Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

1. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Dott G. Furicchia Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara

2. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico ...ma esiste una correlazione tra estroprogestinici e rischio anestesiologico?

3. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Classificazione del rischio della Società Americana di Anestesia (ASA) • Classe ASA • Paziente sano candidato ad intervento per una patologia localizzata • Malattia sistemica lieve-moderata senza nessuna limitazione funzionale (ipertensione arteriosa, diabete, ben controllati farmacologicamente, senza interessamento d’organo) • Malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato (diabete insulinodipendente con complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca: angina pectoris controllata dalla terapia, obesità patologica, insufficienza respiratoria moderata) • Malattia sistemica grave, con pericolo di vita (angina instabile, insufficienza cardiaca severa, insufficienza epatica e/o renale e/o respiratoria di grado avanzato) • Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24h con o senza l’intervento chirurgico (infarto del miocardio con shock cardiogeno) • U/E Il paziente richiede un intervento d’urgenza/emergenza American Society of Aneshesiologysts ASA Task Force

4. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Anestesia: valutazione preoperatoria L’atto chirurgico Durata Importanza ( eventuali trasfusioni) Sede Imperatitivi (curarizzazione, posizione, ...) Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmaci Abitudini Decisioni • Scelta di una preparazione • Scelta di una condotta anestesiologica • Scelta di una condotta chirurgica Valutazione del rischio Complicanze più frequenti Complicanze più gravi Mortalità più elevata? I fattori anestetici Sostanze e tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti secondari Sicurezza NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18

5. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Anestesia: valutazione preoperatoria L’atto chirurgico Durata Importanza (trasfusioni) Imperatitivi (curarizzazione, posizione, ...) Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmaci Abitudini Decisioni • Scelta di una preparazione • Scelta di una condotta anestesiologica • Scelta di una condotta chirurgica Valutazione del rischio Complicanze più frequenti Complicanze più gravi Mortalità più elevata? I fattori anestetici Sostanze e tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti secondari Sicurezza NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18

6. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Interferenze farmacologiche Fenomeno che si realizza quando gli effetti terapeutici di un farmaco A sono modificati dalla precedente o concomitante assunzione di uno o più agenti farmacologici (B, C...)

7. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Interferenze possono dare origine a fenomeni di… • Potenziamento:un farmaco esercita l’effetto, il secondo lo potenzia • Sinergia:due farmaci esercitano lo stesso effetto, ma con meccanismi diversi e l’effetto finale è superiore alla somma algebrica delle risposte individuali • Antagonismo:diminuzione dell’effetto di uno dei due farmaci somministrati Quali sono gli effetti delle interferenze tra i farmaci? • Perdita di efficacia • Comparsa di effetti collaterali

8. Farmaci di uso più comune cardiovascolari antinfiammatori Antidepressivi Quelli che vengono assunti cronicamente contraccettivi orali anticoagulanti ansiolitici antidolorifici ipocolesterolemici Farmaci che agiscono sullo stesso sito d’azione. ansiolitici antistaminici Farmaci che hanno un indice terapeutico particolarmente piccolo digitale alcuni immunosoppressori anticoagulanti antitumorali Quali sono i farmaci più a rischio?

9. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Interferenze farmacologiche • Interferenza tra l’azione di due farmaci attraverso un’azione diretta o indiretta: • diretta o competitiva (2 farmaci agiscono sullo stesso recettore) • Indiretta o non competitiva (2 farmaci agiscono su recettori diversi, ma correlati fisiologicamente) Alterazioni della cinetica di un farmaco in seguito all’effetto di un altro farmaco: Assorbimento Distribuzione Metabolismo Escrezione Farmacocinetiche A D M E Farmacodinamiche

10. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti Aumento degli effetti collaterali delle BDZ (Ipotensione e sedazione) Inibizione enzimi CYP450 3A4 Benzodiazepine Effetto di antagonismo Antidiabetici Aumento delle concentrazioni plasmatiche e dell’effetto dei CS Riduzione della clearance Corticosteroidi

11. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti Riduzione dell’effetto analgesico (paracetamolo e morfina) Aumento del metabolismo e della clearance Analgesici Riduzione dell’effetto ipotensivo Effetto di antagonismo β bloccanti

12. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Effetti di altri farmaci su estroprogestinici Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti Riduzione della concentrazione plasmatica dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO Antibiotici (rifampicina, ampicillina, tetracicline) Aumento metabolismo, interferenza/riduzione del circolo enteroepatico del CO (alterazione flora intestinale) Riduzione della concentrazione plasmatica dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO Antiepilettici (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina) Aumento del metabolismo e della clearance degli estrogeni e progestinici Riduzione della concentrazione plasmatica dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO Aumento del metabolismo degli estrogeni Barbiturici

13. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Anestesia: valutazione preoperatoria L’atto chirurgico Durata Importanza (trasfusioni) Imperatitivi (curarizzazione, posizione, ...) Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmaci Abitudini Decisioni • Scelta di una preparazione • Scelta di una condotta anestesiologica • Scelta di una condottta chirurgica Valutazione del rischio Complicanze più frequenti Complicanze più gravi Mortalità più elevata? I fattori anestetici Sostanze e tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti secondari Sicurezza NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18

14. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico • Tra le complicanze associate alla CO con EP, la più rilevante ma rara è la trombosi venosa: TVP. • Il rischio è condizionato dalla componente estrogenica (quantitativa) dalla componente progestinica (molecolare) • La CO con EP produce anche un aumento (raro) del rischio di trombosi arteriosa • Il rischio è condizionato da altri fattori: età fumo ipertensione arteriosa SNLG Cc Consensus conference: Prevenzione delle complicanze trombotiche associate all’uso di estroprogetinici in età riproduttiva. Roma 18-19/09/ 2008 Lidegaard Ø Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception 2002;65(3):187-96 Helmerhorst FM Oral contraceptives and thrombotic disease: risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78(1):327-33 Chan WS Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;164:741

15. Chirurgia del ginocchio 75% Frattura di anca 60% Chirurgia d’anca 50-55% 40% Chirurgia prostatica Chirurgia addominale 30-35% 25-30% Chirurgia ginecologica Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA

16. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori TRIADE DI VIRCHOW ↑ VII, VIII, IX, X, Fibrinogeno

17. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico INTUBAZIONE DIFFICILE Vantaggi dell’Anestesia Loco-Regionale Chirurgia Estroprogestinici • MANTENIMENTO DI UNA VENTILAZIONE ADEGUATA • NESSUN RISCHIO DI IPOSSIA INTRA-OPERATORIA PER: • difficolta’ di intubazione • vomito intra-operatorio • alterato rapporto ventilazione/perfusione (obese- Trendelemburg) • OUTCOME POST-OPERATORIO • migliore analgesia (analgesia peridurale) • perfetto orientamento temporo-spaziale • migliore mobilizzazione • rapida canalizzazione Tromboprofilassi Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori Estroprogestinici CHIRURGIA Loco Regionale !! Blendeed !!! Generale Anestesia Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi

18. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico La coagulazione è il processo attraverso il quale il sangue passa dallo stato liquido allo stato solido • Fase vascolare riduzione del lume • (contrazione della muscolatura vasale, vasocostrizione periferica) • Fase piastrinica formazione tappo piastrinico • (adesione PLT-cambiameno forma, degranulazione e adesione) • Fase coagulativa formazione coagulo di fibrina • (cascata di reazioni enzimatiche) • Fase fibrinolitica dissoluzione coagulo • (attivazione sistema fibrinolitico) COAGULAZIONE FIBRINOLISI

19. Cascata Coagulativa FL Ca2+ Pr S Pr C Anticoagulanti endogeni Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Via intrinseca (Esposizione del collagene Callicreina) Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine) Chirurgia Immobilizzazione XII XIIa FT XI XIa VIIa VII Ca2+ IX IXa Ca2+ VIII VIIIa Ca2+ FL Xa X Estroprogestinici AT Anticoagulante endogeno V Va Ca2+ AT Tromboprofilassi IIa II Fibrina Fibrinogeno • Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555–1564 • Hirsh J, et al.Chest. 1995;108(Suppl):258–275S • Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC2343 • Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469–1480 • Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468 Coagulo

20. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Profilassi antitrombotica • Eparine non frazionate (ENF) • Eparina sodica (Liquemin) • Eparina calcica (Calciparina) • Eparine a basso peso molecolare (EBPM) • Enoxaparina (Clexane) • Dalteparina (Fragmin) • Nadroparina (Fraxiparina) • Parnaparina (Fluxum) • Fondaparinux (Arixtra)

21. Cascata coagulativa e Meccanismo d’azione delle eparine FL Ca2+ Pr S Pr C Anticoagulanti endogeni Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Via intrinseca (Esposizione del collagene Callicreina) Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine) XII XIIa EPARINA UFH-AT FT XI XIa VIIa VII Ca2+ EPARINA IX IXa Ca2+ VIII VIIIa Ca2+ FL Xa EBPM-AT X V Va Ca2+ AT Tromboprofilassi IIa II Fibrina Fibrinogeno • Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555–1564 • Hirsh J, et al.Chest. 1995;108(Suppl):258–275S • Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC2343 • Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469–1480 • Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468 Coagulo

22. Eparine: meccanismo d’azione Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico L’attività anticoagulante dell’eparina è mediata dalla: - presenza di antitrombina AT III - sequenza pentasaccaridica nella sua molecole UFH LMWH ATIII inibisce alcuni fattori della coagulazione attivati Il legame eparina-ATIII ne accelera la attività inibitoria di almeno 1.000 volte

23. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Confronto tra UFH vs EBPM UFH EBPM Peso molecolare medio Anti Xa:IIa Inizio azione Legame alle proteine, plasma & cellule Emivita Correlazione dose-effetto Azione diretta sulle piastrine HIT Neutralizzazione da protamina Osteoporosi Costi 15.000 1:1 20-30’ forte 1h scarsa ++ ++ ++ ++ + 5.000 2-4:1 3-6h debole 3-6 h buona + + + + +++ Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi

25. Scandinavian Society ofAnaesthesiology and Intensive Care Medicine UFH EBPM ASA

26. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE In pazienti con bassorischiotromboembolico REPARTO intervento EBPM EBPM EBPM 12 h 12 h 6-12 h h 20 giorno op h 8 giorno op Tecnica neuroassiale Rimozione catetere ep

27. Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE In pazienti con altorischiotromboembolico ASA e FANS REPARTO Eventi Avversi intervento EBPM EBPM EBPM EBPM 24 h 12 h 12 h 6-12 h h 20 giorno op h 8 giorno op Tecnica neuroassiale Rimozione catetere ep

28. GliEVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.

29. PERCORSI CONDIVISI • Modalità e criteri di valutazione devono essere ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti • Teamwork

30. GRAZIE