FENİLKETONÜRİ VE BESLENME TEDAVİSİ

1. FENİLKETONÜRİ VE BESLENME TEDAVİSİ EMİNE AKAR AFYON KOCATEPE ÜNİVERSİTESİ

2. İÇERİK • GİRİŞ • GENEL BİLGİLER • DOĞUŞTAN METABOLİZMA HASTALIKLARI • AMİNOASİT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI • FENİLALANİN • HİPERFENİLALANİNEMİ ve NEDENLERİ • FENİLKETONÜRİ • TANIMI • GÖRÜLME SIKLIĞI • TANI TESTLERİ • LABORATUVAR TESTLERİ • TARAMA • GUTHRİE TESTİ • KAN ÖRNEKLERİNİN TOPLANMASI • TÜRKİYE’ DE FENİLKETONÜRİ TARAMASI http://www.gencdiyetisyenler.com/

3. FENİLKETONÜRİ TİPLERİ • FENİLKETONÜRİ KLİNİĞİ • FENİLKETONÜRİ GENETİĞİ • MATERNAL FENİLKETONÜRİ • FENİLKETONÜRİLİ BİREYLERDE BESLENME TEDAVİSİ • ANNE SÜTÜ • TAMAMLAYICI BESİNLERE GEÇİŞ • ENERJİ • PROTEİN • FENİLALANİN • YAĞLAR • VİTAMİN, MİNERAL ve ESER ELEMENTLER • ÖZEL ÜRÜNLER • SONUÇ ve ÖNERİLER http://www.gencdiyetisyenler.com/

4. GİRİŞ Beslenme anne karnından itibaren yaşamın sonlanmasına kadar geçen her süreçte yaşamımızın vazgeçilmezi olarak yer alan bir ihtiyaçtır. Metabolikhastalık ise; protein, karbonhidrat ve yağ asitlerinin sentezi yada katabolizması ile ilgili olaylar sonucu gelişen patolojik tablolardır. Birçok doğuştan metabolikhastalıklarda uygulanan tek tedavi tıbbi beslenme tedavisidir ve yaşam boyu sürmektedir. ANONİM, (2004). Besin Güvenliği. Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi (Ed; T.C. Sağlık Bakanlığı Temel hizmetleri Genel Müdürlüğü ve Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü) Gökçe Ofset Matbaacılık, Ankara. TOKATLI, A. (2006). Doğuştan Metabolik Hastalıklara Tanısal Yaklaşım, Güncel Pediatri Dergisi, 4 (1): 133-138.  KÖKSAL, G., ÖZEL, H. (2008). Metabolik Hastalıklarda Beslenme, Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara.

5. Fenilketonüri (PKU) doğumsal bir protein metabolizma bozukluğu hastalığıdır. Karaciğerden salgılanan fenilalaninhidroksilaz (FAH) enziminin yokluğu veya yetersizliği nedeni ile elzem bir aminoasit olan fenilalanin (FA) metabolize edilememektedir. Bu neden ile plazma FA düzeyi normalin 20-30 katı kadar artmakta, protein sentezi baskılanmakta, miyelin sentezi azalmakta, serotonin, dopamin ve norepinefrinnörotransmitterlerinde belirgin düşüşler belirlenmektedir. PRASAD, C., DALTON, L., CDE, R., LEVY, H. (1998). Role Of DietTherapy in Management Of HereditaryMetabolicDiseases.NutrResearch, 18 (2): 391-402.

6. Fenilketonüri hastalığında en belirgin bulgu olan beyin hasarı, uygun beslenme tedavisi ile önlenebilmektedir. Tıbbi beslenme tedavisinde genel ilke gıdalar ile alınan fenilalanin miktarını azaltarak kan fenilalanin düzeyini normal sınırlar içinde tutmaktır. Diyet tedavisinde fenilalanini çok azaltılmış ya da fenilalanin içermeyen özel ve ilaç niteliğinde mamaların ve tıbbi ürünlerin kullanılması gereklidir. ANONİM, (2012). Yenidoğan Taramaları, Türkiye Milli Pediatri Derneği. ÖZER, E., İBANOĞLU, Ş., İBANOĞLU, E. (2008). Türkiye 10. Gıda Kongresi, Fenilketonüri Hastalığı ve Fenilalanin Kısıtlı Diyet, Erzurum.

