Erzurum
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 98

FEBRİL NÖTROPENİ PowerPoint PPT Presentation


  • 177 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Erzurum. Mart 2007. FEBRİL NÖTROPENİ. Dr. Metin AKGÜN. Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum. Erzurum. Nisan 2007. DÜN. Bir zamanlar…. 65 milyon yıl önce yok oldular…. Teoriler: Gök taşı İklim değişikliği Beslenme zincirinde bozulma

Download Presentation

FEBRİL NÖTROPENİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Erzurum

Mart 2007

FEBRİL NÖTROPENİ

Dr. Metin AKGÜN

Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum


Erzurum

Nisan 2007

DÜN


Bir zamanlar…


65 milyon yıl önce yok oldular…

  • Teoriler:

    • Gök taşı

    • İklim değişikliği

    • Beslenme zincirinde bozulma

    • Diğer teoriler…


En son teori..


En son teori..


Yorumsuz…


Budapeşte

Kasım 2006

TANIMLAMALAR


TEK SEFERDE

BİR SAAT SÜREYLE

38.3

38.0

Ateş

Hughes, et al. Clin Infect Dis2002; 34: 730-751.


Nötropeni (WHO)

Miller AB, et al. Cancer 1987; 47: 207-14.


48

500/mm3

SAAT İÇERİSİNDE

<>

500-1000/mm3

Nötropeni

Hughes, et al. Clin Infect Dis2002; 34: 730-751.


Febril nötropeni

  • Ateş + nötropeni

  • Nötropeni + klinik enfeksiyon bulguları


Bakteriyemi veya bakteremi

  • Bakterilerin kanda geçici olarak bulunması

  • Komplike veya basit olabilir


Mikrobiyolojik enfeksiyon

  • Kan kültürünün pozitif olması

  • Kan kültürü negatif olmasına rağmen, klinik odakta bakterinin gösterilmesi


Klinik enfeksiyon

  • Klinik olarak belirlenmiş ancak mikrobiyolojik olarak etkenin gösterilemediği enfeksiyon

X


X

Nedeni bilinmeyen ateş

  • Ne klinik ne de bakteriyolojik olarak enfeksiyonun gösterilememesi

X


Bakteriyemi

Mikrobiyolojik

Klinik

Nedeni Bilinmeyen Ateş

Enfeksiyon tipleri-Solid tümörler

% 10

% 7

% 19

% 66

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.


Bakteriyemi

Mikrobiyolojik

Klinik

Nedeni Bilinmeyen Ateş

Enfeksiyon tipleri

HEMATOLOJİK

  • Bakteriyemi AZ

  • Nedeni bilinmeyen Ateş FAZLA

SOLİD

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.


Budapeşte

Kasım 2006

GİRİŞ


CERRAHİ

KT, RT, KT+RT

<20

PERFORMANS DURUMU İYİ İSE

Günümüzde kanser tedavisi

EN İYİ SEÇENEK

DİĞER OLGULARDA


CERRAHİ

KT, RT, KT+RT

<20

+

+

ADJUVAN

NEOADJUVAN

PERFORMANS DURUMU İYİ İSE

Günümüzde kanser tedavisi

EN İYİ SEÇENEK

DİĞER OLGULARDA


Nötropeni sıklığı

Crawford J, 16. MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu2004.


Nötropeni

  • SİTOTOKSİK TEDAVİ

  • KEMİK İLİĞİ METASTAZI


Nötropeni-yaş ilişkisi

Garcia-Suarez J, et al. Brit J Haematol 2003; 120: 209-216.


Nötropeni-siklus ilişkisi

  • Nötropeni

  • Ağır nötropeni

  • İLK SİKLUSTA SIK

Hasta sayısı

Siklus

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.


Nötropeni oluşma zamanı

  • Kemik iliği kinetikleri;

    • Nötrofil  6 saat

    • Trombosit  10 gün

    • Eritrosit  120 gün

  • En erken nötropeni oluşur

  • 10-14 gün


Nötropeni -etkileyen faktörler

  • Siklus spesifik -antimetabolitler

    • Daha erken oluşur

    • Daha hafiftir

  • Siklus spesifik olmayan –akilleyici

    • Geç oluşur

    • Daha ağır seyreder


Nötropeni -etkileyen faktörler

  • Paklitaksel

    • 3 saatlik infüzyon, 24 saatlik infüzyondan daha az toksik


Nötropeni-sağkalım ilişkisi

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.


