Erzurum
Download
1 / 98

FEBRİL NÖTROPENİ - PowerPoint PPT Presentation


  • 218 Views
  • Uploaded on

Erzurum. Mart 2007. FEBRİL NÖTROPENİ. Dr. Metin AKGÜN. Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum. Erzurum. Nisan 2007. DÜN. Bir zamanlar…. 65 milyon yıl önce yok oldular…. Teoriler: Gök taşı İklim değişikliği Beslenme zincirinde bozulma

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' FEBRİL NÖTROPENİ ' - lilia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Erzurum

Mart 2007

FEBRİL NÖTROPENİ

Dr. Metin AKGÜN

Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum


Erzurum

Nisan 2007

DÜN



65 milyon y l nce yok oldular
65 milyon yıl önce yok oldular…

  • Teoriler:

    • Gök taşı

    • İklim değişikliği

    • Beslenme zincirinde bozulma

    • Diğer teoriler…





Budapeşte

Kasım 2006

TANIMLAMALAR


TEK SEFERDE

BİR SAAT SÜREYLE

38.3

38.0

Ateş

Hughes, et al. Clin Infect Dis2002; 34: 730-751.


N tropeni who
Nötropeni (WHO)

Miller AB, et al. Cancer 1987; 47: 207-14.


N tropeni

48

500/mm3

SAAT İÇERİSİNDE

<>

500-1000/mm3

Nötropeni

Hughes, et al. Clin Infect Dis2002; 34: 730-751.


Febril n tropeni
Febril nötropeni

  • Ateş + nötropeni

  • Nötropeni + klinik enfeksiyon bulguları


Bakteriyemi veya bakteremi
Bakteriyemi veya bakteremi

  • Bakterilerin kanda geçici olarak bulunması

  • Komplike veya basit olabilir


Mikrobiyolojik enfeksiyon
Mikrobiyolojik enfeksiyon

  • Kan kültürünün pozitif olması

  • Kan kültürü negatif olmasına rağmen, klinik odakta bakterinin gösterilmesi


Klinik enfeksiyon
Klinik enfeksiyon

  • Klinik olarak belirlenmiş ancak mikrobiyolojik olarak etkenin gösterilemediği enfeksiyon

X


Nedeni bilinmeyen ate

X

Nedeni bilinmeyen ateş

  • Ne klinik ne de bakteriyolojik olarak enfeksiyonun gösterilememesi

X


Enfeksiyon tipleri solid t m rler

Bakteriyemi

Mikrobiyolojik

Klinik

Nedeni Bilinmeyen Ateş

Enfeksiyon tipleri-Solid tümörler

% 10

% 7

% 19

% 66

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.


Enfeksiyon tipleri

Bakteriyemi

Mikrobiyolojik

Klinik

Nedeni Bilinmeyen Ateş

Enfeksiyon tipleri

HEMATOLOJİK

  • Bakteriyemi AZ

  • Nedeni bilinmeyen Ateş FAZLA

SOLİD

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.


Budapeşte

Kasım 2006

GİRİŞ


G n m zde kanser tedavisi

CERRAHİ

KT, RT, KT+RT

<20

PERFORMANS DURUMU İYİ İSE

Günümüzde kanser tedavisi

EN İYİ SEÇENEK

DİĞER OLGULARDA


G n m zde kanser tedavisi1

CERRAHİ

KT, RT, KT+RT

<20

+

+

ADJUVAN

NEOADJUVAN

PERFORMANS DURUMU İYİ İSE

Günümüzde kanser tedavisi

EN İYİ SEÇENEK

DİĞER OLGULARDA


N tropeni s kl
Nötropeni sıklığı

Crawford J, 16. MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu2004.


N tropeni1
Nötropeni

  • SİTOTOKSİK TEDAVİ

  • KEMİK İLİĞİ METASTAZI


N tropeni ya ili kisi
Nötropeni-yaş ilişkisi

Garcia-Suarez J, et al. Brit J Haematol 2003; 120: 209-216.


N tropeni siklus ili kisi
Nötropeni-siklus ilişkisi

  • Nötropeni

  • Ağır nötropeni

  • İLK SİKLUSTA SIK

Hasta sayısı

Siklus

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.


