Validez de diferentes escalas pronósticas en la neumonía neumocócica bacteriémica

1. Clemente M, Álvarez F, Allende J, Martínez M, Antuña S, Sierra G, García JM Sección de Neumología Servicio de Microbiología Hospital San Agustín. Avilés Validez de diferentes escalas pronósticas en la neumonía neumocócica bacteriémica

2. Evaluar la utilidad de diferentes escalas pronósticas en la predicción de mortalidad de pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica (NNB) Objetivo

3. Material y Métodos • Pacientes diagnosticados de NNB en nuestro hospital entre 1997-2007. • Análisis de escalas pronósticas • PSI • mATS • CURB • BTSm • Escala de sepsis • Puntuación APACHE II

4. Edad Sexo Residencia geriátrica Insuficiencia renal Enfermedad hepática Insuficiencia cardíaca Enf. Cerebrovascular Neoplasia Alt. Estado mental TAS < 90 FR >= 30 Tº < 35ºC ó > 40ºC Frec. Cardíaca >= 125 pH < 7.35 PO2 < 60 ó Sat < 90% Na < 130 Hcto < 30 Glucosa> 250 BUN> 30 Derrame pleural PSI (Fine) I – II – III – IV – V

5. ATS modificada • Se cumplen al menos dos de los criterios menores en el momento del ingreso: • TAS < 90 mm Hg • Multilobar (> 2 lóbulos) • PaO2/FiO2 < 250 • Se cumple uno de los criterios mayores en el momento del ingreso o durante el mismo • Necesidad de ventilación mecánica • Shock séptico

6. CURB • Confusión de nueva aparición (o empeoramiento de confusión previa en paciente con deterioro cognitivo) • Urea sérica > 7 mmol/l • Frecuencia respiratoria >= 30 por minuto • TAS < 90 mm Hg o TAD <=60 mm Hg • La presencia de dos o mas criterios conduce a la clasificación de severa. • CURB 65: Añade la variable >= 65 años y se deben cumplir tres o mas para ser considerada neumonía severa

7. BTS modificada • Variables CURB. Si dos o mas de estos criterios es considerada severa. • Si solo se cumple un criterio, o edad >50 años o mas de una enfermedad asociada se valoran dos variables adicionales: • Saturación de O2 < 92% • Infiltrados bilaterales o multilobares • Si se cumplen uno de estos dos criterios se considera severa

8. Escala de sepsis • Sepsis: Dos o mas de los siguientes • Temperatura > 38º o < 36º • Frecuencia cardiaca > 90 por minuto • Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o PaCO2 < 32 mm Hg • Leucocitos > 12.000 , < 4000 o > 10% cayados • Sepsis severa: al menos 1 de los siguientes • pH < 7.3 • Confusión • Fallo renal agudo • TAS < 90 • PaO2/FiO2 < 200 • Shock séptico • Sepsis severa pese a reposición de líquidos. Se requieren vasopresores con frecuencia superior a cada 4 horas.

9. Análisis estadístico • Programas estadísticos: SPSS11.5 y Epidat • Análisis descriptivo • Estudio de: • Sensibilidad (IC95%) • Especificidad (IC95%) • Valor predictivo positivo (VPP)(IC95%) • Valor predictivo negativo (VPN)(IC95%) • Cociente de probabilidad positiva (CPP) • Curvas ROC y comparación de las mismas • Significación estadística: p<0.05

10. Análisis descriptivo • 124 PACIENTES • 92 VARONES (74%) • EDAD MEDIA: 63,8 (21-94) • Enfermedades asociadas: • Tabaquismo activo: 50 (40%) • EPOC: 37 (30%) • Enfermedad cardíaca: 41 (33%) • Diabetes : 20 (16%) • Hepatopatía: 28 (22%) • Enf neurológica: 16 (13%) • Neoplasia: 11 (9%) • FA: 18 (14%) • HIV: 10 (8%) • 111 (90%) AL MENOS UNA ENFERMEDAD ASOCIADA

11. 29 (23%) SHOCK SÉPTICO • 42 (34%) MULTILOBARES • 26 (21%) BILATERALES • 32 INGRESO UVI (26%) (FALLECEN 14) • 24 VENTILACIÓN MECÁNICA • EXITUS 24 (19%), 18 (15%) EN LA PRIMERA SEMANA • APACHE II: 17.4 (8-31) • NINGÚN PACIENTE CON APACHE II < 14 FALLECIÓ

12. Sensibilidad

13. Especificidad

14. SCORE ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD PSI V 73 (72.4-73.5) 70.8 (68.6-73) PSI IV-V 91.7 (89.5-93.8) 29 (28.5-29.5) CURB >=2 49 (48.4-49.6) 79.2 (76.9-81.4) BTS m 95.8 (93.7-97.9) 34 (33.4-34.6) mATS 79.2 (76.9-81.3) 66 (65.4-66.6) SEPSIS 69 (68.4-69.6) 95.8 (93.7-97.9)

15. Cociente de probabilidad positiva

16. CURVAS ROC PSI IV-V BTSm CURB >=2 0.6** (0.53-0.68) 0.65* (0.59-0.71) 0.64 (0.54-0.74) mATS SEPSIS PSI V 0.73* (0.63-0.82) 0.72* (0.62-0.82) 0.82 ** (0.76-0.89)

17. Conclusiones • Las escalas pronósticas utilizadas en la neumonía adquirida en la comunidad en conjunto también son útiles en pacientes con neumonías graves bacteriémicas. • La puntuación APACHE II tiene una alta correlación con la evolución en la NNB • Las reglas de mejor predicción de mortalidad en nuestra serie fueron la escala de sepsis, la regla de la ATS modificada y el PSI>4, si bien esta última incorpora numerosas variables que disminuyen su utilidad práctica. • La Neumonía neumocócica bacteriémica en nuestro medio es una enfermedad grave con una alta mortalidad (19%).

18. MUCHAS GRACIAS

19. PSI Nº Total Exitus I 3 0 II 7 0 III 20 1 IV 50 6 V 44 17

20. RAZÓN DE VEROSIMILITUD: SENSIBILIDAD/1-ESPECIFICIDAD Relación entre verdaderos positivos y falsos positivos Probabilidad de un resultado positivo en enfermos/ Probabilidad de un resultado positivo en sanos Sensibilidad: Posibilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo (capacidad del test para detectar la enfermedad) VP/VP+FN Especificidad: Posibilidad de clasificar correctamente a un individuo sano (capacidad del test para detectar a los sanos) VN/VN+FP Valor predictivo positivo: Si la escala te clasifica como grave que posibilidad tienes de estar grave VPP: VP/VP+FP Valor predictivo negativo: Si la escala te clasifica como no grave que posibilidad tienes de no estar grave VN/VN+FN

21. PSI V: 17 /44 fallecen. No fallecen 73/80 • PSI IV-V: Fallecen 23/71 No fallecen 29/30 • CURB>=2: Fallecen 19/70. No fallecen 49/54 • ATS m: Fallecen 19/53 severa; No fallecen 66/71 no severa • BTSm: Fallecen 23/89 severa; No fallecen 34/35 • Escala de sepsis: 23/54 severa; No fallecen 69/70

22. CURB: Urea>7 mmol/L = Nitrógeno ureico > 20= Urea > 42 • FINE: BUN > 30 = Urea> 62