Kemoterapi-enfeksiyon ilişkisi

X

Nötropeni

Epitelyal bariyerlerde bozulma


Nötrofil süresi-enfeksiyon

100

<100/mm3

80

<1000/mm3

60

Enfeksiyon sıklığı (%)

40

20

Nötropeni süresi (hafta)

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


Nötrofil sayısı-enfeksiyonlu gün


Manavgat

Eylül 2006

NÖTROPENİK HASTAYA YAKLAŞIM


Enfeksiyon bölgeleri

Yüzde

Bakteriyemi

Ağız ve farinks

Cilt ve yum. doku

Solunum sistemi

GIS

Üriner trakt

Diğer


Kan kültürü

  • Eş zamanlı, iki farklı venden alınmalıdır

  • Birinin kateterden alınması tartışmalı

    • Kateter ilişkili enfeksiyon tanısında yararlı

    • Klinik değeri az


Ateş

  • Üçte ikisinden fazlasında neden enfeksiyon

  • Aksi ispat edilmedikçe ateş enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır

    • Ateş enfeksiyonun ilk, sıklıkla da tek bulgusudur


Ateş

  • İnflamasyon yanıtı azaldığı için klasik enfeksiyon bulguları görülmeyebilir

  • Tipik enfeksiyon bulguları varsa, ateş olmaksızın enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır


Alerjik reaks.

Kemoterapi

Transfüzyon

Ateşin enfeksiyon dışı nedenleri

Malignite

Antibiyotik

ATEŞ

Antifungal

KSF kullanımı


Enfeksiyon etkenleri


Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Risk değerlendirmesinin yararı

  • Düşük riskli hastaların belirlenmesi

    • Hastane dışında oral tedavi olanağı

  • Ciddi komplikasyon gelişme olasılığını öngörme


Risk değerlendirmesi

  • En sık kullanılanlar;

    • MASCC***

    • TALCOTT

  • Nötropeni süresi ve derinliği de önemli


21

MASCC skorlaması

SKOR

SEMPTOM

Yok veya hafif

5

Orta

3

Hipotansiyonu yok

5

DÜŞÜK RİSK

KOAH yok

4

Solid organ tümörü var veya fungal enfeksiyon öyküsü yok

4

Dehidratasyonun olmaması

3

Ateş başladığında hastane dışında olması

3

60 yaş altı

2

Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038-51.


Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Oral tedavi endikasyonları

  • Düşük risk grubu

  • Oral alım

  • Tedaviye uyum

  • Gerektiğinde hastaneye ulaşım

    • (1 saatten kısa mesafe)


+

Oral tedavi

  • Siprofloksasin

  • Amoksisilin/klavulonik asit

  • Siprofloksasin

  • Levofloksasin

- MONOTERAPİ ÖNERİLMEZ !!!


Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Monoterapi

  • Karbapenem

  • İmipenem-silastatin

  • Meropenem

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • -laktam+-laktamaz inhibitörü

  • Sefaperazon-sulbaktam

  • Piperasilin-tazobaktam


Yüksek ESBL pozitifliği

!

!

G. negatif direnci

(P. aeroginosa)

Lokal veriler

Monoterapi

  • Karbapenem

  • İmipenem-silastatin

  • Meropenem

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • -laktam+-laktamaz inhibitörü

  • Sefaperazon-sulbaktam

  • Piperasilin-tazobaktam


Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Monoterapi endikasyonları

  • Yüksek riskli hastalarda da kombinasyon tedavisi kadar etkili

  • Nötropeni süresi < 10 gün

  • Nötrofil sayısı > 100/mm3


Kombine tedavi endikasyonları

  • Nötropeni süresi > 10 gün

  • Nötrofil sayısı < 100/mm3

  • Psödomonas enfeksiyonu olasılığı yüksek ise


+

İkili kombinasyon tedavisi

AMİNOGLİKOZİD

  • Antipsödomonal penisilin

  • Tikarsilin/klavulonik asit

  • Piperasilin/tazobaktam

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • Karbapenem


Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi


Vankomisin’in ampirik kullanımı

  • Ampirik olarak;

    • Endikasyon yoksa kullanılmamalı

  • Ampirik başlanmışsa;

    • Kanıt yoksa ve klinik olarak uygunsa kesilmeli


Neden kullanılmamalı?