N tropeni olu ma zaman
Nötropeni oluşma zamanı

  • Kemik iliği kinetikleri;

    • Nötrofil  6 saat

    • Trombosit  10 gün

    • Eritrosit  120 gün

  • En erken nötropeni oluşur

  • 10-14 gün


N tropeni etkileyen fakt rler
Nötropeni -etkileyen faktörler

  • Siklus spesifik -antimetabolitler

    • Daha erken oluşur

    • Daha hafiftir

  • Siklus spesifik olmayan –akilleyici

    • Geç oluşur

    • Daha ağır seyreder


N tropeni etkileyen fakt rler1
Nötropeni -etkileyen faktörler

  • Paklitaksel

    • 3 saatlik infüzyon, 24 saatlik infüzyondan daha az toksik


N tropeni sa kal m ili kisi
Nötropeni-sağkalım ilişkisi

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.


Kemoterapi enfeksiyon ili kisi
Kemoterapi-enfeksiyon ilişkisi

X

Nötropeni

Epitelyal bariyerlerde bozulma


N trofil s resi enfeksiyon
Nötrofil süresi-enfeksiyon

100

<100/mm3

80

<1000/mm3

60

Enfeksiyon sıklığı (%)

40

20

Nötropeni süresi (hafta)

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12



Manavgat

Eylül 2006

NÖTROPENİK HASTAYA YAKLAŞIM


Enfeksiyon b lgeleri
Enfeksiyon bölgeleri

Yüzde

Bakteriyemi

Ağız ve farinks

Cilt ve yum. doku

Solunum sistemi

GIS

Üriner trakt

Diğer


Kan k lt r
Kan kültürü

  • Eş zamanlı, iki farklı venden alınmalıdır

  • Birinin kateterden alınması tartışmalı

    • Kateter ilişkili enfeksiyon tanısında yararlı

    • Klinik değeri az


Ateş

  • Üçte ikisinden fazlasında neden enfeksiyon

  • Aksi ispat edilmedikçe ateş enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır

    • Ateş enfeksiyonun ilk, sıklıkla da tek bulgusudur


Ateş

  • İnflamasyon yanıtı azaldığı için klasik enfeksiyon bulguları görülmeyebilir

  • Tipik enfeksiyon bulguları varsa, ateş olmaksızın enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır


Ate in enfeksiyon d nedenleri

Alerjik reaks.

Kemoterapi

Transfüzyon

Ateşin enfeksiyon dışı nedenleri

Malignite

Antibiyotik

ATEŞ

Antifungal

KSF kullanımı



Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Risk de erlendirmesinin yarar
Risk değerlendirmesinin yararı

  • Düşük riskli hastaların belirlenmesi

    • Hastane dışında oral tedavi olanağı

  • Ciddi komplikasyon gelişme olasılığını öngörme


Risk de erlendirmesi
Risk değerlendirmesi

  • En sık kullanılanlar;

    • MASCC***

    • TALCOTT

  • Nötropeni süresi ve derinliği de önemli


Mascc skorlamas

21

MASCC skorlaması

SKOR

SEMPTOM

Yok veya hafif

5

Orta

3

Hipotansiyonu yok

5

DÜŞÜK RİSK

KOAH yok

4

Solid organ tümörü var veya fungal enfeksiyon öyküsü yok

4

Dehidratasyonun olmaması

3

Ateş başladığında hastane dışında olması

3

60 yaş altı

2

Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038-51.


Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Oral tedavi endikasyonlar
Oral tedavi endikasyonları

  • Düşük risk grubu

  • Oral alım

  • Tedaviye uyum

  • Gerektiğinde hastaneye ulaşım

    • (1 saatten kısa mesafe)


Oral tedavi

+

Oral tedavi

  • Siprofloksasin

  • Amoksisilin/klavulonik asit

  • Siprofloksasin

  • Levofloksasin

- MONOTERAPİ ÖNERİLMEZ !!!


Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Monoterapi
Monoterapi

  • Karbapenem

  • İmipenem-silastatin

  • Meropenem

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • -laktam+-laktamaz inhibitörü

  • Sefaperazon-sulbaktam

  • Piperasilin-tazobaktam


Monoterapi1

Yüksek ESBL pozitifliği

!

!

G. negatif direnci

(P. aeroginosa)

Lokal veriler

Monoterapi

  • Karbapenem

  • İmipenem-silastatin

  • Meropenem

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • -laktam+-laktamaz inhibitörü

  • Sefaperazon-sulbaktam

  • Piperasilin-tazobaktam


Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Monoterapi endikasyonlar
Monoterapi endikasyonları

  • Yüksek riskli hastalarda da kombinasyon tedavisi kadar etkili

  • Nötropeni süresi < 10 gün

  • Nötrofil sayısı > 100/mm3


Kombine tedavi endikasyonlar
Kombine tedavi endikasyonları

  • Nötropeni süresi > 10 gün

  • Nötrofil sayısı < 100/mm3

  • Psödomonas enfeksiyonu olasılığı yüksek ise


Kili kombinasyon tedavisi

+

İkili kombinasyon tedavisi

AMİNOGLİKOZİD

  • Antipsödomonal penisilin

  • Tikarsilin/klavulonik asit

  • Piperasilin/tazobaktam

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • Karbapenem


Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Vankomisin in ampirik kullan m
Vankomisin’in ampirik kullanımı

  • Ampirik olarak;

    • Endikasyon yoksa kullanılmamalı

  • Ampirik başlanmışsa;

    • Kanıt yoksa ve klinik olarak uygunsa kesilmeli


Neden kullan lmamal
Neden kullanılmamalı?

