EVALUACIÓN DE FIEBRE EN EL ADULTO EN SALA DE EMERGENCIA

1. EVALUACIÓN DE FIEBRE EN EL ADULTO EN SALA DE EMERGENCIA Dra. Alix Soublette Medicina de Emergencia Venezuela www.reeme.arizona.edu PERÚ 2008

2. OBJETIVO El enfoque diagnóstico, etiológico y terapéutico del paciente adulto febril que acude al servicio de urgencias, habitualmente sano, proveniente de la comunidad. www.reeme.arizona.edu

3. www.reeme.arizona.edu

4. INTRODUCCION La fiebre representa uno de los principales motivos de consulta en la emergencia. Representa para el que la tiene un signo inespecífico de alarma. Para el profesional un reto. www.reeme.arizona.edu

5. DEFINICION FIEBRE Es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal. Se reserva para la temperatura mayor de 38º C FEBRICULA Temperatura entre 37-38º C. La temperatura corporal, medida en boca o recto, oscila escasamente en torno a un valor basal (37º ± 0,5º C), a pesar de las condiciones ambientales www.reeme.arizona.edu

6. www.reeme.arizona.edu

7. PATOGENESIS LA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS SIGNO INESPECIFICO www.reeme.arizona.edu

8. PATOGENESIS • Expresión de la ruptura del equilibrio entre los sistemas termogenético y termolítico • Puede ser producida por enfermedades infecciosas y no infecciosas • La fiebre es causada por patologías banales y suele ser de corta duración, resolviéndose con o sin tratamiento www.reeme.arizona.edu

9. FIEBRE Punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado. Conservándose los mecanismos del control de la temperatura. Se conserva el ciclo circadiano de la misma. HIPERTERMIA Fallan los mecanismos de control de la temperatura. La producción de calor excede a la pérdida de éste. Punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos. FIEBRE VS HIPERTERMIA www.reeme.arizona.edu

10. Quien produce la fiebre? www.reeme.arizona.edu

11. Quien produce la fiebre? www.reeme.arizona.edu

12. Evidencias en FIEBREDiagnostico, Etiología y Tratamiento • Realizar una pregunta clara: Formular el problema • Buscar las evidencias disponibles • Evaluación critica de las pruebas • Aplicación en la Población o individuos www.reeme.arizona.edu

13. Revisión de la Evidencia www.reeme.arizona.edu

14. ENFOQUE DIAGNOSTICO Y ETIOLOGICO • Presencia de signos o síntomas de alarma. • Duración de la fiebre e intensidad. • Presencia de focalización en algún órgano o sistema. • Un buen interrogatorio y examen físico. • Precisión de los parámetros señalados. www.reeme.arizona.edu

15. SIGNOS DE ALARMA • Inestabilidad hemodinámica. • Signos de hipoperfusión periférica . • Petequias u otras evidencias de sangrado • Insuficiencia respiratoria. • Signos meníngeos • Signos de abdomen agudo. www.reeme.arizona.edu

16.  DURACION DE LA FIEBRE Factores epidemiológicos. Patologías infecciosas prevalentes en la zona con endemicidad o no.  Contactos con personas enfermas.  Ingestión de alimentos contaminados.  Tratamientos u hospitalizaciones previas.  SIGNOS DE FOCALIZACION AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA www.reeme.arizona.edu

17. AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA  EXAMEN FISICO Ictericia  Rash  Examen de cavidad bucal, faringe, oído y nariz en búsqueda de congestión o exudados.  Lesiones en piel, como celulitis etc  Presencia de soplos, (endocarditis)  Adventicios en los pulmones (neumonías)  Adenomegalias o hepatoesplenomegalia,  Signos meníngeos (rigidez de nuca) Portador de alguna prótesis o sondas www.reeme.arizona.edu

18. CONDUCTA No existe signo de alarma, ni focalización. • Manejo ambulatorio • Tratamiento sintomático RECORDAR RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA www.reeme.arizona.edu

19. CONDUCTA DURACION > 1 SEMANA PACIENTES ANCIANOS O CRONICOS • Exámenes complementarios • Referir a su medico tratante www.reeme.arizona.edu

