Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualización

1. Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualización Urgencias de Pediatría

2. Riesgo elevado de infección bacteriana grave • Inmadurez del sistema inmune: Menor capacidad de opsonización, función de macrófagos y neutrófilos disminuida • Riesgos en relación con el parto • Más frecuentemente infecciones por gérmenes más virulentos • Manejo más agresivo Lactante < 3 meses con fiebre

3. Tanto los síntomas como los signos más sutiles  anamnesis y la exploración física no suficientes para diagnóstico de IBG Dificultad en la diferenciación entre infecciones virales y bacterianas Incluso mayor dificultad en el manejo de infecciones virales Lactante < 3 meses con fiebre

4. Lactante < 3 meses con fiebreInfecciones bacterianas graves Tasas de IBG 6-10%, hasta 12% en primer mes Harper MB. Update on the management of the febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:5-12

5. Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre Número de leucocitos Proteína C reactiva Procalcitonina

6. Número de leucocitos Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre • Uno de los primeros indicadores de IBG • Actualmente estudios que indican que no es un indicador fiable de IBG

7. Número de leucocitos Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre

8. Proteína C reactiva Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre Although the range of proposed cutoff values por CPR is rather large, it appears to have potential as a reliable indicator of bacterial infection

9. Procalcitonina Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre

10. Número de leucocitos menos sensible y especifico que PCR y PCT Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre

11. Lactante < 3 meses con fiebre Otras pruebas complementarias Hemocultivo • ORINA • La infección urinaria es una causa importante de fiebre • Estudio mediante análisis rápido de orina, tinción Gram y urocultivo • Mejor método de recogida de orina: sondaje uretral o aspiración suprapúbica

12. Lactante < 3 meses con fiebre Lactante < 3 meses con fiebre Otras pruebas complementarias Punción lumbar ? • Pruebas diagnósticas según sospecha: • Radiografía tórax si clínica respiratoria • Coprocultivo si diarrea

13. Lactante < 3 meses con fiebre ¿Cómo se ha actuado a lo largo de los último años?

14. Lactante < 3 meses con fiebre • Varón de 43 días • AP sin interés • Fiebre sin foco de hasta 39ºC de una hora • de evolución. No otra clínica • Exploración física sin hallazgos con buen • estado general

15. Lactante < 3 meses con fiebre En los 80 y principios de los 90... • HRF, hemocultivo • Orina y urocultivo • Punción lumbar y cultivo LCR •  Ingreso y antibioterapia Long SS, Pediatr Rev 1984

16. Lactante < 3 meses con fiebre 2003 Posibilidad de manejo ambulatorio si cumple criterios clínicos y analíticos de bajo riesgo • HRF y hemocultivo • Orina y urocultivo • Controversia acerca... • PL ? • Manejo ambulatorio o intrahospitalario ?

17. Lactante < 3 meses con fiebre “Pediatric Fever” ACEP 2003

18. Lactante < 3 meses con fiebre “Pediatric Fever” ACEP 2003

19. Lactante < 3 meses con fiebre 2003

20. Lactante < 3 meses con fiebre 2003

21. Lactante < 3 meses con fiebre 2004 Posibilidad de manejo ambulatorio si sangre, orina y LCR negativos < 15 días: ingreso y antibioterapia 2-4 semanas: observación intrahospitalaria 24 horas y manejo ambulatorio si: afebril, orina negativa y no pleocitosis en LCR >4 semanas: manejo ambulatorio tras orina, sangre y LCR negativos

22. Lactante < 3 meses con fiebre 2004

23. Lactante < 3 meses con fiebre Ultimas recomendaciones.... • Neonatos (0-28 días): RIESGO ELEVADO DE IBG • HRF y hemocultivo • Orina y urocultivo • Punción lumbar y cultivo de LCR • Rx tórax y coprocultivo según clínica • Ingreso y antibioterapia

24. Lactante < 3 meses con fiebre Ultimas recomendaciones.... • 1-3 meses: • HRF y hemocultivo • Orina y urocultivo • Considerar punción lumbar, no de forma rutinaria • Considerar antibioterapia • Posibilidad de manejo ambulatorio