  • Ateşli gün sayısını azaltır

  • Sağ kalım açısından fark yok

  • Uygunsuz kullanım  direnç artışı


Ne zaman kullan lmal
Ne zaman kullanılmalı?

  • Hipotansiyon, şok tablosu var; etken belirlenememişse

  • Ağır, klinik olarak belirgin, kateter ilişkili enfeksiyon varsa

  • -laktam dirençli pnömokok veya metisilin dirençli S. aureus belirlenmişse

  • Trimetoprim/sulfametoksazol veya siprofloksasin ile proflaksisi yapılmışsa



Stabil olmayan olgularda tedavi1

+

Stabil olmayan olgularda tedavi

AMİNOGLİKOZİD

  • Antipsödomonal penisilin

  • Tikarsilin/klavulonik asit

  • Piperasilin/tazobaktam

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • Karbapenem


Stabil olmayan olgularda tedavi2

+

VANKOMİSİN

Stabil olmayan olgularda tedavi

AMİNOGLİKOZİD

  • Antipsödomonal penisilin

  • Tikarsilin/klavulonik asit

  • Piperasilin/tazobaktam

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • Karbapenem


İzmir

Aralık 2006

İZLEM


İzlem

  • Günlük değerlendirme

  • Etken belirlenememişse olası enfeksiyon bölgeleri yeniden gözden geçirilmeli

  • Seri kültür önerilmez

    • Yeni kültüre, alınan kültür sonucuna göre karar verilir

    • Kültür pozitif olgularda, kültür negatifliği gösterilmelidir

    • Önceki kültür sonuçları dikkate alınmalı


İzmir

Aralık 2006

ANTİBİYOTİK DEĞİŞİKLİĞİ


Antibiyotik de i ikli i
Antibiyotik değişikliği

DİKKATE ALINMASI GEREKEN PARAMETRELER

  • Ateş yanıtı

  • Enfeksiyon nedeni

  • Klinik durum


Ate yan t

3-5 gün

!

Ateş yanıtı

DEĞERLENDİRME ZAMANI

  • Ateş yanıtı gecikebilir

  • Enfeksiyon dışı nedenler !


Ate d erse

3-5 gün

+

Ateş düşerse

ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

  • Uygun modifikasyon


Ate d erse1

3-5 gün

-

Ateş düşerse

ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

Yüksek risk

  • Aynı tedavi


Ate d erse2

3-5 gün

-

Düşük risk

  • Oral tedavi

  • Taburcu

Ateş düşerse

ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

Yüksek risk

  • Aynı tedavi


Ate d mezse

3-5 gün

+

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

  • Uygun modifikasyon


Ate d mezse1

3-5 gün

+

-

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

Klinik aynı

  • Aynı tedavi

  • VANK  (-)

  • Uygun modifikasyon


Ate d mezse2

3-5 gün

+

-

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

Progresif, VANK end (+)

Klinik aynı

  • Aynı tedavi

  • VANK  (-)

  • Uygun modifikasyon

  • Antibiyotik değişikliği


Ate d mezse3

3-5 gün

+

-

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

ateş 5-7 gün, nötr. sür. uz.

Progresif, VANK end (+)

Klinik aynı

  • Aynı tedavi

  • VANK  (-)

  • Uygun modifikasyon

  • Antibiyotik değişikliği

  • Antifungal


Fungal enfeksiyon riski
Fungal enfeksiyon riski

Mahfouz T, Anaissie E. Curr Opinion Invest Drugs 2003; 4: 974.