  • Ateşli gün sayısını azaltır

  • Sağ kalım açısından fark yok

  • Uygunsuz kullanım  direnç artışı


Ne zaman kullanılmalı?

  • Hipotansiyon, şok tablosu var; etken belirlenememişse

  • Ağır, klinik olarak belirgin, kateter ilişkili enfeksiyon varsa

  • -laktam dirençli pnömokok veya metisilin dirençli S. aureus belirlenmişse

  • Trimetoprim/sulfametoksazol veya siprofloksasin ile proflaksisi yapılmışsa


Stabil olmayan olgularda tedavi


+

Stabil olmayan olgularda tedavi

AMİNOGLİKOZİD

  • Antipsödomonal penisilin

  • Tikarsilin/klavulonik asit

  • Piperasilin/tazobaktam

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • Karbapenem


+

VANKOMİSİN

Stabil olmayan olgularda tedavi

AMİNOGLİKOZİD

  • Antipsödomonal penisilin

  • Tikarsilin/klavulonik asit

  • Piperasilin/tazobaktam

  • Geniş spektrumlu sefalosporin

  • Seftazidim

  • Sefepim

  • Karbapenem


İzmir

Aralık 2006

İZLEM


İzlem

  • Günlük değerlendirme

  • Etken belirlenememişse olası enfeksiyon bölgeleri yeniden gözden geçirilmeli

  • Seri kültür önerilmez

    • Yeni kültüre, alınan kültür sonucuna göre karar verilir

    • Kültür pozitif olgularda, kültür negatifliği gösterilmelidir

    • Önceki kültür sonuçları dikkate alınmalı


İzmir

Aralık 2006

ANTİBİYOTİK DEĞİŞİKLİĞİ


Antibiyotik değişikliği

DİKKATE ALINMASI GEREKEN PARAMETRELER

  • Ateş yanıtı

  • Enfeksiyon nedeni

  • Klinik durum


3-5 gün

!

Ateş yanıtı

DEĞERLENDİRME ZAMANI

  • Ateş yanıtı gecikebilir

  • Enfeksiyon dışı nedenler !


3-5 gün

+

Ateş düşerse

ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

  • Uygun modifikasyon


3-5 gün

-

Ateş düşerse

ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

Yüksek risk

  • Aynı tedavi


3-5 gün

-

Düşük risk

  • Oral tedavi

  • Taburcu

Ateş düşerse

ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

Yüksek risk

  • Aynı tedavi


3-5 gün

+

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

  • Uygun modifikasyon


3-5 gün

+

-

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

Klinik aynı

  • Aynı tedavi

  • VANK  (-)

  • Uygun modifikasyon


3-5 gün

+

-

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

Progresif, VANK end (+)

Klinik aynı

  • Aynı tedavi

  • VANK  (-)

  • Uygun modifikasyon

  • Antibiyotik değişikliği


3-5 gün

+

-

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

ateş 5-7 gün, nötr. sür. uz.

Progresif, VANK end (+)

Klinik aynı

  • Aynı tedavi

  • VANK  (-)

  • Uygun modifikasyon

  • Antibiyotik değişikliği

  • Antifungal


Fungal enfeksiyon riski

Mahfouz T, Anaissie E. Curr Opinion Invest Drugs 2003; 4: 974.