25. ¿Ha cambiado algo en los últimos años? • Profilaxis intraparto • Ecografías prenatales

26. Fiebre en el lactante pequeño con buen estado general ¿Cómo actuamos?

27. Registro • Estudio prospectivo • lactantes < 90 días atendidos entre 1-09-2003 y 31-08-2006 • fiebre como motivo de consulta • Tª mayor de 38ºC en domicilio o en SUP • no evidencia de foco tras una primera exploración • Recogida de datos demográficos, exploraciones practicadas, destino y evolución de los pacientes. • Seguimiento telefónico con aquellos que no ingresaron.

28. Número de episodios • 676 episodios en 3 años • Se excluyeron • 10 por presentar antecedentes personales que suponían riesgo infeccioso • 1 episodio por presentar mal estado general a su llegada. • Incluimos 665 episodios.

29. ¿Cuánto tardan en consultar? Se desconoce el dato en el 7,7% 614 episodios

30. Subgrupos de riesgo P<0,05 7,4% 4,2% 3,6%

31. ¿Qué les hacemos?

32. Pruebas complementarias 31,7%

33. Diagnósticos y destino

34. Destino según diagnóstico

35. Hemocultivo E.Coli 6 (5 ITU) Klebsiella 1 (1 ITU) Streptococo B1 (1 celulitis) S. Pyogenes1 (OMA) S. Penumoniae 1 E. Faecalis 1 S. Aureus 1 Hemocultivo + 12 (1,8% del total) 4 bacteriemias ocultas (0.6%)

36. Rendimiento del LCR P.L. En 211 (31,7%) 665 lactantes • 32 meningitis inespecíficas • 15 meningitis víricas, 7 sin pleocitosis • 0 meningitis bacterianas

37. Diagnósticos finales Ningún niño diagnosticado de meningitis bacteriana

38. Seguimiento • 665 episodios. Conocemos la evolución de: • los que ingresaron. • con los que se logra contactar telefónicamente • revisando episodios posteriores. 87% 96% • Todos ellos evolucionaron bien.

39. PRIMERAS CONCLUSIÓNES • Incidencia de IBPS: 16%. • Más del 90% de ellas, ITUs. Siempre debe practicarse análisis de orina • Ninguna meningitis bacteriana. Consideramos que la decisión de realizar punción lumbar debe ser individualizada y no una práctica sistemática

40. PRIMERAS CONCLUSIONES • Hemocultivos + 1,8% • Aislamiento único en sangre: 0.6% • ¿debe practicarse hemocultivo a todos estos niños? • ¿y analítica sanguínea?

42. ¿Se pueden manejar ambulatoriamente sin antibiótico?

43. 386 383, alta sin antibiótico

44. ¿Qué sucede después? • El 91,5% va a control a su pediatra. Éste pauta antibiótico al 3,6%. • El 9,9% reconsulta en el SUP. • De los 383: • 2 bacteriemias tras llegada de hemocultivo. Asintomáticos y afebriles. • 3 ITUs diagnosticadas en reconsulta.

45. SEGUNDA CONCLUSIÓN • Tasa de ingreso en FSF: 19,6%. • El manejo ambulatorio es posible, pero sólo si se garantiza un seguimiento por parte del pediatra • El manejo ambulatorio sin antibiótico no supone riesgo de infradiagnóstico de IBPS.

46. La mitad viene de manera inmediata ¿son más graves?¿Qué hacemos si consultan rápido?

47. Tiempo de evolución 614 episodios 34,7% en las primeras 3 horas

48. ¿Son diferentes a su llegada? • Consulta precoz (menos de 6 horas) • No fiebre más elevada. • Mayor porcentaje de “regular estado general” a su llegada a Urgencias (5.2% vs 2,3%). • Si punto de corte en <3 horas, (6,1% vs 2,5%) N.S. P<0,05

49. ¿Es distinta nuestra actitud? P<0,05 P<0,001 P<0,001

50. ¿Tienen diferente patología? Tasa de IBPS: 13,9% vs 18,2% O.R. 1.44 (0.91-2.30) N.S.