7. Fenilketonüri tedavi edilmediği takdirde ciddi bir tablo izler. Tek tedavisi, tıbbi beslenme tedavisidir. Bu tedavi hasta için yaşam boyu gerekir. Bu seminerde fenilketonüri hastalığı ve beslenme ilişkisini göstermek amaçlanmıştır. http://www.gencdiyetisyenler.com/

8. GENEL BİLGİLER Doğuştan Metabolizma Hastalıkları Birkaçı hariç doğuştan metabolizma hastalıklarının (TheInbornErrors of Metabolism) (DMH) hemen hepsi otozomal resesif geçişli olduklarından yakın akraba evliliklerinin yüksek oranda yapıldığı ülkemizde bu hastalıklara daha sık rastlanmaktadır. Kalıtsal metabolik hastalıklarda hastalığın fenotipi ve bulguların ağırlığı, fonksiyonu bozulan metabolik yol ya da yollara bağlı olarak değişmektedir. ÖZALP, İ., COŞKUN, T., TOKATLI, A., TOKOL, S., ÖZGÜÇ, M., KÖKSAL, G., GÜLŞEN, E., YURDAKÖK, M. (1995). Neonatal PKU Screening in Turkey: 7 YearsExperience in a Developing Country Screening, 4: 139- 147. ÖZTÜRK, Y. (2008). Fenilketonüri, Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizması, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir.

9. Aminoasit Metabolizması Hastalıkları Aminoasit metabolizması bozuklukları, çocukluk çağında en sık görülen kalıtsal hastalıkları oluşturur. Bu hastalıkların pek çoğunda erken diyet tedavisi ile metabolik bozukluk sonucu gelişen bulgular önlenebilmektedir. Klasik PKU’ da FA’ den kısıtlı diyetle FA ve metabolitlerinin beyin ve sinir sisteminde yapacağı hasarın önlenebilmesi bu tip tedaviye başarılı örnek olarak gösterilebilir. ÖZTÜRK, Y. (2008). Fenilketonüri, Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizması, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir.

10. Fenilalanin Vücutta yapılamayan dışarıdan besinlerle alınması gereken aminoasitler elzemdir ve sekiz tanedir. Elzem, yani gerekli aminoasitlerden biri fenilalanindir. Ortalama olarak protein yapısında bulunan aminoasitlerin %5’ini oluşturur . Fenilalaninin%75’i karaciğerde tirozine dönüştürülür. Ketojenik bir aminoasittir ve L-tirozin üzerinden asetoasetik asit ve fumarik asit oluşturur. (Şekil 2.1.) KÖKSAL,G. (2009). Fenilketonüri İle Lezzet Yolculuğu, Metvak Yayınları, Ankara SCRİVER, CR., KAUFMAN, S. (2001). Hyperphenylalaninemia: PhenylalanineHydroxylaseDeficiency. In: SCRİVER, CR., BAUDET, AL., VALLE, D., SLY, WS., (eds) TheMetabolicandMolecularBases of InheritedDisease, 8th edn, McGraw-Hill, Newyork, 1667- 1724.

11. Şekil 2.1. Fenilalanin ve Tirozin Metabolizması

12. Hiperfenilalaninemi Ve Nedenleri Fenilalaninhidroksilaz (FAH) enzimi fenilalaninintirozinehidroksilasyonunukatalizleyenhepatik bir enzimdir. FAH enzimi eksikliği sonucunda kanda, idrarda, beyinde ve diğer vücut sıvılarında yüksek konsantrasyonda fenilalaninve metabolitleri (fenilpirüvik asit, fenil laktik asit, fenil asetik asit) birikir. Bu durum hiperfenilalaninemi (HFA) olarak bilinir. Kan FA düzeyi >2 mg/dl (>120μmol/L)’nin üzerinde bulunduğunda HFA varlığından söz edilebilir. ALGAN, D. (2007). FenilalaninHidroksilaz Enzim Eksikliğine Moleküler Gen Analizleri Metoduyla Tanı Konulması, Yüksek Lisans Tezi, Kayseri.

13. FENİLKETONÜRİ Tanımı: Fenilketonüri, yenidoğan metabolizma hastalıklarına tipik bir örnektir. Fenilalaninitirozine çeviren hepatik enzim olan fenilalaninhidroksilaz enzimini kodlayan gendeki mutasyon nedeni ile oluşur. Bu mutasyon sonucu biriken FA ve metabolitlerinindismyelizasyona neden olduğu düşünülmektedir . PKU hastalığı için 600’ün üzerinde mutasyon bildirilmiştir LIDKSY, AS., THIRUMALACHARY, C., BARKER, RUDDLE, F., WOO, S. (1984). The PKU Locus In Man Is On Chromosome 12, ABD, 36:527-533.