Antifungal tedavi
Antifungal tedavi

Kandida, aspergillus

  • ETKENLER

Nötropeni süresi, erken tedavi

  • TEDAVİ BAŞARISI


Antifungal tedavi1

5-7 gün

Antifungal tedavi

Kandida, aspergillus

  • ETKENLER

Nötropeni süresi, erken tedavi

  • TEDAVİ BAŞARISI

YÜKSEK RİSK VARSA

Nötropeniden kısa sürede çıkması bekleniyorsa


Ba ar ba ar s zl k belirleyicisi
Başarı-başarısızlık belirleyicisi

Antifungal

Genel durum

Konak savunması

Zaman


Antifungal tedavi ilk se enek
Antifungal tedavi-ilk seçenek

Nefrotoksisite

  • AMFOTERİSİN-B

Proflaktik kullanıma bağlı direnç olasılığı

  • FLUKONAZOL

Bazı kandida türlerine etkisi az


Antifungal tedavi yeni ila lar
Antifungal tedavi-yeni ilaçlar

  • LİPİD FORMLAR

  • VORİKONAZOL

  • ITRAKONAZOL

  • KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK


Antifungal tedavi yeni ila lar1

FDA Ø, invazif küf mantarları

Negatif inotrop

Lipid formlardan daha iyi

Antifungal tedavi-yeni ilaçlar

  • LİPİD FORMLAR

  • VORİKONAZOL

  • ITRAKONAZOL

  • KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK


Kullan m endikasyonlar
Kullanım endikasyonları

  • Kreatin yüksekliği (2.0)

    • Başlangıçta veya tedavi sırasında

  • Birlikte başka nefrotoksik ajan kullanımı

  • Amfoterisin B’ye yanıt alınamaması

    • Kümülatif 500 mg doz’a rağmen

  • İnfüzyonla ilişkili reaksiyonlar

  • Elektrolit bozukluğu

    • Hipokalemi, hipomagnazemi


Erken tan
Erken tanı

  • Bilgisayarlı Tomografi

  • Galaktomannan

  • (1-3) -D-glukan


Bilgisayarl tomografi aspergillus
Bilgisayarlı tomografi-aspergillus

Hava-hilal belirtisi

Halo belirtisi

Konsolidasyon

1.gün

4.gün

20.gün


Ba ka bir yakla m
Başka bir yaklaşım

  • BT+ seri galaktomannan ölçümü


Erzurum

Ocak 2007

TEDAVİ SÜRESİ


Tedavi s resi

500 mg/m3

+

Tedavi süresi

ETKEN BİLİNMİYORSA

ETKEN BİLİNİYORSA

NÖTROFİL SAYISI

  • Etkene göre düzenleme


Tedavi s resi rnekler
Tedavi süresi-örnekler

  • Komplike olmayan cilt enfeksiyonu

    • 7-14 gün

  • Gram negatif bakteriyemi

    • En az 10 gün (10-14 gün)

  • Komplike bakteriyemi, pnömoni

    • 14-21 günlük tedavi

  • S. aureus bakteriyemisi

    • Kültür negatifliğinden sonra 2 hafta daha


Antifungal tedavi s resi
Antifungal tedavi süresi

  • Nötropeniden çıkıncaya kadar

  • 2 hafta sonra değerlendirme

    • Klinik

    • Radyolojik


Proflaksi
Proflaksi

  • Solid organ tümörlerinde önerilmez.


Erzurum

Şubat 2007

EORTC, ASCO 2006

KOLONİ STİMÜLAN FAKTÖR KULLANIMI


Koloni stim lan fakt rler
Koloni stimülan faktörler

  • G-CSF

    • Filgrastim

    • Lenograstim

    • Pegfilgrastim  uzun etkili

  • GM-CSF

    • Sargramostim

    • Molgramostim


Afebril hastada
Afebril hastada

  • ÖNERİLMEZ


Proflaktik kullan m
Proflaktik kullanım

  • Primer  Febril nötropeni riski > % 20

  • Sekonder  Önerilmez

    • Doz azaltma, tedavi geciktirme


20 den fazla riske rnek
% 20’den fazla riske örnek

  • ACE (24-57)

    • Doksorubisin, siklofosfamid, etoposit

  • Topotecan/paklitaksel (>20)

  • VICE (70)

    • Vinkristin, ifosfamid, karboplatin, etoposid

  • Etoposit/sisplatin (54)

Aapro MS, et al. Eur J Cancer2006;42: 2433-53.


Terap tik kullan m
Terapötik kullanım

  • Rutin kullanım önerilmez

  • Uygun endikasyonda


Terap tik kullan m1
Terapötik kullanım

  • Uzun süreli nötropeni

  • Derin nötropeni

  • 65 yaş üstü

  • Pnömoni

  • Hipotansiyon

  • Multiorgan disfonksiyonu

  • Primer hastalığın kontrol altında olmaması

  • İnvaziv fungal enfeksiyon

  • Ateş geliştiğinde hastanede olmak



TEŞEKKÜRLER…

www.metinakgun.com