Antifungal tedavi

Kandida, aspergillus

  • ETKENLER

Nötropeni süresi, erken tedavi

  • TEDAVİ BAŞARISI


5-7 gün

Antifungal tedavi

Kandida, aspergillus

  • ETKENLER

Nötropeni süresi, erken tedavi

  • TEDAVİ BAŞARISI

YÜKSEK RİSK VARSA

Nötropeniden kısa sürede çıkması bekleniyorsa


Başarı-başarısızlık belirleyicisi

Antifungal

Genel durum

Konak savunması

Zaman


Antifungal tedavi-ilk seçenek

Nefrotoksisite

  • AMFOTERİSİN-B

Proflaktik kullanıma bağlı direnç olasılığı

  • FLUKONAZOL

Bazı kandida türlerine etkisi az


Antifungal tedavi-yeni ilaçlar

  • LİPİD FORMLAR

  • VORİKONAZOL

  • ITRAKONAZOL

  • KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK


FDA Ø, invazif küf mantarları

Negatif inotrop

Lipid formlardan daha iyi

Antifungal tedavi-yeni ilaçlar

  • LİPİD FORMLAR

  • VORİKONAZOL

  • ITRAKONAZOL

  • KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK


Kullanım endikasyonları

  • Kreatin yüksekliği (2.0)

    • Başlangıçta veya tedavi sırasında

  • Birlikte başka nefrotoksik ajan kullanımı

  • Amfoterisin B’ye yanıt alınamaması

    • Kümülatif 500 mg doz’a rağmen

  • İnfüzyonla ilişkili reaksiyonlar

  • Elektrolit bozukluğu

    • Hipokalemi, hipomagnazemi


Erken tanı

  • Bilgisayarlı Tomografi

  • Galaktomannan

  • (1-3) -D-glukan


Bilgisayarlı tomografi-aspergillus

Hava-hilal belirtisi

Halo belirtisi

Konsolidasyon

1.gün

4.gün

20.gün


Başka bir yaklaşım

  • BT+ seri galaktomannan ölçümü


Erzurum

Ocak 2007

TEDAVİ SÜRESİ


500 mg/m3

+

Tedavi süresi

ETKEN BİLİNMİYORSA

ETKEN BİLİNİYORSA

NÖTROFİL SAYISI

  • Etkene göre düzenleme


Tedavi süresi-örnekler

  • Komplike olmayan cilt enfeksiyonu

    • 7-14 gün

  • Gram negatif bakteriyemi

    • En az 10 gün (10-14 gün)

  • Komplike bakteriyemi, pnömoni

    • 14-21 günlük tedavi

  • S. aureus bakteriyemisi

    • Kültür negatifliğinden sonra 2 hafta daha


Antifungal tedavi süresi

  • Nötropeniden çıkıncaya kadar

  • 2 hafta sonra değerlendirme

    • Klinik

    • Radyolojik


Proflaksi

  • Solid organ tümörlerinde önerilmez.


Erzurum

Şubat 2007

EORTC, ASCO 2006

KOLONİ STİMÜLAN FAKTÖR KULLANIMI


Koloni stimülan faktörler

  • G-CSF

    • Filgrastim

    • Lenograstim

    • Pegfilgrastim  uzun etkili

  • GM-CSF

    • Sargramostim

    • Molgramostim


Afebril hastada

  • ÖNERİLMEZ


Proflaktik kullanım

  • Primer  Febril nötropeni riski > % 20

  • Sekonder  Önerilmez

    • Doz azaltma, tedavi geciktirme


% 20’den fazla riske örnek

  • ACE (24-57)

    • Doksorubisin, siklofosfamid, etoposit

  • Topotecan/paklitaksel (>20)

  • VICE (70)

    • Vinkristin, ifosfamid, karboplatin, etoposid

  • Etoposit/sisplatin (54)

Aapro MS, et al. Eur J Cancer2006;42: 2433-53.


Terapötik kullanım

  • Rutin kullanım önerilmez

  • Uygun endikasyonda


Terapötik kullanım

  • Uzun süreli nötropeni

  • Derin nötropeni

  • 65 yaş üstü

  • Pnömoni

  • Hipotansiyon

  • Multiorgan disfonksiyonu

  • Primer hastalığın kontrol altında olmaması

  • İnvaziv fungal enfeksiyon

  • Ateş geliştiğinde hastanede olmak


Genel korunma önlemleri


TEŞEKKÜRLER…

www.metinakgun.com


  • Login