14. Tarihçesi 1934’de Norveçli bir anne ciddi mentalretardasyonu ve garip idrar kokuları olan iki kızını Dr. AsbjornFooling’e getirmiş, Dr. Follingetyolojiye yönelik yoğun çalışmalarının ardından bu kardeşlerin idrarında fenilpiruvikasitin çok yüksek olduğunu saptamıştır. Ardından Amerika’da Dr. George Jervisfenilketonürili hastalarda herediter bir enzimatikdefektin karaciğerde fenilalaninintirozineçevrilmesini engellendiğini bildirmiştir. ZEYBEK, Ç. (2003). Sağlam Çocuk İzlemi Sempozyum Dizisi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 35: 65-71.

15. Hastalık tanımlandıktan 17 yıl sonra 1951’de ilk defa Prof. HorsBickel ve arkadaşları fenilketonürili hastalar için fenilalanin içermeyen ilk formulamamayı üretmiştir. Fenilketonüri açısından toplumsal taramaya yönelik ilk test Dr. WillardCenterwall tarafından 1957 yılında uygulanmaya başlanmıştır. ZEYBEK, Ç. (2003). Sağlam Çocuk İzlemi Sempozyum Dizisi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 35: 65-71.

16. Dr. Robert Guthrie İki yıl sonra 1959’da fenilketonürili hastaları tedavi eden ve kan fenilalaninmiktarınn ölçülebilmesi için her seferinde 15-20 cc kan örneği almak zorunda olan Dr. Robert Warner, bir kanser araştırmacısı olan Dr. Robert Guthrie’den kan fenilalanin düzeyinin izlenebileceği basit bir test üretmesini istedi. ZEYBEK, Ç. (2003). Sağlam Çocuk İzlemi Sempozyum Dizisi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 35: 65-71.

17. Bu test başlangıçta tarama testi amacı ile üretilmemişti. Hatta Dr. Guthrie 1961’e kadar fenilketonüri ile bir daha ilgilenmedi. Ancak bu tarihte eşinin kuzenine 15 aylıkken fenilketonüri tanısının konulmasının ardından tekrar hastalıkla ilgilenmeye başladı ve ürettiği testi daha da basitleştirerek toplumsal tarama testi olarak tüm yeni doğanlara uygulanması için çalışmaya başladı. 4 yıl sonra New York’da tüm yeni doğanlara Guthrie testinin uygulanması zorunlu hale getirilmişti. ZEYBEK, Ç. (2003). Sağlam Çocuk İzlemi Sempozyum Dizisi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 35: 65-71.

18. Görülme Sıklığı Yenidoğan tarama programları PKU sıklığının ülkeden ülkeye farklı olduğunu göstermektedir. Dünyada PKU insidansının ortalama 1/10000- 1/15000 görüldüğü ifade edilirken ülkemizde ise ortalama 1/4500 olduğu bildirilmiştir. Bu durum ülkemizdeki yüksek akraba evlilikleri oranına bağlanmaktadır. WILLIAMS, R.A, MAMOTTE, C.D., BURNETT, J.R. (2008). Phenylketonuria: an InbornError of PhenylalanineMetabolism. ClinBiochemRev, 29 (1) :31- 41. MÜSLÜMANOĞLU, M., ÇİNE, N., ÖZDEMİR, N., ÇİLİNGİR, O., BAŞARAN, N., DURAK, B., SOLAK, M., ARTAN, S. (2004). Fenilketonüri Hastalığında Prenatal-Postnatal Tanıda VNTR Bağlantısı ve Direkt Mutasyon Analizleri Birlikteliğinin Avantajları, Kocatepe Tıp Dergisi, 5: 19-23. GU, XF., WANG, ZG., YE, J., HAN, L., QUİ, W., (2004). ScreeningforPhenylketonuriaandCongenitalHypothyroidism in 5. 8 MillionNeonates in China, 38: 99–102.

