Behandel on mogelijkheden van neuropathische pijn
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 39

Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn PowerPoint PPT Presentation


  • 80 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn. Dik Snijdelaar, anesthesioloog. Indeling. Definitie Kenmerken Mechanismen Neuropathische pijn bij; Diabetische neuropathie Herpes zoster en postherpetische neuralgie Oncologie Behandeling. Neuropathische pijn. Definitie:

Download Presentation

Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Behandel on mogelijkheden van neuropathische pijn

Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn

Dik Snijdelaar, anesthesioloog


Indeling

Indeling

  • Definitie

  • Kenmerken

  • Mechanismen

  • Neuropathische pijn bij;

    • Diabetische neuropathie

    • Herpes zoster en postherpetische neuralgie

    • Oncologie

  • Behandeling


Neuropathische pijn

Neuropathische pijn

Definitie:

Pathologische vorm van pijn,

optredend ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel,

leidend tot een abberantesomatosensore prikkelverwerking.


Neuropathische pijn1

Neuropathische pijn

Kenmerken:

  • Stimulus-independent pain:

    • Constante, brandende, schrijnende, oppervlakkige pijn

    • Intermitterende, aanvalsgewijze stekende pijn

  • Stimulus-evoked pain:

    • Allodynie

    • Hyperpathie, hyperesthesie

  • Meestal optredend na een latente periode van dagen tot weken na de zenuwbeschadiging


Neuropathische pijn2

Neuropathische pijn

Mechanismen:

  • Rol van Na+-kanalen:

    • Sprouting --> neuroma vorming

    • Vrijkomen cytokinen, NGF

    • Veranderde membraaneigenschappen

    • Toename aantal Na+-kanalen

  • Rol van Ca2+-kanalen?

  • Sympathische ontregeling

    • Toegenomen expressie van α-receptoren

    • Sprouting van sympatische vezels in achterhoorn


Neuropathische pijn3

Neuropathische pijn

Mechanismen:

  • Centrale sensitisatie

    • Continue nociceptieve input --> verhoogde gevoeligheid

    • Klinisch: allodynie, hyperpathie

    • Rol van glutamaat en zijn receptor NMDA

  • Disinhibitie

    • Inhiberende baansystemen

    • GABA (inhiberend neurotransmitter)↓

    • GABA-receptoren ↓


Diabetische neuropathie

Diabetische neuropathie


Diabetische neuropathie1

Diabetische neuropathie


Diabetische neuropathie2

Diabetische neuropathie

  • Focale neuropathie:

    • mononeuropathie

    • beklemmingsneuropathie (carpaal tunnel syndroom)

  • Autonome neuropathie

  • Distale symmetrische neuropathie

    • Sensibiliteit ↓, dysesthesie, paresthesie

    • brandende en schietende pijn in sokvormig gebied

    • met name nachtelijke pijn


Herpes zoster

Herpes zoster


Herpes zoster1

Herpes zoster

  • Met name in thoracale en cervicale dermatomen en n.V1

  • Diepe, brandende pijn met aanvalsgewijze schietende pijn (“bliksemschichten”)

  • Allodynie, dysesthesie, hyperesthesie, jeuk en toename pijn bij herhaalde stimulatie


Herpes zoster2

Herpes zoster


Herpes zoster3

Herpes zoster


Postherpetische neuralgie

Postherpetische neuralgie

  • Zie herpes zoster

  • Vaker mechanische allodynie, warme en koude allodynie

  • Hogere incidentie van postherpetische neuralgie bij vrouwen en bij herpes zoster in n.V1


Postherpetische neuralgie1

Postherpetische neuralgie


Postherpetische neuralgie2

Postherpetische neuralgie

Preventie?


