spirale

o RMN con elaborazione angiografica

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Diagnosi

Laparoscopia

Nei casi di sospetto interessamento epatico o peritoneale la tecnica

mininvasiva confermando estensione della malattia risparmia

alla paziente una laparotomia inutile

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Diagnosi

Biopsia o Agoaspirato

Vanno eseguite solo se il tumore non è resecabile

prima della chemio-radioterapia

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Cancro del pancreas

Stadiazione

Importante per ottenere informazioni

Riguardo la prognosi del paziente

Stadio I limitato al pancreas

Stadio II strutture circostanti

Stadio III linfonodi regionali

Stadio IV metastasi epatiche ed altri organi

La stadiazione deve sempre precedere la scelta terapeutica

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Cancro del Pancreas

Trattamento

Chirurgico

radicale

palliativo

Radioterapia esterna

IORT

Chemioterapia

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Cancro del pancreas

Trattamento Chirurgico

Resecabilità

Le indagini devono selezionare i paz potenzialmente curabili per

evitare laparotomie inutili

In 30% dei casi, indagini complementari

controindicano la resezione

Laparoscopia + lavaggio peritoneale

Ecoendoscopia

Ecografia laparoscopica

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Cancro del Pancreas

  • Trattamento Chirurgico
  • Limiti alla chirurgia radicale (T1-T2, N0, M0)
  • Metastasi a distanza
  • Metastasi linfonodale
  • Infiltrazione vascolare
  • Tecniche chirurgiche
  • Radicale (possibile in meno del 15% dei casi)
          • Testa
  • resezione secondo Whipple
          • Corpo-coda
  • resezione distale + splenectomia
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Cancro del Pancreas

Chirurgia Palliattiva

Sollievo della sintomatologia

vomito

dolore

ittero

Palliazione

Chirurgica (bypass)

epatico-digiuno anastomosi

gastro- digiuno anastomosi

Mininvasiva

Stent biliare (alta incidenza di colangiti)

Alcolizzazione celiaca

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Cancro del Pancreas

Tecniche non chirurgiche

ERCP-stent

Alcolizzazione plesso celiaco

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Cancro del Pancreas

Terapia

Chemioterapia

5 fluoro -uracile, Gemcitabina, Oxaliplatino

post-chirurgica

in pazienti non resecabili

Radioterapia esterna

post-chirurgica

in paziente non resecabili

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Trattamento

Tac

Inoperabile/palliattivo

Operabile/curabile

ERCP stent

Coledoco-digiunostomia

Gastro-enetrostomia

Chemio/radioterapia

Laparoscopia

+/-

Ecografia laparosc

Chirurgia

Non operabile

Coledoco-digiunostomia

Gastro-enetrostomia

Operabile

(Whipple/resezione distale)

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Quale dei seguenti ritrovamenti in fase diagnostica indica

un tumore non resecabile del pancreas?

Calo ponderale

Vomito

Ittero ostruttivo

Metastasi epatica

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Tumori Cistici del Pancreas

La cisti più frequente del pancreas è la pseudocisti pancreatica

cecondaria all’infiammazione del pancreas

Le pseudocisti sono 3 volte + frequenti delle cisti vere del pancreas

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Tumori Cistici del Pancreas

Cisti del pancreas

Congenite

Parassitarie

Da ritenzione

Neoplastiche

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Cisti Neoplastiche

2% dei tumori pancreatici

Più comuni nelle donne

Classificazione

Cisto adenoma sieroso

Cisto adenoma mucinoso

Diagnosi differenziale tra cisti e pseudo cisti

Assenza di storia di pancreatite acuta

Livelli normali di amilasi

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Caratteristiche delle Cisti Neoplastiche

>6 cm

Loculazione

Presenza di componenti solide all’interno

calcificazioni

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D.D tra le Cisti Pancreatiche

Tumore Pseudocisti

Storia non P.A P.A

Amilasi normale elevate

Dimensioni > 6 cm variabile

Composizione loculazione/comp. solide liquido

Calcificazione Presenti _

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Cistoadenoma Sieroso

Benigno

Crescita lenta

Donne anziane

Può presentarsi con aspetto di un alveare

Resezione spesso curativa

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Cistoadenoma Mucinoso

Potenziale maggiore per degenerazione maligna

Donne di mezza età

Spesso scambiate per pseudocisti

Importante la diagnosi differenziale perché un trattamento

erroneo per ps.cisti determina la disseminaz. della malattia

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Quali sono le caratteristiche di un tumore anziché una pseudocisti?

Risposte multiple

Associazione con una storia di pancreatite acuta

Presenza di componenti solide

Associazione con livelli normali di amilasi

Presenza di calcificazione all’interno della cisti

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Quali delle seguenti affermazioni per carcinoma pancreatico sono

corrette?

Occlusione della vena porta suggerisce inoperabilità

Laparoscopia è controindicata

Nella maggior parte dei casi è possibile una resezione radicale

Terapia adiuvante migliora drammaticamente la sopravvivenza

ad