19. SCRİVER, CR., KAUFMAN, S. (2001). Hyperphenylalaninemia: PhenylalanineHydroxylaseDeficiency. In: SCRİVER, CR., BAUDET, AL., VALLE, D., SLY, WS., (eds) TheMetabolicandMolecularBases of InheritedDisease, 8th edn, McGraw-Hill, Newyork, 1667- 1724.

20. Tanı Testleri Genetik bozukluklar mutasyonlarla ifade edilir, enzim yapı ve işlevi ile belirlenir, biyokimyasal karakteristiğe sahiptir, genotip ile fenotipin korelasyonudur. Maternal şartlarda teratojenik riskleri işaret etmekte, etkin tedavi zeka geriliğini önlemekte, yenidoğan taraması ile önlem alınmaktadır. LEVY, H. (1999). Phenylketonuria: Old Disease, New Approach to Treatment, Proceeding of the National. Academy Sciences, 96: 1811-3.

21. Laboratuvar Testleri Yenidoğandöneminde tarama testi yapılmamış ise PKU’ luçocukların tanısı için başka testler de yapılabilir. Bu amaçla Fe3Cl testi kullanılabilir. Testte 6 damla idrar bulunan tüpe %3’lük Fe3Cl konulduğu zaman yeşil renk değişiklinin görülmesi gerekir. Fenilketonüri hastalığından şüphelenmek için oluşan yeşil rengin geçici olması gerekmektedir. SCRİVER, CR., KAUFMAN, S. (2001). Hyperphenylalaninemia: PhenylalanineHydroxylaseDeficiency. In: SCRİVER, CR., BAUDET, AL., VALLE, D., SLY, WS., (eds) TheMetabolicandMolecularBases of InheritedDisease, 8th edn, McGraw-Hill, Newyork, 1667- 1724.

22. Bu test idrarla yapıldığı için idrar konsantrasyonunun tam olarak sağlanamadığı yenidoğanlarda birkaç ay negatif olabilir. Bu nedenle bu testin tarama testi olarak kullanılması uygun değildir, sadece bulgu veren vakaların ayırt edilmesinde kullanılabilir SCRİVER, CR., KAUFMAN, S. (2001). Hyperphenylalaninemia: PhenylalanineHydroxylaseDeficiency. In: SCRİVER, CR., BAUDET, AL., VALLE, D., SLY, WS., (eds) TheMetabolicandMolecularBases of InheritedDisease, 8th edn, McGraw-Hill, Newyork, 1667- 1724.

23. Tarama Hastalıkları erken dönemde veya presemptomatik dönemde yakalamak fikri çok çeşitli tarama testlerinin gelişimi için ilham kaynağı olmuştur. Bu testler, henüz belirti vermemiş bazı hastalıkların önceden saptanmasında en etkin sağlık hizmetlerinden birisini oluşturmaktadır. Tüm dünyada bu amaçla yenidoğan bebeklere tarama testleri uygulanmaktadır. Amaç erken dönemde tespit edilmesi halinde tedavisi yapılabilecek ve önemi alınabilecek hastalıkları tespit etmektir. TANYALÇIN, T. (2002). Yeni doğanlarda Biyokimyasal Tarama Testleri, 2 (27) :69-78. KARADAĞ, N., ZENCİRLİOĞLU, A. (2013). T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

24. Yenidoğan taramasında 3 temel yöntem uygulanmaktadır: 1) Guthrie kartı: Bakteriyel baskılama ölçümü ucuzdur, kısa zamanda yapılabilir, basit ve inandırıcılığı yüksektir. 2) Fluorometrik analiz: Nicel ve bakteriyel baskılama ölçümünden daha az yalancı pozitif sonuç oluşturmaktadır. SCRİVER, CR., KAUFMAN, S. (2001). Hyperphenylalaninemia: PhenylalanineHydroxylaseDeficiency. In: SCRİVER, CR., BAUDET, AL., VALLE, D., SLY, WS., (eds) TheMetabolicandMolecularBases of InheritedDisease, 8th edn, McGraw-Hill, Newyork, 1667- 1724.

25. 3) Tandem mass (kitle) spektrometre: Fluorometrik analiz ile aynı yararlara sahiptir, tirozin düzeylerini ölçebilir ve FA düzeylerini yorumlamada yardımcı olabilir. Aynı örnek üzerinde, farklı birçok metabolik hastalığı tanımlamada kullanılabileceği önerilmektedir. CENTERWALL, S.A., CENTERWALL, W.R., (2000). The Discovery of Phenylketonuria: The Story of a Young Couple, Two Retarded Children, and a Sciencist. Pediatrics 105: 89-103.