Oncologie

Oncologie


Oncologie1

Oncologie

T.g.v. de tumor zelf;

  • Direct;

    • Massawerking van de tumor met druk en verdringing van zenuwen

    • Ingroei van tumor in zenuwweefsel

  • Indirect;

    • Druk door epidurale metastase

    • Paraneoplastische polyneuropathie


Oncologie2

Oncologie

T.g.v. de behandeling;

  • Perifere polyneuropathie door cytostatica

  • Na oncologische chirurgie;

    • Fantoompijn

    • Post-mastectomie sydroom

    • Post-thoracotomie syndroom

  • Myelopathie, plexusbeschadiging door bestraling

  • Niet gerelateerd aan de kanker;

    • Hogere incidentie van postherpetische neuralgie


Behandeling

Behandeling

Tricyclische anti-depressiva

  • Remming re-uptake serotonine en noradrenaline

  • Amitriptyline, imipramine, nortriptyline

  • Middel van eerste keus

  • NNT 3.4 voor diabetische neuropathie

  • NNT 2.1 voor postherpetische neuralgie

  • Pijnstillend effect onafhankelijk van anti-depressief effect

  • Bijwerkingen; anti-cholinerge effecten, gewichtstoename, sufheid, orthostatische hypotensie

  • NNH 10


Behandeling1

Behandeling

Tricyclische anti-depressiva


Behandeling2

Behandeling

Tricyclische anti-depressiva

  • Contra-indicaties; (absoluut) myocardinfarct, (relatief) glaucoom, ritmestoornissen, prostatisme

  • Goede instructie aan patiënt:

    • Bijwerkingen

    • Effect op de pijn pas na enige tijd

    • Geen anti-depressivum

  • Beginnen met 10 mg an, elke 3 dagen verhogen met 10 mg tot 50 mg an, maximaal verder te verhogen tot 3 dd 50 mg of tot bijwerkingen


Behandeling3

Behandeling

SSNRI’s  met name bij diabetische neuropathie

  • Duloxetine

    • 1 (tot 2) dd 60 mg

    • Bijwerking; misselijkheid

  • Venlafaxine

    • Beginnen met 1 dd 375 mg en in 2 weken opbouwen naar 150 -225 mg/dag.

    • Cave patienten met cardiale problematiek


Behandeling4

Behandeling

Anti-epileptica

  • Onderdrukken paroxysmale ontladingen. Mechanisme??

  • Bij paroxysmale, schietende pijn (trigeminusneuralgie)

  • NNT 2.7 voor diabetische neuropathie

  • NNT 3.2 voor postherpetische neuralgie

  • Klassiek carbamazepine (Tegretol)

    • Bijwerkingen; duizeligheid, sufheid, moeheid, anorexie, droge mond, misselijkheid, diarree, obstipatie

    • Cave leverfunctiestoornissen, leuco- en trombopenie


Behandeling5

Behandeling

Anti-epileptica

  • Gabapentine:

    • Effectief en gunstiger bijwerkingsprofiel in vergelijk met carbamazepine.

    • Bijwerkingen; somnolentie, duizeligheid, ataxie, perifeer oedeem.

    • Beginnen met 1 dd 300 mg an, per 3 dagen ophogen met 300 mg per dag, 3 dd doseren.

    • Effectieve dosis; bij bejaarde patiënt 900 - 1800 mg per dag, bij jong volwassenen tot 3600 mg per dag.


Behandeling6

Behandeling

Anti-epileptica

  • Gabapentine:

    • Geneesmiddelenbulletin, juni 2010: Gabapentine bij pijn: nieuw bewijs uit achtergehouden onderzoek.

    • NNT voor een matige of sterke afname van de pijnklachten 6, NNT voor ten minste 50% pijnvermindering 8

    • NNH 8

    • Vergelijkende onderzoeken met tricyclische antidepressiva toonden geen verschil in werkzaamheid.