20. INGRESO A HOSPITALIZACION-(UNIDAD DE CRITICOS O INTENSIVOS) SIGNOS DE ALARMA Inestabilidad hemodinámica, insuf. Respiratoria, petequias generales SI NO DURACION < 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE 3 SEMANA FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico, vías digestivas, sistema linfatico etc REFERIR A MEDICO DE CABECERA Y/0 HOSPITALIZACION NO NO SI OBSERVACION Y TRATAMIENTO SINTOMATICO Lab: HEMOGRAMA, EX DE ORINA, GLICEMIA, SGOT/SGPT, TELE TORAX TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE A CONSULTA SOUBLETTE-CALLEJA 2007 ALGORITMO DE PACIENTE ADULTO FEBRIL NO INMUNOCOMPROMETIDO www.reeme.arizona.edu

21. Niveles de evidencia • Las temperaturas en el adulto entre los límites de 39-40 º C no parecen causar ningún daño cerebral . Recomendación C. Nivel de evidencia III • Siempre se debe evaluar que los efectos secundarios de tratamiento antipirético son menores que sus beneficios. Recomendación C. Nivel de evidencia III www.reeme.arizona.edu

22. Nivel de evidencia III. Grado de Recomendación C • Existe la creencia generalizada de que la fiebre es perjudicial siempre y se tiende a tratarla precoz y contundentemente y existe una tendencia general entre los médicos y el personal de enfermería a querer bajar la temperatura corporal en un paciente con fiebre. • No se ha demostrado que la fiebre en sí misma sea perjudicial para los seres humanos, salvo que alcance temperaturas cercanas a 42 ºC o coexistan determinadas circunstancias clínicas. www.reeme.arizona.edu

23. Consenso para bajar la temperatura Nivel de Evidencia II Recomendación B . • Pacientes con hipertermia. • Pacientes con enfermedad cardiopulmonar. • Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos. • Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado híper catabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la deshidratación. • Pacientes embarazadas por los riesgos de malformaciones congénitas y abortos. www.reeme.arizona.edu

24. APLICACION • Evidencia DISPONIBLE • Experiencia DEL PROFESIONAL • Preferencias del PACIENTE www.reeme.arizona.edu

25. Aplicación MEDIDAS GENERALES • Mantener el ambiente fresco. • Escasa cantidad de ropa. • Conseguir una hidratación y nutrición adecuadas. www.reeme.arizona.edu

26. MEDIDAS ESPECIFICAS  MEDIOS FISICOS • Fluctuaciones de temperatura amplias •  Episodios de hipotermia, escalofríos •  Consumo de oxígeno • Vaso espasmo en arterias coronarias patológicas USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE. www.reeme.arizona.edu

27. MEDIDAS ESPECIFICAS  ANTIPIRETICOS • Caídas bruscas de temperatura •  Sudoración •  Hipotensión severa • Administración a periodo regular y frecuente • Retirar al 3er día USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE. www.reeme.arizona.edu

28. FÁRMACOS MAS COMUNES • LA ASPIRINA: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día. • EL PARACETAMOL: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/, día. www.reeme.arizona.edu

29. FÁRMACOS MAS COMUNES • Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas) • Indometacina (50 mg cada 6-8 horas) • Naproxeno (250 mg cada 12 horas) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS HAN SIDO ÚTILES EN PACIENTES CON FIEBRE POR NEOPLASIAS www.reeme.arizona.edu

30. FÁRMACOS MAS COMUNES • EL METAMIZOL se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral. La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos. • El tratamiento con clorpromazina (10-25 mg por vía parenteral) rara vez está indicado. www.reeme.arizona.edu

31. FÁRMACOS MAS COMUNES • DANTROLENO SÓDICO que se considera el tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg), y se emplea también en el síndrome neuroléptico maligno asociado a bromocriptina (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en tres dosis). www.reeme.arizona.edu

32. www.reeme.arizona.edu

33. GRACIAS !!! Todo lo que le ocurra a la tierra le ocurrirá a los hijos de la tierra. El hombre no tejió la trama de la vida; él es sólo un hilo. Lo que hace con la trama se lo hace a sí mismo. Jefe indio Noah Sealth, 1855 www.reeme.arizona.edu