26. Guthrie Testi Günümüzde PKU en ayrıntılı çalışılmış doğumsal metabolik hastalık olup, kan fenilalanin düzeyleri ile takip edilebildiği gibi enzimatik tanısı, genetik danışma için prenatal tanısı yapılabilen ve basit bir mikrobiyolojik kompetitif inhibisyon testi olan Guthri testi ile yenidoğan taramaları yapılabilen bir hastalık durumuna gelmiştir. ÖZER, I. (2004). Fenilketonüri Örneğinde Doğumsal Metabolik Hastalıklarda Genel Tedavi Yaklaşımı, Klinik Pediatri Dergisi, 3(20): 26-30.

27. Bu test, filtre kağıdındaki kurumuş kan örneklerinin FA düzeyini ölçmek için kullanılan bakteriyel inhibisyon analizine dayalıdır. Testte kurumuş kan örnekleri BasillusSubtilis içeren besi ortamına alınır. BasillusSubtilis, FA içermeyen kültür ortamında yaşayamaz. Fenilalanin analoğu olan beta-2 tiyenilalanin besi yerine eklenir ve bakterilerin FA kullanımı etkilenir. Hiperfenilalaninemi varsa fazla FA’yı kullanan basil, kan örneğinin çevresinde kan FA düzeyiyle orantılı bir üreme alanı oluşturur. JUDGE, B., PEPPER, J., STEWART, R., HARGREAVES, K. (2008). Newborn Blood Spot Screening: UK NewbornScreeningProgrammeCentre, 8: 216- 218.

28. Test örneğinin özellikle yalancı negatif sonuçlarını ortadan kaldırmak için proteinli beslenmeyi izleyen, doğumdan 24 saat sonra ve 72 saatlik süre içerisinde alınması erken tanı için önemlidir. Guthrie testi pozitif olan hastalarda plazma FA düzeyi kantitatif olarak ölçülmelidir. CLARKE,T. R. J. Hyperphenylalaninaemias. ‘InbornMetabolicDiseases’ (Ed. Fernandes, J., Saudubray, M., Van Den Berghe, G., 3rd edition), (2000). Verlag Berlin Heidekberg, Germany, 169-184.

29. Kan Örneklerinin Toplanması Fenilketonüritaramasında gerekli kan örneklerinin toplanması için en ideal zaman bebeğin proteinli besinler almaya başladıktan 24 saat sonrası ile 72.saatler arasındadır . Taramada yapılması gereken fenilketonürili bebeklerin ilk 15 gün içerisinde tanımlanıp tedaviye alınmasıdır. Zamanımızda bebeklerin çoğu ilk 24 saat içinde taburcu edilmektedir. Böyle vakalara ilk 2-3 hafta içerisinde ikinci bir tarama yapılması gerekmektedir BAKIREL, A. (2008). Okul Öncesi Klasik Fenilketonürili Çocukların Malnütrisyon Durumunun Saptanması. Yüksek Lisans tezi, Gazi Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü Aile Ekonomisi ve Beslenme Bilimleri Ana Bilim Dalı, Ankara. KÖKSAL, G., ÖZEL, H. (2008). Metabolik Hastalıklarda Beslenme, Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara.

30. Türkiye’de Fenilketonüri Taraması Hastalığın öneminin anlaşılmasının ardından tarama testi tüm ülkelerde yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemizde doğan her PKU’ luhastanın hastalığa bağlı mentalretardasyonunun önlenmesi amacıyla ‘‘Fenilketonürili Çocukları Tarama ve Koruma Derneği’’ faaliyetlerini sürdürmektedir. Türkiye’de tarama programı aşamaları Tablo 2.3.’de özetlenmiştir. ZEYBEK, Ç. (2003). Sağlam Çocuk İzlemi Sempozyum Dizisi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 35: 65-71.

31. T.C. Samsun Halk Sağlığı Müdürlüğü Resmi Web Sitesi, Neonatal Tarama Programı, [www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bohpk/docs/NTP.ppt]. Erişim Tarihi: 02.10.2013.