Behandeling7

Behandeling

Anti-epileptica

  • Pregabaline:

    • Bijwerkingen gelijk aan gabapentine

    • Sneller effect en sneller opbouw mogelijk in vergelijk met gabapentine;

      • Beginnen met 150 mg per dag (in 2-3 doses) en na 7 dagen verhogen tot 300 mg per dag, eventueel verder verhogen tot maximaal 600 mg.

    • NNT 4

    • NNH 10


Behandeling8

Behandeling

Lokaal werkende middelen

  • Behandeling van aanraakpijn (allodynie)

  • Lidocaïne crème 3 – 5%, lidocaine 5% pleisters

  • Geen systemische bijwerkingen


Behandeling9

Behandeling

Tramadol

  • Racemisch mengsel:

    • (+)-isomeer; agonistische werking op de mu-receptor

    • (-)-isomeer; remming heropname van noradrenaline en serotonine

  • NNT 4.3 voor polyneuropathie, NNH 7-8

  • Snelle resorptie na orale en rectale toediening

  • Bijwerkingen:

    • Geen of weinig effecten op ademhaling, hartfrequentie en bloeddruk

    • Duizeligheid, misselijkheid, sufheid


Behandeling10

Behandeling

Tramadol

  • Zeker bij oudere patiënten; voorzichtig insluipen m.b.v. tramadol in druppelvorm, te beginnen met 25 mg tot maximaal 300 - 400 mg/dag

  • Geen onthoudingsverschijnselen?

  • Geen tolerantie?


Behandeling11

Behandeling

Opioïden

  • Controversieel

  • Individuele dosistitratie nodig

  • Hoge dosissen nodig


Behandeling12

Behandeling

Methadon

  • Lange en onvoorspelbare halfwaardetijd

  • Beperkte kennis over de juiste doseringsintervallen en de equi-analgetische ratio met andere opioïden bij chronisch gebruik


Behandeling13

Behandeling

Oxycodon

  • Twee keer de potentie van orale morfine

  • Lagere incidentie van hallucinaties en jeuk, echter geen verschil in andere (meer belangrijke) opioïd gerelateerde bijwerkingen

  • Effect bij neuropathische pijn door activiteit van oxycodon op de kappa-opioid receptor?


Behandeling14

Behandeling

Ketamine

  • Oorlogs- en trauma-anesthesie, behandeling van pijn in de hypotensieve en zwaar gewonde patiënt

  • Ernstige psychomimetische bijwerkingen (2 tot 3 mg/kg)

  • In lage doseringen: effect op de NMDA-receptor;

    • remming van de ontwikkeling van tolerantie voor opioïden

    • remming van het proces van centrale sensitisatie


Behandeling15

Behandeling

Ketamine

  • Racemisch mengsel van s(+)-ketamine en r(-)-ketamine

  • S(+) enantiomeer;

    • een meer potent anestheticum

    • minder psychomimetische bijwerkingen

    • sterkere binding met de NMDA-receptor


Behandeling16

Behandeling

Ketamine

  • Bij patiënten, welke niet meer, of onvoldoende, reageren op hoge dosis opioïden;

    • overbruggen periode tot invasieve pijnbehandeling

    • als behandeling voor de pijn op zich (ook in de thuissituatie ?)

      Lee Kong PE, Snijdelaar DG, Crul BJP. Parenterale toediening van lage doseringen ketamine ter behandeling van neuropathische pijn bij patienten met kanker. NedTijdschrGeneesk 2002;146;2556-8


Behandeling17

Behandeling

Toekomst?

  • Botulinum toxine?

  • “High-dose” capsaicine?

  • Lacosamide?

  • NMDA-receptor-antagonisten?

  • Cannabinoiden?


Behandeling18

Behandeling

Overige behandelmogelijkheden

  • Medicatie op juiste manier, lang genoeg en in juiste dosering toegepast?

  • TENS

  • Epiduraal injecties

  • Sympathicusblokkades

  • ESES

  • Bij oncologische patiënten: intrathecale toediening van opioïden / lokaal anesthetica / clonidine


  • Login