32. Fenilketonüri Tipleri Metabolikfenotiplerine göre 5 grupta incelenirler: 1) Klasik fenilketonüri: Karaciğerde fenilalaninhidroksilaz enziminin eksikliği nedeniyle esansiyel bir aminoasit olan fenilalanininmetabolize olamaması kanda biriken fenilalanin ve metabolitlerinin beyin hasarı meydana getirmesi ile karakterize olan durumdur .Kan fenilalanin düzeyleri >20 mg/dl veya 1200 Mmol’dür. Tedaviye alınmadıkları takdirde prognoz oldukça kötüdür GULDBERG, P., REY, F., ZSCHOCKE, J., ROMANO, C., FRANCOIS, B., MICHIELS, L., ULLRICH, K., HOFFMAN, GF., BURGARD, P., SCHMIDT, H., MELİ, C., RİVA, E., DIANZANI, I., PONZONE, A., REY, J., GUTTLER, F., (1998). EuropeanMulticenterStudy of PhenylalanineHydroxylaseDeficiency: Classification of 105 Mutationsand a General SystemforGenotype-BasedPrediction of MetabolicPhenotype. TheAmericanJournaland Human Genetics, 63: 71–79. KÖKSAL, G., GÖKMEN, H. (2000). Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi, Hatiboğlu Yayınları, Ankara.

33. 2) Orta derece (moderate) fenilketonüri: Fenotip olarak klasik ve hafif şekil arasındadır (33). Kan fenilalanin düzeyi 15-20 mg/dl (900-1200 mmol/L)’dir. 3. Hafif fenilketonüri : Fenilketonürinin hafif şeklidir. Tedavi öncesi kan fenilalanin düzeyi 15 mg/dl (900 mmol/L) geçmez. 4. Hafif Hiperfenilalaninemi: Bu çocuklarda kan fenilalanin düzeyi 10 mg/dl’nin altındadır. Bu gruptaki hastalarda beslenme tedavisi uygulanması gerekmeyebilir . http://www.gencdiyetisyenler.com/ KÖKSAL, G., GÖKMEN, H. (2000). Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi, Hatiboğlu Yayınları, Ankara.

34. 5. Tetrahidrobiopterin (BH4) Metabolizmasına Bozukluğuna Bağlı Hiperfenilalanemi: Hiperfenilalanemili bebeklerin yaklaşık %2’sinde uygun beslenme tedavisi ile serum fenilalanin düzeyi normalleşmesine karşılık, norolojik bulgularda kötüleşme gözlenir. Bu hastalarda fenilalaninhidroksilaz enzimi normal bulunmuş, ancak bu enzimin kofaktörü olan tetrahidrobiopterin (BH4) sentezi için gerekli dihidropteridinredüktaz veya dihidropteridinsentetaz enzimlerinde defektsaptanmıştır. KÖKSAL, G., GÖKMEN, H. (2000). Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi, Hatiboğlu Yayınları, Ankara.

35. FenilketonürininKliniği Doğumda normal olan yenidoğanda ilk aylarda psikomotor gerilik başlar. Hastalarda mikrosefali, hipertoni, hiperrefleksi, idrarda fenilasetik asit atılımına bağlı kötü koku (fare idrarı kokusu, çöven kokusu) karakteristiktir. Anne-baba ve hastalıktan etkilenmemiş kardeşlere kıyasla bu çocuklarda giderek saç, deri ve gözlerde pigmentasyonda azalma dikkati çeker ve sarışın, ince saçlı, mavi gözlü olurlar. ALBRECHT, J. (2009). NeuropsychologicalSpeedTestsand Blood PhenylalanineLevels in PatientsWithPhenylketonuria. A Meta-Analysis. NeurosciBiobehavRev, 33: 414.

36. Fenilketonürinin Genetiği Fenilketonüriotozomal resesif geçiş gösterir. Fenilketonürili çocuğun anne ve babasında FAH enzimi yapımından sorumlu biri normal diğeri mutasyona uğramış bozuk olan iki gen vardır. Anne ve babasından bozuk genleri alan çocuk PKU hastalığı ile doğmaktadır. SCRİVER, CR., KAUFMAN, S. (2001). Hyperphenylalaninemia: PhenylalanineHydroxylaseDeficiency. In: SCRİVER, CR., BAUDET, AL., VALLE, D., SLY, WS., (eds) TheMetabolicandMolecularBases of InheritedDisease, 8th edn, McGraw-Hill, Newyork, 1667- 1724.

38. MaternalFenilketonüri Maternalfenilketonüri sendromu (PKU) embriyofetal bir sendromdur. Bu sendrom fenilketonürili hamile annedeki fetal hasar sonucu olmaktadır. Bu hasar intrauterin gelişme geriliği, mikrosefali, zekâ geriliği, konjenital kalp defektlerini, düşük doğum ağırlığını, konjenital anomalileri, ve ölü doğumu içermektedir. TANZER, F. (2007). MaternalFenilketonüri Sendromu, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 29 (4): 179-184.

39. Bu sendromun patogenezi erişkin dönemde diyet almayan fenilketonürili annenin yüksek fenilalanin düzeylerinin doğrudan toksik etkileri ile ilgilidir. Maternalfenilketonurinin tedavisi hamilelik boyunca fenialaninden kısıtlı diyet almak ve biyokimyasal olarak kontrol etmektir. En iyi sonuçlar diyete konsepsiyondan önce başlanması ile elde edilir TANZER, F. (2007). MaternalFenilketonüri Sendromu, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 29 (4): 179-184.

40. Fenilketonürili Bireylerde Beslenme Tedavisi Günümüzde de PKU’li hastalarda tedavinin temelini FA’dan kısıtlı diyet ile kan FA düzeyinin düşürülmesi oluşturmaktadır.Budiyet tedavi ömür boyu hassaiyetle sürdürülen, programlı ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Fenilketonürilibebekler doğumu izleyen ilk günlerde teşhis edilebildiğinde uygun beslenme tedavisi ile hastalığın bulguları önlenebilir ve fenilketonürili çocukların zeka gelişimi akranlarına benzer olur. KÖKSAL, G., GÖKMEN, H. (2000). Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi, Hatiboğlu Yayınları, Ankara. SCRİVER, CR., KAUFMAN, S. (2001). Hyperphenylalaninemia: PhenylalanineHydroxylaseDeficiency. In: SCRİVER, CR., BAUDET, AL., VALLE, D., SLY, WS., (eds) TheMetabolicandMolecularBases of InheritedDisease, 8th edn, McGraw-Hill, Newyork, 1667- 1724. ÖZTÜRK, Y. (2008). Fenilketonüri, Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizması, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir.

41. Fenilalanindenkısıtlı diyet, kişinin fenilalanin toleransına göre ayarlanmakta ve yaşa göre uygun protein ve enerji içermektedir. Tek başına düşük FA’li diyet, kan FA düzeylerini hedef aralıkta tutma ve normal beslenme durumunu sağlamada başarısız olmakta, FA’ siz aminoasit karışımlarının kullanımı gerekmektedir. Tıbbi beslenme tedavisi, büyüme, hastalık ve aktivite düzeyine göre de düzenlenmektedir . CENTERWALL, S.A., CENTERWALL, W.R., (2000). The Discovery of Phenylketonuria: The Story of a Young Couple, Two Retarded Children, and a Sciencist. Pediatrics 105: 89-103.

42. Anne Sütü PKU’ lubireylerde düşük emzirme oranları belirtilmekte, biyolojik ve gelişimsel olumlu yönleri nedeni ile anne sütüne daha fazla önem verilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Beslenmeye tamamlayıcı olması amacı ile kan FA düzeylerine göre önerilen miktarda FA’siz amino asit karışımı ile birlikte DSÖ’nün sağlıklı çocuklara önerdiği gibi bu bireylerde de emzirme süresinin yaşamın ilk 2 yılı boyunca olması önerilmektedir. DEMİRKOL, M., GIZEWSKA, M., GIOVANNINI, M., WALTER, J., (2011). Followup of PhenylketonuriaPatientsMolecularGeneticandMetabolism, 104: 31-39.

43. Anne sütünün en iyi FA: tirozin oranı, büyüme/beyin gelişimini olumlu etkileyen uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitleri (LCPUFA) ve düşük FA içeriği nedeni ile önerilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Anne sütünün FA içeriği, inek sütü ve yenidoğan devam mamalarına göre daha düşüktür (Tablo 2.4.) DEMİRKOL, M., GIZEWSKA, M., GIOVANNINI, M., WALTER, J., (2011). Followup of PhenylketonuriaPatientsMolecularGeneticandMetabolism, 104: 31-39.

44. Yapılan çalışmalarda; PKU’ lu bireylerde anne sütünün kontrollü bir şekilde güvenilir olarak verilebileceği gösterilmiştir. RIJN, M., BEKHOF, J., DIJKSTRA, T., SMIT, P., MODDERMAM, P. (2003). A Different Approach to Breast-Feeding of the Infant With Phenylkeonuria. EuropenJourmal of Pediatrics, 162: 323-326. DEMİRKOL, M., GIZEWSKA, M., GIOVANNINI, M., WALTER, J., (2011). Followup of PhenylketonuriaPatientsMolecularGeneticandMetabolism, 104: 31-39.

45. Tamamlayıcı Besinlere Geçiş PKU’ li bebeklerin FA gereksinimleri ilk aylarda süt, adapte mamalar ve belli koşullarda anne sütü ile karşılanmakta, bireyler büyüdükçe FA içeriği yüksek olan besinler diyetten tamamen çıkarılmaktadır. KÖKSAL, G., GÖKMEN, H. (2000). Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi, Hatiboğlu Yayınları, Ankara.

46. Ek besinlere 6 aylıkken geçilir. Sebze ve meyvelerden hazırlanan püre, anne sütü veya özel mamalar ile beraber kullanılabilir. Ancak aminoasit karışımından önce verilmesi tercih edilmelidir. Ek besinlere geçiş döneminde verilen diyeti tam olarak bitiremeyen PKU’ lü hastalara FA gereksinimini karşılamak amacıyla özel mamalar verilir . SARKISSIAN, C.N., GAMEZ, A., SCRIVER, C.R. (2009). What We Know That Could Influence Future Treatment of Phenylketonuria, Journal Inherit Metabolics Disease, 32: 3- 9.

47. Enerji Fenilalaninden fakir beslenmede sıvı yağlar ve saf karbonhidratlar önemli enerji kaynağıdır. Bu amaçlara hastalara yaşlarına göre şeker, bal, reçel, pekmez, sıvı yağ, nişasta, limonata, ıhlamur (şekerli), çay (şekerli) verilebilir. Fenilketonürilihastaların diyetleriyle yeterli enerji sağlanmalıdır. Enerji yeterli olmadığı takdirde enerji alımındaki yetersizlik sonucu dokulardan kayıp olur ve doku yıkımı sonucu malnütrisyon görülür. KÖKSAL, G., GÖKMEN, H. (2000). Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi, Hatiboğlu Yayınları, Ankara. BAKIREL, A. (2008). Okul Öncesi Klasik Fenilketonürili Çocukların Malnütrisyon Durumunun Saptanması. Yüksek Lisans tezi, Gazi Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü Aile Ekonomisi ve Beslenme Bilimleri Ana Bilim Dalı, Ankara.

48. PKU’ luhastaların hafif dereceli hastalıklar ve enfeksiyonlarda, dehidratasyonu önlemek için az miktarda ve sık aralıklarla karbonhidrat içeren (meyve suyu, limonata gibi) sıvı tüketimi sağlanması, iştahı artırmak için, değişim listelerinin çocuğun kabul edeceği şekilde planlanması, ishal ve kusma döneminde az miktarlarda besin verilmesi, zorla beslemekten kaçınılması, iştah yerine geldikçe diyete tam uyumun sağlanmaya çalışılması, büyümeyi yakalama döneminde FA gereksiniminde bir artış olacağından plazma FA düzeylerinin yakından izlenmesi ve tıbbi beslenme tedavisinin sürdürülmesi önerilmektedir . KÜÇÜKKASAP, T. (2013). Türkiye’ de Fenilketonüri Hastalığında Tanı, Tedavi, İzlem ve Uygulamaların Saptanması, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Doktora Tezi, Ankara.

49. KÜÇÜKKASAP, T. (2013). Türkiye’ de Fenilketonüri Hastalığında Tanı, Tedavi, İzlem ve Uygulamaların Saptanması, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Doktora Tezi, Ankara.

50. Protein Kan FA düzeyini kontrol altında tutmak için, serum FA düzeyi ≥6 mg/dl olan tanı konmuş tüm hastalarda diyetteki doğal protein kaynakları sınırlanarak, kan FA düzeyi güvenli sınırlarda tutulmalıdır. Fenilketonürili çocuğun diyetinde protein ve FA içeriği yüksek et, balık, yumurta, peynir gibi besinler yer almamalıdır. KÖKSAL, G., GÖKMEN, H. (2000). Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi, Hatiboğlu Yayınları, Ankara. KÖKSAL, G., ÖZEL, H. (2008). Metabolik Hastalıklarda Beslenme, Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara.